唐迎迎，陳一丹，端燁，曹秀珠，趙林芳

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指經(jīng)過外周靜脈進(jìn)行穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。作為唯一一種護(hù)士可以獨(dú)立操作的中心靜脈置管技術(shù)，因其便于觀察導(dǎo)管尖端位置，操作簡單，穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。但也存在靜脈炎、感染、靜脈血栓、心律失常、導(dǎo)管機(jī)械故障等并發(fā)癥[4]。心律失常作為PICC相關(guān)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響患者治療情緒，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致治療受阻，需要更換或取出PICC以及進(jìn)一步的治療措施，更有甚者可能危及患者生命安全。國內(nèi)外雖不乏與之相關(guān)的案例報(bào)告，但總體而言，對PICC相關(guān)心律失常的研究有限，且存在臨床護(hù)士對PICC相關(guān)心律失常認(rèn)知水平不足的現(xiàn)象[5]，因此本文重點(diǎn)分析引起PICC相關(guān)心律失常的原因，發(fā)生后的處理方法及其預(yù)防措施，以提高護(hù)理人員對相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)注以及鑒別能力。

1 PICC相關(guān)心律失常原理及發(fā)生率

目前認(rèn)為PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)端三分之一[6-7]。現(xiàn)有研究證實(shí)當(dāng)PICC尖端位于上腔靜脈近端時(shí)，位置過淺，導(dǎo)管尖端容易隨著血流動力漂移而導(dǎo)致導(dǎo)管異位、血栓形成、靜脈炎等并發(fā)癥；若PICC導(dǎo)管尖端過深進(jìn)入右心房或右心室，導(dǎo)管則隨著房室關(guān)閉動作，血流的不斷擠壓而反復(fù)、直接沖擊右心房內(nèi)膜，使心肌受到機(jī)械刺激，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生微折返，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳遞，從而觸發(fā)心律失常[8-12]。關(guān)于PICC導(dǎo)管引起心律失常房性或室性的問題，可能與導(dǎo)管置入深度以及人體解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，導(dǎo)管尖端置入或移位過深，隨著上腔靜脈或下腔靜脈血液循環(huán)首先進(jìn)入右心房，繼而進(jìn)入房室交界處及右心室，導(dǎo)管尖端進(jìn)入的部位不同則可能引起心律失常的類型及嚴(yán)重程度不同。

加拿大一項(xiàng)關(guān)于3 180例PICC穿刺患者的病例對照研究[13]中指出，中心靜脈導(dǎo)管插入或更換過程中室性心律失常發(fā)生率為23%～25%，房性心律失常發(fā)生率為6%～41%；兒童患PICC導(dǎo)管相關(guān)心律失常概率僅為1%，且大多數(shù)發(fā)生在置入后2周內(nèi)，以房性心律失常多見。也有一些研究指出因?yàn)镻ICC導(dǎo)管引起的心律失常發(fā)生率為1%～4%[14-16]。

2 PICC相關(guān)心律失常常見表現(xiàn)

PICC導(dǎo)管置管、使用及拔除時(shí)均會引起心律失常的發(fā)生[17-22]，既包括房性心律失常(如心房顫動、心房撲動，房性期前收縮、房室早搏)，也包括室性心律失常(如非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速，室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律)以及竇性心律失常(如竇性心律不齊、竇性心動過緩)。心律失常發(fā)生時(shí)患者可無明顯癥狀，通過心電圖檢查才得以判斷[23]。也有患者主訴頭暈、口角麻木、心悸、胸悶、氣短等胸部不適感[20，24]。診斷患者發(fā)生PICC相關(guān)心律失常的同時(shí)需注意判斷其是否有本身疾病因素的影響，如肺癌患者因通氣功能減退，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)而引發(fā)心律失常[11]。

3 PICC繼發(fā)心律失常原因分析

3.1導(dǎo)管置入過深 導(dǎo)管置入時(shí)，未準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置而導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深是PICC相關(guān)心律失常的常見原因。因?qū)Ч苤萌腴L度受到不同人體結(jié)構(gòu)、身長體型、血管解剖等因素的影響，導(dǎo)管置入深度不是以導(dǎo)管長度為依據(jù)，而是以導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的位置為依據(jù)。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[25]指出，導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)，正常成人上腔靜脈入口距右心房長度6～8 cm，臨床實(shí)踐中若無法精確判斷導(dǎo)管置入長度、尖端位置，置入深度大于導(dǎo)管最佳位置2 cm，即可引起心律失常。心電定位技術(shù)在臨床使用之前，導(dǎo)管置入深度的判斷依據(jù)多為體表測量法，因?yàn)闇y量誤差等原因，可能導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深。有案例研究[26]報(bào)道，因置管人員按照導(dǎo)管說明書上置管方式進(jìn)行置管，忽略因肥胖而導(dǎo)致的骨性標(biāo)志不明顯、胸廓異常、肋間隙較寬等個體差異性，且冬天測量隔著較厚的衣物，使得測量不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致測量的體表置入長度過長而引起導(dǎo)管尖端誤入右心房，從而引發(fā)室上性心動過速、竇性心動過速、偶發(fā)室性早搏。最終處理措施為在無菌操作下將PICC拔出2～3 cm，使PICC尖端位于上腔靜脈。一項(xiàng)關(guān)于超過50 000 d導(dǎo)管的前瞻性研究[27]指出，BMI指數(shù)>25的患者更容易發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。所以，針對肥胖患者及特殊情況，采用多種方法聯(lián)合判斷準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管置入長度非常必要。隨著置管技術(shù)的不斷精進(jìn)，改良賽丁格爾技術(shù)以及心電定位系統(tǒng)的使用，臨床上可以準(zhǔn)確而簡便地判斷患者置管時(shí)心律失常的發(fā)生并隨之調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，不僅可以減少與之相關(guān)的并發(fā)癥，免去放射性檢查，還可以降低患者經(jīng)濟(jì)成本，提高患者舒適度以及滿意度[28]。

3.2導(dǎo)管移位 PICC導(dǎo)管使用時(shí)引起的心律失常多與導(dǎo)管移位過深有關(guān)。導(dǎo)致導(dǎo)管移位的因素眾多?？祻?fù)運(yùn)動、睡覺、重體力勞動等能使肢體外展和內(nèi)旋的動作可引起導(dǎo)管移位[29-31]。惡心、嘔吐、咳嗽、打嗝、高頻通氣時(shí)膈肌收縮運(yùn)動引起上腔靜脈血流動力學(xué)改變且胸腔內(nèi)壓力增加，以及導(dǎo)管高壓輸注也可引起導(dǎo)管移位[30-32]。因?yàn)椴∏橐蛩貙?dǎo)致腹腔脹氣，膈肌上抬，造成心臟位置上移，也可引起PICC導(dǎo)管移位[24]。有研究者[33]推斷，左上肢貴要靜脈進(jìn)行置管后，由于患者身材高大肥胖，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈長且粗，導(dǎo)管活動空間比較大也可能是導(dǎo)致導(dǎo)管移位的原因之一。我國學(xué)者指出隨著極低出生體重兒體質(zhì)量增加，尖端移位發(fā)生的可能性更大[34]。另一項(xiàng)研究顯示，由于大多數(shù)患兒在置管后3 d內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管移位，因此建議在PICC放置后12～24 h和第3天定期檢查導(dǎo)管位置[35]。部分研究發(fā)現(xiàn)，男性PICC導(dǎo)管移位多于女性，可能是因?yàn)槟行蕴焐瓜侔l(fā)達(dá)，多毛且肌肉運(yùn)動多等原因減輕了敷貼的粘附性導(dǎo)致導(dǎo)管移位可能性增大[35-36]。

3.3PICC位置依賴性心律失常 PICC位置依賴性心律失常即置入PICC患者只有當(dāng)保持特定體位時(shí)才會出現(xiàn)的心律失常，一般通過改變體位即可緩解，臨床上可采取拔出導(dǎo)管2 cm、定位導(dǎo)管尖端位置、觀察患者心電圖變化等處理措施，心律失常癥狀如不緩解，可再酌情拔出導(dǎo)管2～3 cm，使導(dǎo)管尖端處于相對于患者個體的最佳位置?！遁斠褐委煂?shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[25]指出呼吸變化、手臂運(yùn)動和身體位置的變化可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移動進(jìn)入右心房，于右心房較深的三尖瓣附近或右心室可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。有案例報(bào)道[23，37-38]患者置入導(dǎo)管后無心律失常表現(xiàn)及癥狀，但是因?yàn)樗邥r(shí)不自覺保持習(xí)慣性睡姿左側(cè)臥位或者是因?yàn)椴∏樵虿坏貌徊扇∽髠?cè)臥位，置入PICC或?qū)Ч苁褂脮r(shí)，由于手臂的運(yùn)動，特別是外展和內(nèi)旋，穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管至上腔靜脈處導(dǎo)管路徑縮短，導(dǎo)管尖端位置由此移位至右心房或右心室，刺激心肌，才會出現(xiàn)心律失常的的表現(xiàn)，體位改變后，癥狀隨之減輕或緩解。同時(shí)也有案例[17]報(bào)道患者置入右側(cè)PICC時(shí)，處于右側(cè)臥位時(shí)才會發(fā)生房顫。英國的2例案例[38]報(bào)道，患者全麻下置股靜脈導(dǎo)管時(shí)，將患者體位由仰臥位改成左側(cè)臥位，右臂屈曲時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速，因置管時(shí)監(jiān)測心律及生命體征變化，得以迅速發(fā)現(xiàn)并妥善處理。由于下腔靜脈分支少，短而直，導(dǎo)管插入腹股溝區(qū)域時(shí)容易因關(guān)節(jié)運(yùn)動而移動[39]，且患者采取左側(cè)臥位，右臂屈曲時(shí)，下腔靜脈據(jù)穿刺點(diǎn)較近，導(dǎo)管易隨之進(jìn)入右心房或右心室，因此發(fā)生心律失常。

4 處理方法

4.1常規(guī)護(hù)理 置管患者確診心律失常后，應(yīng)減少置管側(cè)軀體活動，必要時(shí)制動，并完善相關(guān)檢查如測量患者PICC導(dǎo)管外露長度、心電圖、胸片等，根據(jù)檢查結(jié)果明確導(dǎo)管尖端位置。如有必要，協(xié)助患者半臥位，低流量吸氧，遵醫(yī)囑給藥，控制心律。伴隨不適癥狀時(shí)應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)并加強(qiáng)心理護(hù)理及生活護(hù)理，減少患者不必要的擔(dān)憂，消除患者緊張情緒，且在條件允許時(shí)應(yīng)提供舒適護(hù)理[22]。

4.2再次確定導(dǎo)管位置，及時(shí)調(diào)整或拔除導(dǎo)管 根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)管至最佳位置，一般輕微拔出導(dǎo)管2～5 cm，患者由于心律失常偶發(fā)，導(dǎo)管對心肌機(jī)械刺激消除等原因，不適癥狀即可自行緩解[10，37，40-41]。一項(xiàng)病例對照研究[13]中指出，心律失?；純褐?，32%患兒需要更換、重新定位或拔除PICC，10%患兒需要射頻消融、超速起搏和心臟電復(fù)律等有創(chuàng)管理控制心律。也有報(bào)道因?yàn)榛颊邍?yán)重心律失常至心率過緩、脈搏意識喪失，采取心肺復(fù)蘇輔以藥物治療幫助患者恢復(fù)生命體征[19]。另外需注意移動導(dǎo)管過程亦可引起心律失常如心房顫動以及迷走神經(jīng)反射的發(fā)生[12，21]。由于心肌的刺激，改變導(dǎo)管尖端至最佳位置后，心律失常可能不會即刻緩解而是2 h內(nèi)逐漸恢復(fù)為正常心律。因此，建議護(hù)士調(diào)整管道時(shí)應(yīng)注意動作輕柔，嚴(yán)密觀察患者生命體征及有無胸部不適表現(xiàn)，調(diào)整管道后建議患者原地觀察20 min，如有必要延長觀察時(shí)間。

5 預(yù)防措施

5.1準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置 目前國內(nèi)外有多種方法可確定導(dǎo)管尖端位置，包括體外測量、胸部影像、腔內(nèi)心電圖定位法、電磁導(dǎo)航定位法、超聲定位法、中心靜脈壓定位法、聯(lián)合定位法等，能在患者置管前、中、后對PICC的尖端進(jìn)行定位，為準(zhǔn)確定位導(dǎo)管位置提供便利[6，8]。例如在腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)中，準(zhǔn)確觀察P/R振幅且明確，41%～60%區(qū)間段定位效果較好，≤30%區(qū)間段與≥60%不適用于PICC導(dǎo)管尖端位置的定位[42]，對于PICC尖端定位具有指導(dǎo)意義。一項(xiàng)對我國743家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，X線定位目前仍然是我國PICC導(dǎo)管尖端位置定位的主要方法，603家醫(yī)院使用X線定位，占84.5%；223家醫(yī)院應(yīng)用心電圖進(jìn)行定位，占31.2%[43]。此外，確保尖端定位的準(zhǔn)確性，應(yīng)將主動學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)定位方法作為各個靜脈治療?？茍F(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)，以彌補(bǔ)一些?？谱o(hù)士知識更新不足、心電圖知識薄弱、從未聽說過心電圖能定位PICC導(dǎo)管尖端位置的現(xiàn)狀[44]。

研究表明，兒童手臂位置的改變對導(dǎo)管尖端位置有顯著影響，與手臂伸直和外收90°時(shí)相比，肘部彎曲和手臂內(nèi)收會導(dǎo)致導(dǎo)管尖端向胸部移動更深，手臂位置的改變可導(dǎo)致導(dǎo)管最大移動3.5個肋骨間距，平均移動2.2個肋骨間距[45-46]。因此建議兒童置管時(shí)，置管者有必要考慮手臂運(yùn)動的相關(guān)性因素，精準(zhǔn)定位導(dǎo)管尖端位置，避免導(dǎo)管置入過深，同時(shí)建議運(yùn)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)配合生理鹽水柱引導(dǎo)法，此方法不僅可以在置管時(shí)判斷導(dǎo)管尖端位置，而且，導(dǎo)管使用過程中，隨著兒童體格發(fā)育，用生理鹽水引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，可以通過觀察置管時(shí)P波與體格生長后P波形態(tài)的變化從而判斷導(dǎo)管尖端是否發(fā)生移位[47-48]。目前仍有許多測量及定位方法在兒童及心房顫動患者PICC置管時(shí)具有一些局限性，且標(biāo)準(zhǔn)化的兒童體表測量法仍存在空缺[47-50]，期待未來更先進(jìn)的PICC尖端定位技術(shù)的研究成果。

5.2選擇合適導(dǎo)管 PICC導(dǎo)管類型各式各樣，包括不同管腔數(shù)目如單腔PICC、雙腔PICC等；不同設(shè)計(jì)如前端開口式PICC、三向瓣膜式PICC等；不同導(dǎo)管粗細(xì)如3F、4F、5F及不同材質(zhì)如硅膠、聚氨酯等PICC導(dǎo)管材質(zhì)，在病情及條件允許情況下根據(jù)患者疾病、年齡及治療方式選擇合適的導(dǎo)管類型可有效控制并發(fā)癥的發(fā)生率[2，4，51]。一項(xiàng)研究顯示，導(dǎo)管尖端的運(yùn)動受到導(dǎo)管材料和所置入靜脈的影響，在兒科患者中，硅膠PICC移動量顯著低于聚氨酯PICC，插入頭靜脈的PICC移動量顯著低于插入貴要靜脈或肱靜脈的PICC[46]。因此，PICC置管時(shí)應(yīng)綜合考慮，合理選擇穿刺靜脈及導(dǎo)管類型。

5.3妥善固定導(dǎo)管 男性患者、運(yùn)動量較多患者、皮膚油脂較多患者更換敷料時(shí)，在患者皮膚條件允許的情況下，可以選擇粘性大的敷料。研究表明，思樂扣、無菌膠帶、透明敷料及皮下錨定固定裝置能有效防止導(dǎo)管移位脫出以減少PICC相關(guān)并發(fā)癥[9，52]。雖然選擇合適敷料及保護(hù)裝置妥善固定導(dǎo)管對于減少導(dǎo)管移位具有重要意義，但目前尚不清楚是否有一種敷料或保護(hù)裝置比其他任何一種具有更好地保護(hù)外周靜脈導(dǎo)管的作用[52]，因此期待進(jìn)一步的、高質(zhì)量的試驗(yàn)來評估導(dǎo)管保護(hù)裝置的使用效果以及減少導(dǎo)管位置移動的有效措施。

5.4?？拼┐蹋?guī)范培訓(xùn)，多科合作 靜脈治療?？茍F(tuán)隊(duì)進(jìn)行PICC置管時(shí)由于對專業(yè)知識如導(dǎo)管的類型、定位方法和穿刺技能的熟練掌握，更具有優(yōu)勢。在我國人日均輸液量處于較高水平的情況下，靜脈治療工具與技術(shù)得到快速普及與發(fā)展，但不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈治療發(fā)展水平存在不平衡性，二級及以下醫(yī)院靜療?？乒ぷ魅藛T積極參與系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓(xùn)非常必要。有研究指出，接受系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)的PICC學(xué)員掌握了血管解剖知識、血管超聲和放射影像知識、PICC置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程、各種應(yīng)急預(yù)案處理及并發(fā)癥處理流程等，從而知道如何正確選擇血管和穿刺點(diǎn)，置管效果明顯優(yōu)于短期速成培訓(xùn)班學(xué)員，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的學(xué)員心律失常發(fā)生率由3%降至0[15]。由此可見，系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)與管理能提高護(hù)士的PICC置管效果。也有研究提出，因?yàn)槲醇皶r(shí)和放射科醫(yī)生溝通，胸片未明確標(biāo)注導(dǎo)管尖端位置，護(hù)士缺乏專業(yè)判斷，造成導(dǎo)管尖端過深引起心律失常[26]。因此，及時(shí)檢查，確保胸片的準(zhǔn)確性，應(yīng)用專業(yè)技能正確判斷導(dǎo)管位置并加強(qiáng)多學(xué)科溝通也是控制并發(fā)癥的重要措施之一。

5.5健康教育 臨床中用通俗易懂的語言指導(dǎo)PICC穿刺患者可以進(jìn)行一般的日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉，但需避免穿刺肢體提重物，避免持重鍛煉，穿刺處軀干不要持續(xù)劇烈運(yùn)動，患者應(yīng)學(xué)會自我監(jiān)測導(dǎo)管外露長度、導(dǎo)管形狀及完整性、穿刺處臂圍或腿圍，穿刺點(diǎn)有無異常表現(xiàn)。且護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者如有不適及時(shí)和專業(yè)人員溝通。

6 小結(jié)

PICC相關(guān)心律失常發(fā)生率雖低，但因其發(fā)生時(shí)間不明確，可發(fā)生于置管、導(dǎo)管使用以及拔管時(shí)；后果較嚴(yán)重，可引起嚴(yán)重心律失常以及心臟停搏等，應(yīng)當(dāng)引起臨床護(hù)士的關(guān)注。目前靜脈治療專科團(tuán)隊(duì)發(fā)展不平衡，導(dǎo)管置管及使用過程中導(dǎo)管尖端位置的判斷仍存在一定空缺，且導(dǎo)管使用過程中如何減少因肢體外展及內(nèi)旋引起的導(dǎo)管向深處移位的方法仍有待進(jìn)一步探討。但不可否認(rèn)，及時(shí)并準(zhǔn)確判斷PICC相關(guān)心律失常的發(fā)生，加強(qiáng)PICC置管患者及靜脈治療?？谱o(hù)士對導(dǎo)管的雙向護(hù)理，對于預(yù)防PICC相關(guān)心律失常及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。