李靜如，王江玲，王蔚

慢性傷口具有治療難度大、治療周期長、費用高等特點，一般常見于創(chuàng)傷、燒傷、放射性損傷、感染、糖尿病、動靜脈功能不全、局部組織受壓和惡性腫瘤等嚴(yán)重慢性病和急性損傷患者[1]。慢性傷口引發(fā)的潰瘍面、滲出物和惡臭不僅給患者身心帶來影響，降低患者的生活質(zhì)量，還會給個人、家庭和社會造成沉重的社會壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)報道，發(fā)達(dá)國家的慢性傷口患病率為總?cè)丝诘?%～2%[2]，其中24%患者傷口愈合6個月或更長時間，近16%患者1年或更長時間未愈合[3]。慢性傷口每年度用于治療的費用高達(dá)240億美元[4]。經(jīng)濟學(xué)評價是為實現(xiàn)單位成本收益最大化，促進社會衛(wèi)生資源優(yōu)化利用的一項工具。臨床醫(yī)護人員熟練掌握衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率[5]。目前我國慢性傷口的照護主要是由門診護理人員承擔(dān)，而大部分護理人員不了解衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的具體評價方法。鑒此，本研究通過綜述國內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價在慢性傷口照護中的概念分析、模型和方法，旨在為我國慢性傷口照護中開展衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價提供參考。

1 慢性傷口照護中的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價概念分析

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價即應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，根據(jù)收益最大化原則，分別從成本投入和健康產(chǎn)出2個維度對不同的干預(yù)項目或方案進行評價和選擇的科學(xué)決策過程[6]。成本包括直接成本、間接成本和隱形成本。門診掛號費、治療和相關(guān)檢查與檢驗費用，以及車旅費和陪護費等都屬于直接成本。間接成本一般是指因病或傷殘導(dǎo)致患者勞動時間或生產(chǎn)率的下降所產(chǎn)生的費用。隱性成本主要是指疾病給患者帶來生理、精神上的不適或痛苦所產(chǎn)生的成本。健康產(chǎn)出包括臨床產(chǎn)出(臨床指標(biāo)的變化)和人文產(chǎn)出(體現(xiàn)為患者主觀感受的變化，主要指健康相關(guān)生命質(zhì)量)，其測量指標(biāo)為療效/效果、效用和效益[7]?！吨袊幬锝?jīng)濟學(xué)評價指南2020》[7]中推薦使用質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-Adjusted Life Years，QALYs)作為健康產(chǎn)出的效用指標(biāo)。QALYs是同時考慮生命質(zhì)量和生存時間，將健康進行量化的一種指標(biāo)，反映在疾病狀態(tài)下或干預(yù)后剩余的經(jīng)折算的健康壽命年數(shù)，主要衡量人們從治療和護理中獲得的健康收益[8]。臨床中常使用曲線下面積法計算QALYs。當(dāng)以橫軸表示生存時間、縱軸表示生命質(zhì)量權(quán)重時，橫軸和縱軸曲線下方的面積即為QALYs[8-9]。如0.5QALYs，即獲得了0.5個健康生命年。慢性傷口照護的成本投入與傷口類型、護理傷口的就診場所，使用的敷料類型和患者相關(guān)特征以及預(yù)后均有關(guān)[10]。其直接總成本主要體現(xiàn)在傷口敷料更換和其他治療或藥物使用所包含的費用。具體費用包括換藥費，部分/全身感染治療費，因傷口疼痛和患者焦慮額外產(chǎn)生的醫(yī)藥費，因病情惡化需住院治療產(chǎn)生的各種住院費和護理費，后期居家護理上門服務(wù)費等[10-11]。其健康產(chǎn)出與患者預(yù)后、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量和成本等相關(guān)[10]。Chan等[12]以醫(yī)生就診費用、敷料費用、換藥費用、治療感染費用、護理時間成本、照護費用以及隨訪產(chǎn)生的費用等來計算成本投入，以潰瘍愈合百分比作為療效指標(biāo)，以潰瘍愈合、潰瘍未愈合、小腿小截肢、小腿大截肢、潰瘍感染和死亡作為健康產(chǎn)出來計算QALYs；使用氧療法對患者慢性傷口進行12周的干預(yù)，并收集數(shù)據(jù)通過建模預(yù)測其5年內(nèi)使用氧療法的經(jīng)濟效益；結(jié)果表明，5年內(nèi)其成本將降低4 800美元，QALYs將增加0.025年，但是該研究的成本投入中并沒有納入間接成本以及隱形成本。冉瓊等[13]以護理人力、護理材料、設(shè)備管理、作業(yè)費用(暖氣、電、房屋費用)和教學(xué)研究費用等指標(biāo)作為成本投入，以傷口愈合率和疼痛作為療效指標(biāo)來比較潰瘍貼組與常規(guī)換藥組用于2期壓力性損傷患者的成本效益，結(jié)果顯示，兩組費用相當(dāng)，但潰瘍貼的使用能夠促進傷口愈合，縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)，具有較高的成本效益。該研究主要針對短期內(nèi)潰瘍貼成本療效的評價，并且在總成本投入中也未納入間接成本和隱形成本，且僅僅使用臨床產(chǎn)出作為其健康產(chǎn)出的指標(biāo)。由于間接成本和隱形成本較難衡量，目前國內(nèi)外研究中在計算成本投入時主要是以直接成本為主，這可能會降低方案的經(jīng)濟學(xué)評價的準(zhǔn)確性。我國的研究大多數(shù)關(guān)注于患者療效/效果的變化，忽略患者的人文產(chǎn)出，但生活質(zhì)量較差的患者會產(chǎn)生更高的醫(yī)療費用[11]。因此，我國慢性傷口照護研究應(yīng)采取更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法來探討不同方案的成本效益。

2 慢性傷口照護中的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價模型

2.1決策樹模型 該類模型是利用概率論原理，應(yīng)用可視化的樹形圖作為分析工具的一種決策模型，該模型使用決策節(jié)點代表決策問題，用決策分枝代表可供選擇的方案，用路徑概率代表方案可能出現(xiàn)的各種結(jié)果，最終計算得出各路徑的期望值，從而對不同方案在各種結(jié)果條件下的投入與產(chǎn)出情況進行分析[14-15]。Augustin等[16]將病情轉(zhuǎn)歸路徑定義為治愈(傷口縮小≥40%)和非治愈，通過既往臨床研究數(shù)據(jù)所得的治愈率，依次確定總成本和療效指標(biāo)，并構(gòu)建傷口敷料的決策樹模型來比較2種不同傷口敷料的投入與產(chǎn)出情況。中國決策樹模型主要用于構(gòu)建慢性傷口的預(yù)測模型，如楊青等[17]在專家函詢的基礎(chǔ)上形成壓力性損傷預(yù)測指標(biāo)，并采用決策樹模型構(gòu)建難免性壓力性損傷預(yù)測模型，結(jié)果顯示，基于決策樹模型構(gòu)建的難免性壓力性損傷預(yù)測模型的靈敏度及特異度均較好，能夠用于腫瘤患者難免性壓力性損傷高危人群的篩選和管理。決策樹模型應(yīng)用于慢性傷口照護中，成本效益比結(jié)果清晰客觀，但該模型屬于靜態(tài)模型，無法對易復(fù)發(fā)、治療周期長的疾病干預(yù)方案進行預(yù)測評價[18]，不能對QALYs進行預(yù)測。

2.2Markov模型 Markov模型將疾病基于專業(yè)知識劃分為幾個疾病狀態(tài)，分別統(tǒng)計每個狀態(tài)中消耗的成本與健康產(chǎn)出，并根據(jù)不同疾病狀態(tài)間的概率和周期，在設(shè)定的一定期限內(nèi)，通過多次轉(zhuǎn)移(循環(huán))計算總成本和產(chǎn)出的一種模型[19]。國外較常應(yīng)用在療效的成本效益、流程優(yōu)化等[20]方面。如Lobmann等[21]將疾病狀態(tài)劃分為治愈、未治愈、感染和死亡，以QALYs為健康產(chǎn)出指標(biāo)，利用既往數(shù)據(jù)得出每個疾病狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率和成本以及效益參數(shù)，并基于Markov模型評價抗菌敷料對糖尿病足感染傷口的成本效益。該模型在國內(nèi)主要應(yīng)用在患者需求[22]和護理保險定價[23]，在慢性傷口照護中尚未有應(yīng)用。Markov模型的特征符合某些醫(yī)療措施經(jīng)濟評估的研究要求，其能夠估計臨床干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果，為醫(yī)療衛(wèi)生決策是否經(jīng)濟有效提供理論基礎(chǔ)，因此在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中該模型應(yīng)用最常見[24]。但由于該模型對前期數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲得性要求比較嚴(yán)格，同時其不同疾病假設(shè)狀態(tài)僅僅發(fā)生在循環(huán)結(jié)束時，而疾病進展的概率可能會隨時間變化，因此固定的疾病轉(zhuǎn)移概率對成本和健康產(chǎn)出的估計可能產(chǎn)生一定偏差，容易降低結(jié)果可信性[15，25]。

2.3決策樹-Markov模型 是一種決策樹與Mar-kov模型聯(lián)合使用工具，該模型通過構(gòu)建不同干預(yù)方案的決策樹，比較結(jié)局差異性，并以決策樹-Markov模型模擬疾病轉(zhuǎn)歸，從而比較各干預(yù)方案的成本效益的優(yōu)劣[26]。Lobmann等[27]構(gòu)建糖尿病足潰瘍患者的不同敷料干預(yù)方案的決策樹模型，以Markov模型模擬糖尿病足潰瘍的轉(zhuǎn)歸過程，結(jié)果顯示含有納米寡糖因子的敷料成本效益高。該模型適合病程比較復(fù)雜的疾病，并且當(dāng)前期數(shù)據(jù)不太能夠獲得用來支撐不同疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率對成本和健康產(chǎn)出的相關(guān)成本效益的計算時，可以考慮使用決策樹-Markov模型，但國內(nèi)尚未有在慢性傷口照護中應(yīng)用的相關(guān)報道。

其他模型如微觀模擬模型和Markov微觀模擬模型等均可見于慢性傷口照護的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中，如Chan等[12]基于前期數(shù)據(jù)使用微觀模擬模型預(yù)測糖尿病足潰瘍患者5年內(nèi)使用氧療法的成本效用；Carter等[28]基于Markov微觀模擬模型，比較慢性傷口行保守性銳器清創(chuàng)聯(lián)合凝膠自溶清創(chuàng)以及前期保守性銳器清創(chuàng)后期聯(lián)合凝膠自溶清創(chuàng)的成本效用。微觀模擬模型是一項基于以個人或家庭等為微觀單位作為描述和模擬對象，用計算機模型來模擬現(xiàn)實社會的經(jīng)濟政策實施過程及結(jié)果，預(yù)測總體未來的發(fā)展趨勢，推斷綜合政策實施的宏觀效果的技術(shù)。目前該模型在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中的應(yīng)用系統(tǒng)并不完善，但有學(xué)者指出，針對臨床開展隨機對照試驗或隊列研究周期長、難以保證干預(yù)措施的有效性及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等指標(biāo)評價的時效性，該模型能夠為疾病防控策略的制定提供快速且科學(xué)的決策參考[29-30]。

3 慢性傷口照護中的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法

3.1最小成本法(Cost-minimization Analysis，CMA) 是比較2種或以上產(chǎn)出結(jié)果相同的衛(wèi)生服務(wù)項目的成本，進而對不同的方案進行評價和選擇的方法。Mallow等[31]采用隨機對照試驗研究，應(yīng)用不同廠家的負(fù)壓引流技術(shù)(Negative Pressure Wound Therapy Cardinal HealthTMPRO，NPWT-C；Negative Pressure Wound Therapy KCI V.A.C. ULTATM，NPWT-K)對中重度足部感染患者進行12周治療，并使用CMA對其成本進行比較，結(jié)果顯示，NPWT-C能夠為每例患者節(jié)省3 233美元，即具有較高的成本效益。董敏等[32]對構(gòu)建的基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式進行CMA分析時發(fā)現(xiàn)，該模式能有效降低患者就診過程中交通費用和時間成本支出。CMA能測算和比較不同方案在某一時間段的成本差異，但對長期效益無法估計，適用于短期經(jīng)濟成本預(yù)測，并且研究中默認(rèn)不同方案中患者的生活質(zhì)量相同，這在一定程度上限制了其在臨床的推廣和應(yīng)用。

3.2成本-效果分析(Cost-effectiveness Analysis，CEA) 主要是評價一定量成本的個人健康產(chǎn)出，其健康產(chǎn)出的結(jié)果用非貨幣單位表示，其結(jié)果評價方法主要包括平均效果比較法、額外成本與額外效果比值法、增量成本與增量效果比值法，其最終目的是以最低的成本實現(xiàn)確定的計劃目標(biāo)，或者是以確定的衛(wèi)生資源達(dá)到最大衛(wèi)生服務(wù)效果[5]。Cheng等[33]采用CEA比較?？圃\所和普通診所傷口照護模式在傷口治療中的成本效果，以治愈、未治愈需要住院治療、死亡為終產(chǎn)出指標(biāo)，對涉及的醫(yī)療費用和患者自付費用如差旅/停車費等進行成本計算，并構(gòu)建Markov模型預(yù)測1年內(nèi)的成本效益，結(jié)果以?？漆t(yī)護人員組成的傷口照護模式比普通診所減少3 947美元，并且QALYs增加0.04年。苑晶晶等[34]以好轉(zhuǎn)率和成本效果比作為指標(biāo)，比較不同敷料治療Ⅱ～Ⅲ期壓力性損傷的效果和成本，結(jié)果表明，麥盧卡蜂蜜和美皮康敷料的好轉(zhuǎn)率分別為97%和94%，成本效果比為1.77和3.51，即麥盧卡蜂蜜的成本效果更高。由于CEA能夠利用大數(shù)據(jù)對生命質(zhì)量進行評價，因此在臨床比較常用，但國內(nèi)慢性傷口照護相關(guān)研究中尚缺乏以QALYs作為評價指標(biāo)開展相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。

3.3成本-效益分析(Cost-benefit Analysis，CBA) 是通過比較某一個衛(wèi)生服務(wù)方案或若干備選方案的全部預(yù)期收益和全部預(yù)期成本來判斷衛(wèi)生服務(wù)方案的經(jīng)濟性，追求效益大于成本的一種方法[5]。其評價方法包括凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法和年當(dāng)量凈效益法。在應(yīng)用CBA評價某治療方案時，成本投入和產(chǎn)出指標(biāo)均是用貨幣單位來進行衡量，只要該方案的凈效益大于零或者成本效益比大于1，則說明該方案具有高成本效益。由于其產(chǎn)出指標(biāo)是用貨幣衡量，利用CBA進行成本效益建模，前期需要大數(shù)據(jù)平臺和大量文獻(xiàn)作為參考[5]。同時對健康成本無法用非貨幣形式進行評價，因此在慢性傷口照護中一般聯(lián)合其他評價方法來對方案的成本投入和健康產(chǎn)出進行評價。Driver等[35]采用CBA聯(lián)合CEA法，計算慢性傷口合并多種慢性疾病患者使用NPWT的成本和效益，結(jié)果顯示，與未使用NPWT治療的患者相比，使用NPWT治療的患者治愈時間明顯縮短(270 d vs 635 d)，增量成本效益比為366 683美元/QALYs。這說明在慢性傷口合并多種慢性疾病患者的照護中，使用NPWT能更快促進傷口愈合，具有更高的成本效益。

CEA法和CBA法只能從方案的成本效益進行評價，對方案的社會效益無法評價，同時也不能對同一患者的多種干預(yù)方法進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。因此，其在促進衛(wèi)生資源更加合理配置以及相關(guān)政策的更加規(guī)范上的評價應(yīng)用中可能受到一定限制[7]。

3.4成本-效用分析(Cost-utility Analysis，CUA) 是通過投入成本量和QALYs或傷殘生命質(zhì)量年來衡量衛(wèi)生項目或治療措施的一種經(jīng)濟學(xué)評價方法。該方法不僅能夠分析貨幣成本，還能分析患者因功能改變或滿意度變化所增加的社會成本。Padula等[36]通過Markov模型來模擬全民預(yù)防(基礎(chǔ)設(shè)施投入)，基于Braden評分風(fēng)險分層以及標(biāo)準(zhǔn)護理3種模式在預(yù)防醫(yī)院獲得性壓力性損傷所產(chǎn)生的成本和效用，其中總成本用醫(yī)療費用和社會成本(涵蓋患者因獲得性壓力性損傷而額外住院的時間成本以及臨床醫(yī)生重復(fù)風(fēng)險評估所花費時間的機會成本)表示，效用采用QALYs表示。結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)護理相比，全民預(yù)防產(chǎn)生的社會成本效用比為2 000美元/QALYs，風(fēng)險分層預(yù)防(Braden評分<15)的社會成本效用比為0～3 000美元/QALYs，但是全民預(yù)防能夠獲得更高的成本效益比的可能性>50%，并且其QALYs更高。因此，在醫(yī)院通過全民預(yù)防來預(yù)防醫(yī)院獲得性壓力性損傷具有更高的成本效用。目前我國在慢性傷口照護方面尚未有文獻(xiàn)報道采用CUA評價成本效用，但在其他醫(yī)療領(lǐng)域方面[37-38]應(yīng)用比較廣泛。同時由于我國尚缺乏成本-效用閾值，這可能導(dǎo)致研究中的QALYs與閾值QALYs不一致，影響方案推廣[9]。

4 小結(jié)

目前，國外利用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價慢性傷口照護的相關(guān)研究較多，我國在該領(lǐng)域研究起步較晚，主要集中于方案的短期效益和療效成本，且評價方法較為單一，對基于模型模擬方案的長期效益和社會效益研究較少，這可能與我國的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的相關(guān)政策與配置以及尚缺乏慢性傷口的大數(shù)據(jù)中心等有關(guān)。作為醫(yī)護人員，正確掌握衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，根據(jù)患者的個體性及價值取向，采取有利于達(dá)成最合適于患者的高療效低成本的個體化治療方案，使之在更短時間內(nèi)取得預(yù)期效果，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對整個醫(yī)療系統(tǒng)具有重要意義。建議我國先從慢性傷口大數(shù)據(jù)中心著手，關(guān)注慢性傷口患者的生活質(zhì)量，以療效和社會效益為出發(fā)點，合理規(guī)范運用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，減輕醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。