耿朋博 魏志軍 趙向東 李偉林 吳喜華

盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)是指盆底橫紋肌(肛門外括約肌、恥骨直腸肌)由于神經(jīng)支配異常或反射異常在排便時(shí)不協(xié)調(diào)收縮引起的一組癥候群，屬于出口梗阻型便秘的一種[1]。該病本質(zhì)上屬于功能性疾病，是正常盆底肌肉和神經(jīng)的功能紊亂。臨床表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感、肛門堵塞感，甚至出現(xiàn)越是努掙越是難以排出的情況，或伴有排便時(shí)肛門會(huì)陰部墜脹疼痛等，還可合并排尿困難、功能性肛門直腸痛等表現(xiàn)[2]，部分患者有焦慮抑郁甚至自殺傾向。該病的病因和病理生理機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與局部感染、濫用瀉藥、心理因素、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)通路異常等相關(guān)[3]。西醫(yī)目前對(duì)該病的治療手段包括生物反饋治療、手術(shù)治療、肉毒桿菌毒素局部注射、擴(kuò)肛術(shù)、陰部神經(jīng)阻滯治療等。中醫(yī)典籍中雖未明確提出這一病名，但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典古籍中所記載了的督脈為病會(huì)出現(xiàn)的一系列盆底疾患和該病的臨床表現(xiàn)十分相似，和一般的功能性便秘不同，此病多與骶神經(jīng)功能障礙相關(guān)，按照《難經(jīng)》的描述，督脈相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脊神經(jīng)，因此盆底痙攣綜合征可歸屬于中醫(yī)督脈病的范疇，應(yīng)采用通督法從督脈論治。

1 從督脈論治盆底痙攣綜合征理論溯源

《難經(jīng)》云“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之?！薄岸矫}為病，脊強(qiáng)而厥”[4]，這些論述指出了督脈與脊柱的關(guān)系，督脈行于脊內(nèi)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的脊神經(jīng)，凡是脊神經(jīng)源性的疾病都和督脈有關(guān)?！端貑枴す强照撈吩啤岸矫}者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……此生病……不得前后……癃痔、遺溺、嗌干，督脈生病治督脈”[5]，該段除了論述督脈走行于脊柱內(nèi)，還講了督脈如果出現(xiàn)病變會(huì)出現(xiàn)的問題，如：大小便困難、小便不通、痔瘡、遺尿等盆底癥狀，這些癥狀和盆底痙攣綜合征的臨床表現(xiàn)高度一致，除此之外，還明確指出督脈生病應(yīng)從督脈治療的原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的這段論述對(duì)于盆底痙攣綜合征的治療具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)盆底痙攣綜合征的治療也多有論述，肖倩等[6]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骶神經(jīng)與盆底功能密切相關(guān)性的基礎(chǔ)出發(fā)，通過針刺中、下髎穴配合電針治療盆底神經(jīng)功能障礙，起到通督脈、調(diào)氣血的作用；牛治君等[7]認(rèn)為盆底痙攣性頑固便秘是濕阻、氣滯、痰凝等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，久而影響盆底排便活動(dòng)的正常進(jìn)行，治療該病應(yīng)當(dāng)通過化濕、行氣、祛痰等方法，疏經(jīng)通絡(luò)，恢復(fù)排便功能。何磊等[8]認(rèn)為該病和情志抑郁密切相關(guān)，氣機(jī)不暢則經(jīng)絡(luò)不通，百病由生，認(rèn)為治療該病應(yīng)重視精神調(diào)治，行氣解郁。

臨床所見該病的發(fā)病率近年來呈增高態(tài)勢，這是因?yàn)楝F(xiàn)代社會(huì)條件下，誘發(fā)督脈病的因素逐漸增強(qiáng)，《脈經(jīng)》指出督脈病具有“腰背強(qiáng)痛，不得俯仰”的表現(xiàn)，隨著社會(huì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和工作性質(zhì)的變化，越來越多的人在工作中久坐，活動(dòng)量減少，腰部勞損成為損傷督脈的最重要病因；另外，人們的生活習(xí)慣也發(fā)生改變，喜食冰鎮(zhèn)飲料、生冷食物，大量長時(shí)間使用空調(diào)，都會(huì)損傷督脈陽氣?！镀娼?jīng)八脈考》云“督脈為陽脈之總督，故曰陽脈之?！?，督脈總督一身之陽，督脈損傷則陽氣不升；同時(shí)，督脈與臟腑的關(guān)系密切，其分支貫脊，屬腎，上行屬腦，直上貫?zāi)?，向上貫心，與足太陽膀胱經(jīng)會(huì)和，交會(huì)于巔頂，督陽不升，則一身陽氣不振，陽化氣陰成形，陽氣不足則全身臟腑不能正常發(fā)揮功能；其次，現(xiàn)代社會(huì)精神壓力對(duì)人們健康的影響日益突顯，很多人存在不同程度的焦慮抑郁狀態(tài)，氣機(jī)郁滯則人體的氣血津液運(yùn)行不暢，易產(chǎn)生濕熱、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，而這些產(chǎn)物阻于經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步影響督脈發(fā)揮功能，使之不能正常支配盆底活動(dòng)，從而出現(xiàn)包括排便費(fèi)力、排便不盡感、肛門堵塞感、小便無力、遺尿等在內(nèi)的一系列盆底痙攣表現(xiàn)，因此應(yīng)從督脈進(jìn)行論治，兼顧濕熱、痰濁、氣滯、血瘀等，并重視精神調(diào)治。

2 督脈、骶神經(jīng)功能障礙綜合征與盆底痙攣綜合征的關(guān)系

骶神經(jīng)功能障礙綜合征的說法是由日本學(xué)者高野正博[9]2005年在《日本腰痛學(xué)會(huì)雜志》首先提出并報(bào)告的，他認(rèn)為排除直腸、肛門、會(huì)陰、腹盆腔器質(zhì)性病變，以排便排尿障礙、性功能障礙、直腸肛門痛、腹脹、腹痛及腰痛等為特征的功能性癥候群，都是以骶神經(jīng)障礙為基礎(chǔ)產(chǎn)生的[10-11]。骶神經(jīng)功能障礙會(huì)出現(xiàn)包括排便障礙在內(nèi)的涉及肛腸科、泌尿外科、婦科等多專業(yè)的多種盆底疾病，這一觀點(diǎn)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中督脈損傷后出現(xiàn)各種盆底問題的論述不謀而合，而骶神經(jīng)就屬于督脈的范疇。盆底器官的神經(jīng)支配非常復(fù)雜，其外在神經(jīng)系統(tǒng)受內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)雙重支配[3]，S2～4的副交感神經(jīng)傳出纖維在盆腔形成盆內(nèi)臟神經(jīng)支配盆腔器官平滑肌的運(yùn)動(dòng)，興奮時(shí)收縮，抑制時(shí)松弛，同時(shí)，直腸的痛覺、被糞便充斥或完全膨脹的脹滿感及排便緊迫感等由S2～4副交感神經(jīng)傳入纖維傳導(dǎo)，也就是說直腸的運(yùn)動(dòng)和感覺功能主要受骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。同時(shí)，肛提肌、外括約肌以及肛管肛周皮膚受來自于骶神經(jīng)的陰部內(nèi)神經(jīng)支配。支配肛管和直腸的副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)均來自于S2～4神經(jīng)根。當(dāng)各種腰骶部病損(如：腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骨質(zhì)增生、腰椎附屬結(jié)構(gòu)纖維織炎、終板炎、椎管囊腫、腫瘤或其它占位等)壓迫或?qū)е卵静坎p的免疫的、物理的、化學(xué)的因素，直接作用于骶神經(jīng)根[12]，就會(huì)出現(xiàn)骶神經(jīng)功能障礙綜合征，導(dǎo)致盆底排便器官的運(yùn)動(dòng)和感覺功能異常，盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，排便時(shí)不僅不松弛反而緊縮，導(dǎo)致以排便困難為主要癥狀的盆底痙攣綜合征。臨床上數(shù)百例盆底痙攣綜合征成人頑固性便秘患者腰椎MR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽性率高達(dá)90%以上，顯示存在不同程度的腰骶椎病損，也間接提示兩者之間的相關(guān)性。

3 盆底痙攣綜合征的辨證論治思路

3.1 以督脈虧虛為本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標(biāo)

當(dāng)代醫(yī)家大多把盆底痙攣綜合征當(dāng)做普通的便秘去論治，多采用臟腑辨證和氣血津液辨證等，這些辨證方法的缺點(diǎn)在于缺乏針對(duì)性，不夠精準(zhǔn)。督脈行于脊里，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脊神經(jīng)，骶神經(jīng)支配盆底器官的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，也屬于督脈，由于督脈、骶神經(jīng)和盆底痙攣綜合征存在密切的聯(lián)系，因此應(yīng)采用奇經(jīng)八脈辨證法，從督脈辨證，直取其病。由于現(xiàn)代社會(huì)的人們長期久坐，導(dǎo)致脊神經(jīng)的損傷，加之?dāng)z生失宜傷及督脈陽氣，致使督脈虧虛，這是盆底痙攣綜合征的核心病機(jī)，督脈虧虛，督陽不升，則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀滋生，而這些病理產(chǎn)物會(huì)進(jìn)一步阻滯經(jīng)絡(luò)，影響督脈功能，加重盆底痙攣癥狀，因此該病以督脈虧虛為本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標(biāo)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。

3.2 以升督通絡(luò)為大法，兼顧化濕、清熱、行氣、活血

《素問·評(píng)熱論篇》云“邪之所湊，其氣必虛”，盆底痙攣綜合征以“督脈虧虛”為核心病機(jī)，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“督脈生病治督脈”的原則，應(yīng)補(bǔ)益勞損的督脈，升督強(qiáng)腰，同時(shí)，神經(jīng)的病損屬于中醫(yī)絡(luò)脈病的范疇[13]，疏通絡(luò)脈，以通為補(bǔ)，方可有利于督陽布散，因此治療該病應(yīng)以升督通絡(luò)為治療大法?！端貑枴の迮K別論篇》云“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，揭示了魄門的生理特點(diǎn)以及受五臟功能的影響[14]，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，督脈與其他臟腑由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相連，存在密切的生理病理聯(lián)系，排便活動(dòng)受督脈和其他臟腑的共同影響，督脈虧虛，絡(luò)脈不通，臟腑功能失調(diào)，則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀內(nèi)生，因此治療上必須根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體證候和癥狀的差異，輔以化濕、清熱、行氣、活血等不同的治法，既抓住核心病機(jī)，又兼顧不同的證與癥，做到病、證、癥有機(jī)結(jié)合，精準(zhǔn)全面，方可收到最佳療效。

4 盆底痙攣綜合征的治療經(jīng)驗(yàn)

4.1 督脈病用督脈方—升督平木湯

盆底痙攣綜合征是由多種病因共同作用的結(jié)果，但歸根到底是盆底神經(jīng)肌肉的功能異常，與骶神經(jīng)和督脈是密切相關(guān)的。治療上應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》中“督脈生病治督脈”的原則，從督脈進(jìn)行論治，直取其病，筆者在多年的臨床過程中創(chuàng)制了督脈病專方“升督平木湯”，基本組成：黃芩10 g、白芍30 g、生姜10 g、大棗10 g、葛根30 g、威靈仙30 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、豨簽草30 g、伸筋草30 g、忍冬藤30 g、狗脊10 g、杜仲10 g、姜黃10 g、法半夏15 g、薏苡仁30 g。其中黃芩湯(黃芩、芍藥、生姜、大棗)清少陽膽火，屬于免疫抑制劑，抑制炎癥，用于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)[15]，從中西醫(yī)結(jié)合的角度分析，各種腰骶部病損壓迫骶神經(jīng)，從而產(chǎn)生自身免疫性炎癥，影響神經(jīng)功能，炎癥具有化火的特點(diǎn)，故應(yīng)從少陽論治；葛根、威靈仙、制首烏、雞血藤、豨薟草、伸筋草、忍冬藤、姜黃、狗脊、杜仲大量的督脈專藥升督強(qiáng)腰，舒筋通絡(luò)、養(yǎng)血活血，是通督脈的核心藥物；半夏、薏苡仁祛濕消腫，現(xiàn)代藥理研究其可抑制腺體分泌，緩解腰骶椎神經(jīng)根水腫[16]。諸藥合用，升督通絡(luò)，兼具清熱、化濕、活血、行氣、解郁的功效，可有效恢復(fù)督脈主升的功能，恢復(fù)骶神經(jīng)初級(jí)中樞指揮排便作用，改善盆底痙攣相關(guān)癥狀。升督平木湯是針對(duì)督脈病的。臨床上治療盆底痙攣綜合征可在該方基礎(chǔ)上隨證和癥進(jìn)行加減，若是濕熱較重的可加上黃柏、蒼術(shù)、茵陳等；肝郁明顯睡眠差的可加柴胡、郁金、柏子仁、酸棗仁等；大便干燥的可加生白術(shù)、生地、枳殼，其中白術(shù)用到50～60 g，現(xiàn)代藥理研究大劑量生白術(shù)能增強(qiáng)腸道平滑肌收縮，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[17-18]；氣虛明顯的加黃芪、炙甘草、升麻、防風(fēng)，補(bǔ)中益氣湯之意，防風(fēng)含有揮發(fā)油屬于胃腸道疏風(fēng)藥，能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，李東垣提出辛甘升陽，補(bǔ)中益氣湯合上防風(fēng)可增加療效[19]。

4.2 直接刺激骶神經(jīng)—針刺八髎穴

八髎穴名稱最早出現(xiàn)在《素問·空骨論篇》，其言：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引卵陰，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間。”八髎穴相當(dāng)于解剖位置的骶后孔，左右各四個(gè)腧穴，從上到下分別是上髎、次髎、中髎及下髎。《千金要方》言“大小便不通灸八髎”，古代文獻(xiàn)研究表明治療便秘針灸多選用八髎穴頻次最高[20]。八髎穴即為S1～4穿過的位置，針刺八髎穴可以激活并調(diào)理膀胱及腎司開闔之功能，恢復(fù)魄門司排便的功能，促進(jìn)二便恢復(fù)正常[21]。針刺八髎穴具有調(diào)理下焦氣化的作用，同時(shí)中髎穴是足厥陰、足少陽的交會(huì)穴，針刺具有疏肝解郁的功效[22]，有研究證明針刺可作用于邊緣系統(tǒng)而起到解郁鎮(zhèn)痛的效果[23]。從西醫(yī)角度講，針刺八髎穴針感強(qiáng)烈，直接刺激骶神經(jīng)，糾正盆腔底部肌群的異常肌電活動(dòng)，緩解肛管痙攣，從而治療盆底痙攣綜合征。骶神經(jīng)屬于脊神經(jīng)在骶尾部的部分，針刺八髎穴有助于恢復(fù)督脈指揮排便的功能。

4.3 身心同治，氣神同調(diào)

盆底痙攣綜合征同其他功能紊亂性疾病一樣，長期的情緒緊張和心理壓力對(duì)該病有一定的誘發(fā)作用，患者因不明原因且久治不愈的盆底痙攣癥狀，而恐懼自己患癌，進(jìn)而焦慮抑郁失眠，加重直腸肛門神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)紊亂。中醫(yī)將疾病分為“形”“氣”“神”三種，盆底痙攣綜合征屬于“氣”和“神”的范疇，即涉及功能性和神志性疾患方面。“形神合一”是中醫(yī)的基本理念[24]，古代醫(yī)籍中關(guān)于情志致病的論述非常多，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”，《醫(yī)經(jīng)溯回集》云“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意”，朱震亨在《丹溪心法》言：“氣血沖合，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉”。肝主疏泄功能的異常在SPFS發(fā)病中具有重要意義，吳雄志教授認(rèn)為，肝失疏泄可作用于大腦的邊緣系統(tǒng)，有研究證明抑郁患者邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能表現(xiàn)為損傷狀態(tài)[25]。邊緣系統(tǒng)支配平滑肌，大腦邊緣系統(tǒng)功能的異常會(huì)使分布在盆腔器官上的軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維敏感，當(dāng)盆底發(fā)生微小的刺激時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)即可傳導(dǎo)至大腦的邊緣系統(tǒng)，從而引起盆底肌肉異常而持續(xù)的收縮，同時(shí)痛覺神經(jīng)環(huán)路也會(huì)增強(qiáng)，加重盆底痙攣癥狀[1]。因此治療該病時(shí)，必需在通督脈的基礎(chǔ)上注重疏肝解郁和精神調(diào)治，伴有焦慮抑郁失眠的患者，應(yīng)搭配養(yǎng)心安神、疏肝解郁中藥的應(yīng)用，可配合使用四逆散和酸棗仁湯，做到身心同治，氣神同調(diào)，方可收到最佳療效。

5 典型病例

患者，女，62歲，2019年4月9日初診?；颊咦栽V大便排出困難10年余，且逐漸加重，詢問得知其因工作原因長期久坐，刻下：大便1～2日一行，肛門堵塞感，偶有會(huì)陰部墜脹疼痛，有便意但努掙仍難以排出，需用開塞露才能解出，大便偏干，便后不盡感，腰痛，心煩、納可、眠差，舌紅苔白膩，脈滑。肛內(nèi)指診：觸及大量殘余便?？死蛱m便秘評(píng)分量表：21分。腸鏡報(bào)告未見異常。予行腰椎核磁共振、消化道鋇餐造影，待出結(jié)果后再擬治療方案。

4月16日復(fù)診，腰椎核磁共振報(bào)：L5/S1椎間盤突出。消化道鋇餐造影提示：考慮出口梗阻。中醫(yī)診斷：便秘(督脈虧虛，氣滯濕阻)。西醫(yī)診斷：盆底痙攣綜合征。治以：升督通絡(luò)，行氣祛濕。處方：黃芩10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、姜半夏15 g、葛根30 g、威靈仙30 g、忍冬藤30 g、豨簽草30 g、薏苡仁30 g、伸筋草30 g、姜黃12 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、瓜蔞皮10 g、香附10 g、郁金10 g、酸棗仁30 g，7劑，顆粒劑，水沖服。同時(shí)予針刺八髎穴，每周五次，并囑其增加臥床休息時(shí)間。停用瀉藥。

4月23日三診。服中藥第2天開始解第一次大便，之后每天均有排便，諸癥減輕。上方加狗脊10 g，瓜蔞皮增至20 g，7劑。針刺八髎穴5天。

4月30日四診。大便日一行，稍有不盡感，會(huì)陰墜脹疼痛較前改善。上方加生白術(shù)50 g、生地黃20 g、枳殼15 g。14劑。針刺八髎穴10天。

5月21日五診?，F(xiàn)已停藥一周，停藥期間大便日一次，排出順暢，心情轉(zhuǎn)好，睡眠可。守上方不變，14劑，隔天服一劑。針刺八髎穴10天。

之后患者未再復(fù)診，電話回訪，排便順暢，余無不適，再次進(jìn)行克利夫蘭便秘評(píng)分表評(píng)分：4分。

按 本案患者年逾半百，肝腎不足，加之工作原因長期久坐，伴有腰痛癥狀，是一個(gè)典型的督脈虧虛證，且久居嶺南，濕氣偏盛，滯于絡(luò)脈，督陽不升，督脈不能正常發(fā)揮功能，而出現(xiàn)排便困難，肛門堵塞感、排便不盡感、肛內(nèi)疼痛等癥狀，久治不愈而致身心同病，肝郁氣滯，焦慮抑郁，睡眠欠佳。故辨證為：督脈虧虛，氣滯濕阻。舌紅苔白膩，脈滑也可印證。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段腰椎MR、消化道造影，可以明確是骶神經(jīng)功能障礙引起的盆底痙攣綜合征，故以升督平木湯加減以升督通絡(luò)，行氣祛濕，并予針刺八髎穴，恢復(fù)骶神經(jīng)初級(jí)中樞指揮排便作用。經(jīng)過五次就診，四次處方和針刺，解決了困擾患者10年的頑固便秘，同時(shí)肛門堵塞感、肛內(nèi)疼痛、眠差這些伴隨癥狀也隨之解決。克利夫蘭便秘評(píng)分從21分降至4分，療效喜人。