李?yuàn)?江保中 陳繼忠

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)約占慢性咳嗽的30%以上[1]，臨床以刺激性干咳為主，尤以夜間咳嗽較重[2]。其發(fā)病機(jī)制主要與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，治療以白三烯受體拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑及激素為主[3-4]。中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘有顯著優(yōu)勢(shì)。王京奇主任醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從京城四大名醫(yī)蕭龍友的弟子楊潤芳，從事中醫(yī)內(nèi)科工作近50載，對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療有獨(dú)到的心得體會(huì)，用藥精準(zhǔn)，療效顯著。筆者有幸跟診，現(xiàn)詳細(xì)介紹王京奇主任醫(yī)師對(duì)咳嗽變異性哮喘病位及病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并闡述其從標(biāo)本論治咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 探析病位，以肺為本，肝脾腎互參

1.1 從經(jīng)絡(luò)循行及五行生克角度探析病位

王老認(rèn)為咳嗽變異性哮喘本臟為肺，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行理論，手太陰肺經(jīng)自胸走手，肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)屬足三陰經(jīng)，自足走胸，胸中氣機(jī)升降，與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)，且肝經(jīng)與肺經(jīng)在胸中相連，肝氣升于左，肺氣降于右，左升右降，龍虎回環(huán)，升降正常，氣機(jī)條暢，則咳嗽不生。根據(jù)五行生克理論，肺與肝相克相悔，清代醫(yī)家尤在涇云：“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也?！逼涿枋黾茨净鹦探穑煽?、久咳的描述與咳嗽變異性哮喘符合，指出其病位在肝肺?！胺尾粋豢?，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”，土能生金，扶脾即保肺，肺脾氣足，則咳嗽不生；金能生水，水能潤金，“水涸金枯，燥則癢咳”，故“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”。

1.2 從臟腑生理特點(diǎn)及功能角度探析病位

王老認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的發(fā)生與氣機(jī)升降和津液代謝密切相關(guān)，主要涉及到肺肝脾腎，從臟腑生理特點(diǎn)和功能的角度更容易理解其病位。肺為嬌臟，相傅之官，不耐寒熱，肝為剛臟，將軍之官，體陰用陽，兩者陰陽調(diào)和，剛?cè)嵯酀?jì)[5]。肝主升發(fā)，肺主肅降，氣機(jī)調(diào)暢，則咳嗽不生。脾主升清，以灌四旁，喜燥惡濕，肺主治節(jié)，通條水道，喜潤惡燥，脾氣散精，上歸于肺，兩者各司其職，潤燥相宜。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾運(yùn)健則痰飲不生，脾氣足則肺氣得養(yǎng)，咳嗽不生。肺腎共主水液，肺為水之上源，腎為水之下源，肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，則不咳不喘。

綜上，王老認(rèn)為咳嗽變異性哮喘病位以肺為本，肝脾腎互參。肺與肝經(jīng)脈相連，剛?cè)嵯酀?jì)，相克相悔；肺與脾，氣津相隨，母子相聯(lián)，培土生金；肺與腎共主呼吸，共調(diào)水液，金水相生。

2 謹(jǐn)察病機(jī)，以“風(fēng)”為因，痰瘀虛兼顧

王老認(rèn)為咳嗽變異性哮喘以“風(fēng)”為因，此“風(fēng)”既包括外風(fēng)，亦包括內(nèi)風(fēng)。發(fā)作期是外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)共同作用的結(jié)果，其病機(jī)為“風(fēng)”邪犯肺，氣道攣急，肺氣上逆。同時(shí)亦需兼顧痰瘀虛[6]，痰、瘀為咳嗽變異性哮喘的病理因素，虛則更多體現(xiàn)在咳嗽變異性哮喘緩解期。

2.1 以“風(fēng)”為因，內(nèi)外風(fēng)協(xié)同致病

風(fēng)從外起，主要體現(xiàn)在外風(fēng)襲肺，風(fēng)性輕揚(yáng)，自口鼻入，易犯華蓋，以風(fēng)為因，是就其的特點(diǎn)而言[7],“風(fēng)盛則攣急”，肺失宣肅，氣道攣急，發(fā)為咳嗽，臨床表現(xiàn)為嗆咳，“風(fēng)善行數(shù)變”，則表現(xiàn)為咳嗽時(shí)發(fā)時(shí)止，“風(fēng)盛則癢”則表現(xiàn)為咽癢即咳；“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”，久咳必化燥傷津，氣道失濡，拘攣氣逆，亦發(fā)為咳嗽，故表現(xiàn)為干咳少痰，臨床治療以疏風(fēng)解痙為主，或佐以養(yǎng)陰利咽之劑。

風(fēng)自內(nèi)生，主要體現(xiàn)在肝肺關(guān)系上，久咳不愈，情志不暢，郁怒傷肝，影響肝氣疏泄，肝郁氣滯，郁而化火，火性炎上，木火刑金，一方面，氣火循經(jīng)犯肺，肝氣協(xié)肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；另一方面，肝火犯肺，耗灼肺津，氣道失濡，拘攣氣逆，發(fā)為咳嗽[8-9]，故其治療以熄風(fēng)止痙為主，或佐以疏肝清肝之劑。

2.2 “風(fēng)”邪犯肺，可兼痰、瘀、虛

咳嗽變異性哮喘痰瘀的形成與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)。氣機(jī)升降失常、津液代謝失調(diào)、氣血運(yùn)行失司均可致痰瘀。痰瘀既是重要的病理因素，亦是必然的病理產(chǎn)物。王老認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘久咳必有痰瘀。此痰為風(fēng)痰，與西醫(yī)學(xué)干咳少痰之痰不同，風(fēng)痰既有風(fēng)邪的屬性，亦為無形之痰飲。此瘀為痰阻之瘀，痰源于津，瘀本乎血，津血同源，故痰阻血滯，血凝痰結(jié)，痰瘀相互轉(zhuǎn)化，互為因果。《血證論》亦從瘀血乘肺、阻滯氣機(jī)的角度闡述了咳逆喘促的原因。故王老強(qiáng)調(diào)久咳需兼顧痰瘀，“止咳先祛痰，痰祛咳自止”“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”虛主要體現(xiàn)在咳嗽變異性哮喘的緩解期。虛既為因亦為果，正氣不足，則邪氣內(nèi)侵，邪盛正衰，則本虛更甚。王老指出，久咳耗傷氣陰，正氣虧虛，主要涉及肺、脾、腎三臟，表現(xiàn)為肺脾氣虛，肺腎陰虛以及脾腎陽虛，本虛影響氣機(jī)升降、津液代謝、氣血運(yùn)行，可致痰瘀互結(jié)，咳嗽加重，故咳嗽變異性哮喘緩解期以補(bǔ)虛固本為主，王老在臨床中尤重“脾胃為本，肺腎同補(bǔ)”。

3 審慎思辨，分期治療，加減變通相宜

王老認(rèn)為咳嗽變異性哮喘為本虛標(biāo)實(shí)，需從標(biāo)本論治，分期治療，發(fā)作期體現(xiàn)在肝肺關(guān)系，以疏風(fēng)解痙為主，疏外風(fēng)，熄內(nèi)風(fēng)，解痙止咳，或佐以養(yǎng)陰利咽、通腑降氣、疏肝清肝、活血化瘀；緩解期體現(xiàn)在肺脾腎三臟關(guān)系上，宜肺脾腎同調(diào)，肺脾氣虛則健脾益氣，肺腎陰虛則潤肺滋腎，脾腎陽虛則溫補(bǔ)脾腎。總之，其治療應(yīng)分階段，抓重點(diǎn)，辨緩急，發(fā)作期以實(shí)證、急證為主，疏風(fēng)解痙，肝肺同治，緩解期以虛證、緩證為主，扶正固本，肺脾腎同調(diào)，痰瘀或貫穿疾病治療的始終[10]。

3.1 發(fā)作期疏風(fēng)解痙為主，肝肺同治

3.1.1 祛風(fēng)止咳方組方分析 王老認(rèn)為咳嗽變異性哮喘發(fā)作期應(yīng)肝肺同治，以疏風(fēng)解痙為主，臨床中王老善用對(duì)藥，巧用風(fēng)藥，尤重氣機(jī)[11]。自擬“祛風(fēng)止咳方”：炙麻黃、杏仁、桔梗、枳殼、蟬蛻、僵蠶、白芍、甘草、天麻、鉤藤、紫菀、冬花。方中麻黃、杏仁配對(duì)，麻黃辛散走表，杏仁苦降行里，麻黃宣肺解表平喘，杏仁散寒降氣平喘，兩藥一升一降，一表一里，使外邪去，肺氣宣，逆氣降，咳喘消；桔梗、枳殼配對(duì)出自《蘇沈良方》枳殼湯，桔梗辛平味苦，宣肺止咳，利咽祛痰，枳殼辛苦微寒，破氣消痞，化痰消積，泄至高之氣，兩者配伍，開肺氣之郁結(jié)，調(diào)胸腹之氣機(jī)，共湊止咳化痰之效；蟬蛻、僵蠶配伍，兩藥皆歸肺、肝經(jīng)，外能疏散風(fēng)邪，內(nèi)能熄風(fēng)止痙，相得益彰，且能化痰利咽，尤適用于咳嗽變異性哮喘的治療[12]；白芍甘草配伍，本為調(diào)和肝脾，緩解止痛之劑，此處取其緩急柔肝之意，白芍酸寒，養(yǎng)陰柔肝，甘草甘溫，益氣緩急，兩藥配伍可緩氣道之?dāng)伡?，熄?nèi)動(dòng)之肝風(fēng)，善治過敏性咳嗽[13]；天麻、鉤藤配伍，兩者均為治風(fēng)之藥，《本草綱目》言天麻乃治風(fēng)之神藥，《本草新編》云有風(fēng)癥必用鉤藤，兩藥均入肝經(jīng)，具有平抑肝陽，息風(fēng)止痙之效。王老認(rèn)為，兩藥對(duì)于緩解氣道痙攣有奇效，鉤藤性涼，更能清熱平肝；紫菀、冬花配伍[14]，兩者辛苦溫，皆歸肺經(jīng)，具有潤肺下氣，止咳化痰的功效，對(duì)久咳、燥咳效果尤佳，臨床中紫菀化痰尤佳，冬花止咳更善。《本草疏證》有言：“紫菀、款冬花，仲景書他處不用，獨(dú)于肺痿上氣咳嗽篇……故《千金》《外臺(tái)》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬花者，十方而九，則于此方亦不可不為要藥矣?！?/p>

3.1.2 隨證(癥)加減 王老在治療咳嗽變異性哮喘發(fā)作期時(shí)亦重加減變化，強(qiáng)調(diào)“辨寒熱”“辨痰瘀”“對(duì)癥用藥”。臨床中若合并寒痰可加干姜、細(xì)辛等溫肺化飲，合并痰熱可加穿山龍、魚腥草等清肺化痰，合并郁痰可加佛手、香櫞等理氣化痰，合并濕痰可加二陳、三子之劑燥濕化痰；合并瘀血可根據(jù)輕重，酌情加桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)等活血化瘀[15]；合并咽喉不利可加青果、牛蒡子清利咽喉，合并口干咽燥可加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，合并大便干燥可根據(jù)辨證，予麻仁、承氣及增液之劑，合并反酸、燒心可加旋覆代赭之劑[16]，合并情緒急躁可加柴胡疏肝散、逍遙散之劑，諸如此類，臨證用藥貴在加減變通，辨證(癥)用藥。

3.2 緩解期扶正固本為主，肺脾腎同調(diào)

咳嗽變異性哮喘緩解期治療以扶正固本為主，重在調(diào)整肺、脾、腎三臟功能。肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘。王老指出“抓主證”“有是證，用是法”。臨床常以健脾、補(bǔ)肺、益腎為主，強(qiáng)調(diào)“脾胃為本，肺腎同補(bǔ)”。

3.2.1 脾胃為本 脾胃為倉廩之官，氣血生化之源?！端貑枴分赋觯橥僚K，以灌四旁。脾位于中焦，上可培土生金，健脾益肺，下可充養(yǎng)先天之本，健脾益腎?？人宰儺愋韵每群臍?，肺脾氣虛?？梢娍嚷暤臀?，惡風(fēng)汗出，腹脹便溏，乏力納差，少氣懶言，舌淡苔薄白或有齒痕，脈緩弱，王老常以四君子湯或參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減治療；發(fā)展至脾陽不足，可見咳嗽，痰稀白，胸脅支滿，背部怕涼，心悸氣短，可加用苓桂術(shù)甘湯溫脾化飲。脾陽久虛不能充養(yǎng)腎陽，可見咳嗽氣短，甚或氣不接續(xù)，畏寒，或有四末浮腫，舌胖而白，苔滑潤液多或膩，脈沉細(xì)而緩，甚則遲緩無力，可加用附子理中或真武湯加減，故咳嗽變異性哮喘緩解期的治療以脾胃為本，顧護(hù)脾胃，則五臟安和。

3.2.2 肺腎同補(bǔ) 肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎兩虛，母病及子，子病亦及母，肺氣不足，腎氣衰憊，肺失主氣，腎失納氣，故可見咳嗽氣短，胸悶喘息，動(dòng)則尤甚，腰膝酸軟，小便清長，舌淡，苔薄白或略膩，脈沉細(xì)無力，臨床以玉屏風(fēng)散和三仙湯(仙茅、仙鶴草、仙靈脾)加減治療，喘息氣短明顯者或合參蛤散。肺為嬌臟，喜潤而惡燥，久咳必傷陰，肺腎陰虛常可見咳嗽短促或輕微，干咳無痰或痰中帶血，口干咽燥，心煩盜汗，手足心熱，舌紅干瘦欠潤，脈沉軟或細(xì)弦，王老常以沙參麥冬湯合麥味地黃丸加減治療。臨床需辨肺腎氣虛、肺腎陰虛，亦或肺腎氣陰兩虛，需根據(jù)患者的具體情況選用合適的方藥。

此外，咳嗽變異性哮喘緩解期的治療還應(yīng)關(guān)注邪正盛衰，斟酌用藥。王老認(rèn)為，緩解期以虛為主，但對(duì)部分患者來說，瘀血可能伴隨疾病始終，用藥需要根據(jù)瘀血的情況，輕癥者可選用桃仁、紅花、赤芍等，瘀血較重者可選用三棱、莪術(shù)，甚或水蛭、全蝎等[17]，其用藥情況全依患者的癥狀及舌、脈，做到補(bǔ)虛而不留瘀，祛瘀而不傷正。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45歲，2019年3月8日初診，主訴“間斷咳嗽2年，再發(fā)1周”。患者近2年來每因受涼或油煙、油漆等刺激性氣味誘發(fā)咳嗽，咽癢干咳，曾于外診斷為咳嗽變異性哮喘，間斷口服孟魯司特及止咳糖漿，癥狀時(shí)好時(shí)壞。1周前患者受涼后上述癥狀再發(fā)，刻下：咽癢即咳，干咳少痰，夜間尤甚，聞冷風(fēng)異味、油煙陣咳明顯，咳重時(shí)有惡心，稍有胸悶，情志不遂，納食一般，夜眠差，小便調(diào)，大便偏干。舌淡黯，有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)邪犯肺，夾痰夾瘀)。治則：祛風(fēng)解痙止咳，佐以祛痰活血。方予祛風(fēng)止咳方加減，炙麻黃9 g、杏仁9 g、桔梗10 g、枳殼10 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、白芍15 g、炙甘草3 g、鉤藤15 g、紫菀15 g、冬花15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、旋覆花15 g，7劑，水煎服，日一劑，早晚溫服，囑忌生冷油膩辛辣刺激之品。

二診：咳嗽明顯減輕，效不更方，繼服7劑。三診微咳，少量白痰，后背怕涼，口淡乏力，大便溏，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)，治療以祛風(fēng)止咳，健脾補(bǔ)肺為主，上方調(diào)整紫菀、冬花為10 g，加生黃芪15 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g、黨參10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、桂枝6 g，繼服7劑。四診不咳，偶有白痰，后背怕涼，囑其間斷服用人參健脾丸、六君子丸，配合灸至陽穴。1年后隨訪，患者諸癥皆平，病未再發(fā)。

按 王老認(rèn)為本案屬本虛標(biāo)實(shí)證，中年女性，反復(fù)咳嗽，耗傷肺氣，情志不舒，憂思傷脾，肺脾不足為本，每因外感風(fēng)邪，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)病，或夾痰夾瘀。其咽癢、夜咳、干咳、陣咳，均符合“風(fēng)盛攣急”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)善行數(shù)變”的特點(diǎn)。初診、二診選用祛風(fēng)止咳方加減，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，久咳必瘀，故加用桃仁、赤芍活血化瘀；雖有咽癢，但并非僅因“風(fēng)盛”，亦由肺胃之氣上沖所致，雖為干咳，但并非無痰，而是有無形之痰飲，故選用旋覆花?！侗静輩R言》：“旋覆花，消痰逐水，利氣下行之藥也?！薄爸T花皆升，旋覆獨(dú)降”，取其降氣化痰，肺胃同降之意。二診效不更方；三診僅微咳，肺脾不足、脾陽虛諸癥已現(xiàn)，故酌減止咳之品，加用玉屏風(fēng)散、苓桂術(shù)甘之劑。四診已不咳，故治其本虛，予健脾益肺之中成配合艾灸至陽穴，肺氣足，脾氣旺，正氣存內(nèi)，邪不可干，故病未再發(fā)。