黃蓉 張培彤 王菁 李鳳杰 何瀟 徐可

研究客觀指標與中醫(yī)證型的相關(guān)性可建立客觀指標與中醫(yī)證型之間的對應(yīng)關(guān)系、闡述中醫(yī)證型的內(nèi)在機理，提高中醫(yī)辨證的客觀性、可信度。目前臨床上基于病證結(jié)合的分析方法，對多種疾病的中醫(yī)證型與客觀指標的相關(guān)性開展研究，用于指導(dǎo)臨床辨證論治。胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，屬中醫(yī)“積聚”“伏梁”等范疇，因起病隱匿，缺乏特異性癥狀及體征，早期診斷非常困難。據(jù)統(tǒng)計，胰腺癌5年生存率僅有7.2%[1]。辨證論治為主的中醫(yī)治療胰腺癌療效確切，因而如何客觀準確的對胰腺癌患者進行辨證成為研究的中心環(huán)節(jié)。諸多學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)，探究客觀指標與胰腺癌中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性，為胰腺癌中醫(yī)辨證提供了新思路。本文就腫瘤標志物、腸道微生物、基因表達、腫瘤微環(huán)境與胰腺癌中醫(yī)證型相關(guān)性的研究成果做出綜述以供參考。

1 中醫(yī)證型和客觀指標相關(guān)性研究概況

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)在臨床上應(yīng)用愈加廣泛，器官、細胞、基因、分子、蛋白等層面的客觀檢測指標與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性研究受到廣泛關(guān)注，其主要內(nèi)容有：(1)建立客觀指標與中醫(yī)證型之間的對應(yīng)關(guān)系，為臨床辨證提供客觀、可量化的辨證要素，彌補了宏觀辨證僅憑傳統(tǒng)四診信息進行辨證分析的局限性。包括影像學(xué)檢查指標：如粉刺性乳癰的超聲表現(xiàn)與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性[2]；細胞、分子、蛋白等實驗室檢驗指標：如原發(fā)性肝癌患者的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平與不同中醫(yī)證型的關(guān)系[3]、類風濕關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)證型與血小板活化的相關(guān)性研究[4]；基因、蛋白等指標：如非小細胞肺癌患者的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1(thyroid transcription factor 1,TTF-1)、Napsin A、P63基因的表達水平與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性研究[5]等。(2)根據(jù)生理、病理、生化、免疫、微生物等方面客觀指標的變化闡述中醫(yī)證型的內(nèi)在機理，從而推進中醫(yī)辨證論治實現(xiàn)現(xiàn)代化進程。包括基于代謝組學(xué)的研究：如探索兒童哮喘不同中醫(yī)證型患者尿液中的小分子代謝物的差異性[6]；基于蛋白組學(xué)的研究：如急性腦出血瘀證、熱證的蛋白質(zhì)組學(xué)分析[7]等。

客觀指標與中醫(yī)證型相關(guān)性研究方法多基于病證結(jié)合模式進行分析，由于一個中醫(yī)證型可與多個客觀指標具有相關(guān)性，建立與中醫(yī)證型相關(guān)聯(lián)的一系列客觀指標組合有待繼續(xù)探究。

2 腫瘤標志物與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

徐婷[8]分析了64例胰腺癌患者腫瘤標志物糖類抗原19-9(carbohydrate antigen199,CA19-9)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)水平與不同中醫(yī)證型之間的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果示不同中醫(yī)證型胰腺癌患者的CA19-9、CEA水平不存在統(tǒng)計學(xué)差異性(P>0.05)。劉檳[9]將133例胰腺癌患者分為濕證組73例，非濕證組60例，并分析濕證組與非濕證組患者CA19-9水平的差異性，結(jié)果示濕證及非濕證胰腺癌患者間血清CA19-9水平不存在統(tǒng)計學(xué)意義上的差異(P>0.05)。王彤[10]利用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析了278例胰腺癌患者的CA19-9、糖類抗原CA125(carbohydrate antigen125, CA125)、CEA水平與病性證素之間的關(guān)聯(lián)性大小，結(jié)果示CA19-9升高與陰虛的關(guān)聯(lián)性最大，即存在陰虛的胰腺癌患者其CA19-9升高的可能性大，CA19-9升高的胰腺癌患者其存在陰虛的可能性大。

上述研究提示CA19-9升高與陰虛存在關(guān)聯(lián)性，而其他腫瘤標志物水平與胰腺癌不同中醫(yī)證型的關(guān)系尚不完全明確。諸多臨床研究證實腫瘤標志物與多種腫瘤性疾病的中醫(yī)證型存在相關(guān)性并指導(dǎo)臨床辨證，如非小細胞肺癌[11]、原發(fā)性肝癌[12]、胃癌[13]等。此類研究還應(yīng)分別從陽性率、升高梯度等角度進行分析。在初步得出腫瘤標志物與中醫(yī)證型的相關(guān)性后，可根據(jù)證型應(yīng)用藥物進行干預(yù)，以此佐證腫瘤標志物水平變化與中醫(yī)證型的關(guān)系。

3 腸道微生物與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

陳卓等[14]研究了28例胰腺癌患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)特征與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰腺癌不同中醫(yī)證型患者的腸道菌群部分菌屬的豐度存在顯著差異(P<0.05)。其中脾虛濕熱組患者的纖毛菌屬(Leptotrichia)、彎曲桿菌屬(Campylobacter)、奇異菌屬(Atopobium)、顆粒鏈菌屬(Granulicatella)以及鏈球菌屬(Streptococcus)相對豐度較高，而濕熱內(nèi)蘊組患者除彎曲桿菌外，上述菌群豐度則最低；進一步的生存分析數(shù)據(jù)顯示，濕熱內(nèi)蘊組中位生存期為18個月，氣血瘀滯組為12個月，脾虛濕熱組為8個月，三組間的總生存期對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他研究顯示[15-18]，纖毛菌屬、彎曲桿菌屬、奇異菌屬、顆粒鏈菌屬以及鏈球菌屬的豐度與胰腺癌的發(fā)展可能呈正相關(guān)。該研究提示不同中醫(yī)證型胰腺癌患者的預(yù)后與腸道菌群結(jié)構(gòu)的差異存在一定關(guān)聯(lián)性。

謝國群等[19]分析了31例胰腺癌濕熱證患者與8例正常人腸道菌群結(jié)構(gòu)與功能情況的差異性，結(jié)果示兩組患者的腸道菌群物種分布豐度在門水平、屬水平均存在顯著差異(P<0.05)。門水平：胰腺癌濕熱證患者變形菌門(Proteobacteria)、放線菌門(Actinobacteria)、疣微菌門(Verrucomicrobia)、互養(yǎng)菌門(Synergistetes)、纖維桿菌門(Fibrobacteres)的豐度高于正常人組；屬水平：胰腺癌濕熱證患者艾克曼菌(Akkermansia)、柯林斯氏菌(Collinsella)、鏈球菌(Streptococcus)、沃氏嗜膽菌(Bilophila)的豐度高于正常人組。

綜上述研究可發(fā)現(xiàn)胰腺癌不同中醫(yī)證型與腸道菌群分布豐富存在關(guān)聯(lián)性，且能影響患者的預(yù)后，故腸道菌群、糞便常規(guī)等客觀指標的檢測可認為是中醫(yī)大便辨證的補充。此類研究還可分析腸道菌群與大便性狀的關(guān)聯(lián)性，如李姝敏[20]研究發(fā)現(xiàn)老年人大便中的柯林斯菌屬、丁酸弧菌屬、嗜膽菌屬、厭氧棍狀菌屬的相對豐度與大便黏稠度呈正相關(guān)(P<0.05)。故腸道菌群特征+大便性狀或許可以成為胰腺癌患者進行辨證分型的要點之一。

4 基因表達與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

4.1 miR-21、miR-181a與中醫(yī)證型

研究發(fā)現(xiàn)基因表達量與胰腺癌患者各中醫(yī)證型存在一定關(guān)聯(lián)性。高嵩[21]回顧性研究了111例胰腺癌患者唾液中miRNA表達水平與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性。研究示，濕熱組患者基因miR-21和miR-181a的表達水平均低于脾虛組(P<0.05)及無證組患者(P<0.05)；分析不同中醫(yī)證型患者的總體生存期發(fā)現(xiàn)，濕熱組患者總生存期為201天(95%CI，171～231天)，明顯長于脾虛組、血瘀組、無證組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該研究推測胰腺癌不同證型患者間基因差異性表達可能會影響臨床療效及預(yù)后。其他研究顯示胰腺癌患者miRNA-21[22]表達水平越高，其總生存率越低，而miRNA-181b[23]可促進胰腺癌細胞的侵襲性。

4.2 miR-19b、miR-122與中醫(yī)證型

曲超[24]首先篩選出血漿中與胰腺癌患者預(yù)后相關(guān)的血漿基因miR-19b與miR-122，結(jié)果示miR-19b與miR-122表達水平高的患者其總生存期長于其表達水平低的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；50例胰腺癌患者不同中醫(yī)證型與血漿miR-19b及miR-122基因表達水平的關(guān)聯(lián)分析顯示：濕熱證患者miR-19b與miR-122表達量明顯高于脾虛證及血瘀證患者(P<0.05)；不同中醫(yī)證型患者總生存期分析顯示：濕熱證、脾虛證、血瘀證患者間的總生存期存在顯著性差異(P=0.001)，濕熱證患者生存時間最長，血瘀證患者最短。該研究提示，不同中醫(yī)證型胰腺癌患者的預(yù)后不同，可能與血漿預(yù)后相關(guān)基因差異性表達相關(guān)。

4.3 CXCR4/SDF-1、CCR5/CCL5/CCL3/CCL4生物學(xué)軸與中醫(yī)證型

戴海燕[25]建立了小鼠脾虛組、濕熱組、血瘀組、空白對照組模型，觀察胰腺癌在不同證型小鼠體內(nèi)皮下移植瘤的生長情況，并檢測CXCR4/SDF-1、CCR5/CCL5/CCL3/CCL4生物學(xué)軸的表達量以探索胰腺癌中醫(yī)證型本質(zhì)。結(jié)果顯示，不同證型組小鼠體內(nèi)成瘤率均為100%，但濕熱組生長速度低于空白對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，脾虛組、血瘀組的腫瘤生長速度有低于空白對照組的趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。檢測發(fā)現(xiàn)，CCR5mRNA、CCL5mRNA、CCL4 mRNA基因在濕熱組表達水平最低，脾虛組次之，空白對照組最高，濕熱組與空白對照組、脾虛組比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，故推測在胰腺癌發(fā)展過程中，不同中醫(yī)證型的發(fā)生可能是機體對腫瘤所作出的保護性反應(yīng)，其機制可能與CCR5、CCL5、CCL4基因差異性表達相關(guān)。

上述研究提示胰腺癌不同中醫(yī)證型生物學(xué)內(nèi)涵與部分基因差異性表達存在關(guān)聯(lián)性，但研究結(jié)果局限于少數(shù)幾個基因指標。中醫(yī)證型常反映機體的整體狀態(tài)，涉及多個系統(tǒng)、多個指標，基于代謝組學(xué)[26]、蛋白質(zhì)組學(xué)[27]、系統(tǒng)生物學(xué)[28]的中醫(yī)證型本質(zhì)研究也許更挈合中醫(yī)辨證整體觀。

5 腫瘤微環(huán)境與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

CHEN Z等[29]研究了胰腺癌不同中醫(yī)證型小鼠其腫瘤微環(huán)境中癌癥相關(guān)成纖維細胞(cancer associated fibroblast, CAF)增殖活性的變化和腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumour-associated macrophages, TAM)的浸潤情況，結(jié)果顯示濕熱組和脾虛組小鼠的CAF增殖活性均比空白對照組低，濕熱組的TAM浸潤較空白對照組顯著減少(P<0.05)，但脾虛組的TAM浸潤較空白對照組減少程度不明顯。研究者又對濕熱組、血瘀組、脾虛組小鼠分別應(yīng)用黃連解毒湯、桃紅四物湯、四君子湯治療，各組治療后的腫瘤微環(huán)境并無明顯變化，而使用清胰化積方治療各證型組小鼠后，各組腫瘤微環(huán)境成分均發(fā)生顯著改變。該研究提示，胰腺癌中醫(yī)證型的分子基礎(chǔ)可能與腫瘤微環(huán)境中CAF的增殖活性及TAM的浸潤程度相關(guān)，并提出胰腺癌具有其特異的內(nèi)在證型及其它的伴隨證型，治療時應(yīng)在內(nèi)在證型基礎(chǔ)上隨癥加減。

WANG F J[30]等分析了“先證型模型后皮下腫瘤小鼠模型”以及“先皮下腫瘤模型后證型小鼠模型”條件下，胰腺癌腫瘤生長情況及腫瘤微環(huán)境中分子成分的差異性。結(jié)果顯示，“先證型模型后皮下腫瘤模型”條件下，脾虛組腫瘤生長最快，而“先皮下腫瘤模型后證型模型”條件下，濕熱組腫瘤生長最快，這與不同模型條件下腫瘤微環(huán)境中TAM的浸潤情況及炎性細胞因子白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細胞介素-10(interleukin-10, IL-10)和磷酸化細胞信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子3(phosphorylated cell signal transduction and activator of transcription 3, P-STAT3)的表達水平存在差異相關(guān)。該研究揭示胰腺癌中醫(yī)證型的形成與腫瘤微環(huán)境中的炎性細胞因子IL-6、IL-10、P-STAT3等的表達量存在差異有關(guān)。

綜上述研究，胰腺癌患者不同中醫(yī)證型與腫瘤微環(huán)境中CAF增殖活性、TAM浸潤情況及衍生的部分細胞因子具有關(guān)聯(lián)性，從而影響腫瘤的生長與發(fā)展。研究[31]發(fā)現(xiàn)腫瘤是表觀遺傳性疾病的典范，各種表觀遺傳修飾的變化參與了腫瘤微環(huán)境的重塑[32]，而表觀遺傳機制與中醫(yī)疾病證候多樣性相關(guān)，同時有學(xué)者[33]提出腫瘤微環(huán)境是中醫(yī)辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)。故基于表觀遺傳學(xué)理論，探究腫瘤微環(huán)境與胰腺癌中醫(yī)證型本質(zhì)的關(guān)聯(lián)性或是一個新的切入點。

6 討論

對于胰腺癌而言，研究客觀指標與中醫(yī)證型的相關(guān)性具有以下幾個方面的意義：(1)彌補中醫(yī)望、聞、問、切獲取辨證信息的局限性，客觀指標可進一步反應(yīng)機體微觀層面的信息，提供更加客觀、可靠的辨證信息。(2)彌補傳統(tǒng)宏觀辨證主觀性較大、量化相對困難導(dǎo)致的可重復(fù)性差等缺點。通過理化檢測獲取的數(shù)據(jù)較為客觀、標準，可提高胰腺癌辨證的準確性。(3)胰腺癌早期“無證可辨”[34]的情況下，異常的客觀指標可為臨床治療提供可靠的辨證施治依據(jù)。(4)治療前后客觀指標的改變可更加客觀的反應(yīng)臨床療效及疾病發(fā)展趨勢，增強中醫(yī)臨床療效評價的規(guī)范性和信服力。(5)有助于了解胰腺癌發(fā)病過程中證型形成機理和演化規(guī)律，幫助探索中醫(yī)證型本質(zhì)。

目前胰腺癌客觀指標與中醫(yī)證型相關(guān)性研究的文獻量較少，雖取得一定成果，但仍處于初步探索階段。筆者認為目前存在以下問題亟待解決：(1)由于未形成系統(tǒng)、公認、規(guī)范的胰腺癌證候診斷標準，導(dǎo)致證候的基礎(chǔ)實驗研究缺乏規(guī)范參照，致使研究結(jié)果存在一定偏倚。首先應(yīng)在證素辨證的基礎(chǔ)上對胰腺癌的證候診斷進行規(guī)范，制定證候的分級量化診斷標準。有了很好的宏觀證候診斷規(guī)范后再進行的基礎(chǔ)實驗研究，結(jié)論才能更加真實可靠。(2)當前客觀指標缺乏特異性、整體性，宜采取多個指標共參、微觀與宏觀相結(jié)合的方式進行研究。如分析歸納胰腺癌濕熱證型對應(yīng)的腫瘤標志物變化、影像學(xué)表現(xiàn)、腸道微生物特征等，結(jié)合宏觀癥狀及體征進行綜合辨證，以體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念。(3)開展客觀指標-中醫(yī)證型-方藥三者相關(guān)性的研究，逐步建立起微宏觀相結(jié)合、病證結(jié)合、方證相應(yīng)的胰腺癌中醫(yī)辨證論治體系。