馬思佳 張昱

蛋白尿作為慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)，是加重腎臟損傷的因素之一，亦是預(yù)示腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是慢性腎臟病預(yù)后不良的重要觀察指標(biāo)[1]。因此，降低蛋白尿?qū)ΡＷo(hù)腎功能、延緩腎臟損害以及改善預(yù)后方面具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多是通過應(yīng)用激素、免疫抑制劑及ACEI/ARB類藥物控制危險(xiǎn)因素，從而降低腎性蛋白尿，但其容易產(chǎn)生如痤瘡、脫發(fā)、口腔潰瘍等副作用，患者往往不能耐受。傳統(tǒng)中醫(yī)中對(duì)于蛋白尿沒有明確定義，依據(jù)其臨床癥狀，多歸結(jié)于“尿濁”“水腫”“虛勞”等范疇。應(yīng)用中醫(yī)藥在降低腎性蛋白尿方面具備較好的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在副作用小并可明顯改善患者的生活質(zhì)量等方面。

“散者收之”出自《素問·至真要大論篇》，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的治則治法之一，也是臨床使用收斂固澀法的重要理論依據(jù)[2]。散，指因某些疾病引起人體精、氣、血、津液等精微物質(zhì)耗散、滑脫不固；收，一方面是指通過應(yīng)用具有收斂固澀功效的方藥收澀精微物質(zhì)；另一方面是指通過收復(fù)正氣，固澀精微，以防其進(jìn)一步流失，從而達(dá)到治愈疾病或促其康復(fù)的目的。近些年，中醫(yī)藥從“精微不固”角度進(jìn)行論治慢性蛋白尿取得了比較滿意的臨床效果[3]。本文將立足于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“散者收之”這一理論，探討腎性蛋白尿的治法心要，以期為中醫(yī)藥治療本病提供新觀點(diǎn)、新思路，共饗同道。

1 正虛邪擾為腎性蛋白尿的發(fā)病關(guān)鍵

腎性蛋白尿在中醫(yī)古籍中雖無相應(yīng)記載，但追溯古籍中有“精”“津”“液”“膏”等論述[4]，蛋白質(zhì)可與之類比，作為人體氣血以外的精微物質(zhì)，是人體生命活動(dòng)過程中必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床上根據(jù)蛋白尿的相關(guān)伴隨癥狀，可將其歸為水腫、淋證、虛勞、關(guān)格等范疇?！端貑枴そ饏T真言論篇》曰：“夫精者，身之本也”，精是構(gòu)成和維持人體生長(zhǎng)發(fā)育以及協(xié)調(diào)臟腑功能的基本物質(zhì)，是人類賴以生存的源泉，宜藏而不宜泄。

1.1 脾腎虛損，精關(guān)不固是發(fā)病的重要內(nèi)因

本病的基本病機(jī)在于脾腎兩虛，精關(guān)不固，乃本虛標(biāo)實(shí)之屬。本虛責(zé)之于脾腎虛損，為發(fā)病的重要內(nèi)因。腎為先天之本，“主蟄，封藏之本，精之處也”，具有攝納、固藏精微的功能。精微物質(zhì)充斥人體，流經(jīng)于腎不致外泄，有賴于腎氣的固攝和蒸騰運(yùn)化。腎中精氣化生的元陰元陽(yáng)，又可維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡[5]?！秲?nèi)經(jīng)》中云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，一旦因七情不暢、飲食不節(jié)或勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致元?dú)馓潛p，調(diào)攝失宜，腎臟受損，失于固攝，腎氣失充，封藏失職，則每見失精之害，精微物質(zhì)反與濕濁混雜，隨小便下泄，漏出體外而形成蛋白尿[6]；精微物質(zhì)的生成、敷布又與脾臟密不可分?！吧w水為至陰，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，脾主升清降濁，居中央而灌四旁，為上下之通道，升降之樞紐，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若因先天稟賦不足或后天調(diào)攝失宜導(dǎo)致脾臟受損，失于統(tǒng)攝，運(yùn)化無權(quán)，不能升清降濁，中焦斡旋不利，則三焦水液代謝失常，氣血津液布散失調(diào)，五臟六腑失于濡養(yǎng)，痰濁水濕內(nèi)蘊(yùn)，加之腎封藏不固，水谷精微趨于外泄，亦可引發(fā)本病[7]。

1.2 風(fēng)邪入侵，竄擾脈絡(luò)是外邪致病的始動(dòng)因素

標(biāo)實(shí)責(zé)之于風(fēng)、濕、熱等外邪侵襲以及痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積，相互搏結(jié)，進(jìn)一步加重脾失健運(yùn)，腎失開闔，導(dǎo)致水濕停駐，精微難固，從而形成蛋白尿或加重病情，造成復(fù)雜難辨的局面。腎臟功能的正常有賴于腎氣充盈，腎絡(luò)暢通，氣血調(diào)達(dá)，各臟腑功能協(xié)調(diào)。若邪氣阻滯于內(nèi)，則易導(dǎo)致氣滯血瘀，納化失宜，腎臟封藏固攝的功能無法照常發(fā)揮。而在眾多致病邪氣中，風(fēng)邪占據(jù)了極為重要的地位，風(fēng)邪擾絡(luò)是外邪致病的始動(dòng)因素[8]。風(fēng)性善行而數(shù)變，從鼻竅、皮毛入侵，客于肌表，若驅(qū)散不利，失治、誤治則會(huì)內(nèi)陷于里，伏于腎絡(luò)，伺機(jī)而發(fā)，耗傷正氣，形成“伏風(fēng)”，成為本病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素。臨床多見因上呼吸道感染、扁桃體炎等疾病引起腎性蛋白尿的加重。又因風(fēng)性開泄，會(huì)引起精微物質(zhì)的大量外泄，導(dǎo)致蛋白尿的指標(biāo)升高。此外，風(fēng)邪易攜夾寒、濕、熱等他邪，濕性重著粘膩，纏綿往復(fù)，下注于腎，最易阻滯氣機(jī)，致病情反復(fù)難愈。腎絡(luò)為邪所傷，氣郁血阻，易產(chǎn)生痰飲、瘀血等其他病理產(chǎn)物，進(jìn)一步耗傷腎臟功能，加重病情[9-10]。

若其人稟賦不足，不耐外邪，邪氣客于腎內(nèi)，脂膜腎絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，腎性蛋白尿常呈慢性反復(fù)發(fā)作，精微物質(zhì)大量丟失，過度消耗的同時(shí)不能及時(shí)補(bǔ)充，便可出現(xiàn)滑脫不禁、散失不收的病證，進(jìn)一步損耗人體正氣，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，陰陽(yáng)兩虛，尿蛋白大量涌出，腎功能進(jìn)一步受損，臟腑氣血衰敗的情況，可危及生命。

2 基于“散者收之”論治腎性蛋白尿

蛋白尿的發(fā)病特點(diǎn)為病情纏綿，常反復(fù)發(fā)作，臨床治療時(shí)指標(biāo)往往忽高忽低，變幻不定。因此治療時(shí)應(yīng)遵循審因論治與病證癥結(jié)合論治的原則[3]，抓住病變核心，統(tǒng)籌兼顧，進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。從“散者收之”理論入手，在臨床治療腎性蛋白尿時(shí)，應(yīng)注重以補(bǔ)脾固腎，扶正祛邪為要，結(jié)合中藥配伍規(guī)律，融入現(xiàn)代藥理研究成果，從培正祛風(fēng)、補(bǔ)澀兼施兩個(gè)角度入手，恢復(fù)肺主宣發(fā)、肅降，脾主健運(yùn)、納化，腎主封藏、固攝的功能。另應(yīng)重視考量不同患者的病癥表現(xiàn)，根據(jù)邪氣屬性的差異，因人制宜，針對(duì)不同原因?qū)е碌木⒑纳?yīng)用不同的方藥，辨證論治，維護(hù)正氣的同時(shí)，給邪以出路，從而燮理陰陽(yáng)，標(biāo)本兼顧，收斂精微。

2.1 培正祛風(fēng)以扼精微耗散

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)也”，風(fēng)邪初始自皮毛腠理侵入，易襲陽(yáng)位，致使腠理不固，清陽(yáng)不升，脾氣下陷，腎關(guān)不固，精微外泄，遂致蛋白尿[11]；或與重濁黏膩的濕邪、傷津耗液的熱邪相合相引，擾動(dòng)腎絡(luò)，導(dǎo)致脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，清濁混雜而下，又因風(fēng)邪激蕩而出現(xiàn)小便泡沫增多。臨床上，患者常見咽喉腫痛、頭目眩暈、尿色渾濁、水腫等癥。此屬風(fēng)邪擾腎，精關(guān)不固之證。治宜益氣固表、祛風(fēng)散邪。臨床上最常用來治療腎性蛋白尿的一味藥當(dāng)屬黃芪[12]。黃芪除了益氣固表的功效外，還可利尿消腫、斂汗生肌。因其補(bǔ)中益氣之力盛，具有很好的固攝收斂作用，其補(bǔ)腎益氣之功效為歷代醫(yī)家所共識(shí)，強(qiáng)健肌膚腠理的同時(shí)，收復(fù)、固護(hù)脾腎正氣，能控制血液與體液的外泄，抵擋精微物質(zhì)的進(jìn)一步耗散，使氣機(jī)運(yùn)化如常，協(xié)調(diào)機(jī)體，平衡陰陽(yáng)，除用于氣虛體弱的大出血以及體液丟失過多的疾病外，亦可用來治療腎性蛋白尿。

2.2 補(bǔ)澀兼施以復(fù)流失之精

臨床上選用金櫻子、芡實(shí)、龍骨、牡蠣等補(bǔ)虛固澀藥來治療腎性蛋白尿時(shí)，收效亦豐。脾腎乃人體先后天之本，蛋白尿的發(fā)生與發(fā)展與二者密切相連，腎失封藏、脾失統(tǒng)攝為蛋白尿發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵因素[13]。臨床上患者多見倦怠乏力、肢體困重、腹脹納呆或腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗等癥。此為腎失封藏，陰精虧虛，脾失統(tǒng)攝，精微下泄之證。治宜滋腎健脾、固精止遺。金櫻子，味甘、酸、澀，性平。具有固精縮尿，固崩止帶，澀腸止瀉之功效，多用于尿頻、遺精等癥的治療。研究表明[14]，金櫻子可以降低大鼠的腎性蛋白尿和血尿，減輕腎小球系膜增生，減少受損害組織，從而起到保護(hù)腎功能的作用。芡實(shí)味甘、澀，性平。歸脾、腎二經(jīng)，是一味藥食同源的中藥，具有益腎固精，補(bǔ)脾止瀉，除濕止帶之功效[15]，常用于治療慢性腹瀉、帶下過多、各類由脾腎虧損引起的疾病。研究表明，芡實(shí)具有抗氧化，對(duì)抗自由基的作用，可有效降低大鼠尿蛋白及血肌酐[16]。芡實(shí)與金櫻子同用，則補(bǔ)中有收，既能補(bǔ)腎健脾，又可固攝腎精，起到收斂蛋白尿的作用[17]。而龍骨、牡蠣二藥均為貝殼類藥材，味澀質(zhì)重，具有平肝潛陽(yáng)，收斂固澀的作用，經(jīng)研究證實(shí)[18]，龍骨、牡蠣可有效吸附人體尿素氮等。二藥合用，澀以收脫的同時(shí)，又能發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，補(bǔ)腎固精的作用，從而控制精微物質(zhì)的流失。

2.3 明辨虛實(shí)以強(qiáng)收復(fù)之功

本病在診治的過程中應(yīng)著重明辨虛實(shí)，例如，對(duì)于因風(fēng)邪入侵導(dǎo)致的氣血耗散嚴(yán)重的患者，臨證多應(yīng)用加味黃芪赤風(fēng)湯，此類患者多存在易反復(fù)外感的情況，需佐以防風(fēng)、金銀花、桔梗、連翹等驅(qū)逐風(fēng)邪，疏利咽喉，以收復(fù)肺的宣發(fā)、肅降及衛(wèi)外之職，防止因腠理不固、風(fēng)邪內(nèi)侵導(dǎo)致的精微耗散，母病及子；因脾腎虧虛導(dǎo)致的精、氣耗散嚴(yán)重的患者，應(yīng)用參芪地黃湯，培補(bǔ)先天與后天，健脾強(qiáng)腎，水來土掩，以黃芪、黨參、枸杞、牛膝、山藥、白術(shù)等固護(hù)中焦，補(bǔ)益缺損之精氣的同時(shí)，以土之寧謐、包容之性，收制因風(fēng)邪激蕩耗散的精微物質(zhì)，同時(shí)適當(dāng)佐以龍骨、牡蠣、芡實(shí)、金櫻子、桑螵蛸、菟絲子等收斂固護(hù)下焦腎氣的藥物以固本截流；因瘀血導(dǎo)致的周身氣血、津液散失或循環(huán)不暢者，酌情加用利水化瘀通絡(luò)之品，如益母草、澤蘭、鬼箭羽等。正所謂“血不利則為水”“久病入絡(luò)”，由于尿濁多為長(zhǎng)年痼疾，病程長(zhǎng)，給予利水化瘀通絡(luò)的藥物在一定程度上可改善氣血流通狀況，提高療效[19]。

考慮到本病多為虛實(shí)夾雜之證，正氣不足，無力固護(hù)機(jī)體氣血津液，且易致使外邪留戀，風(fēng)、濕、熱等邪氣往往會(huì)造成疾病纏綿難愈，精微物質(zhì)耗散愈演愈烈，甚至陰陽(yáng)失衡[20]。祛邪方能安正，因此必須明辨邪氣的性質(zhì)，分析精微物質(zhì)散失的緣由，對(duì)癥處理，才能更有針對(duì)性的治療，藥到病除。

3 小結(jié)

“散者收之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重要的治則治法，在現(xiàn)代臨床中亦起著重要的指導(dǎo)作用。凡病機(jī)具有“散而不收”特點(diǎn)的疾病，均可應(yīng)用，被廣泛應(yīng)用于治療遺精帶下、自汗盜汗、久瀉久痢等病[21-22]。腎性蛋白尿的發(fā)生發(fā)展與“精微耗散”亦是密切相關(guān)，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，從“散者收之”角度入手論治腎性蛋白尿，收效甚佳。需要引起注意的是，“散者收之”之法多于腎性蛋白尿中后期使用。一般在腎臟病的初期階段，邪氣亢盛，不宜過早使用，以防閉門留寇，反使邪氣肆虐。治療時(shí)應(yīng)急則治標(biāo)，以祛邪為主，如重用祛風(fēng)、化濕、清熱、利水、活血等藥物，待腎臟病中后期，邪氣漸緩而正氣未復(fù)時(shí)，應(yīng)緩則治本，以補(bǔ)脾固腎、收澀精微為主，統(tǒng)籌兼顧，徐徐圖之，以期正復(fù)而安。