吳靈芝，李榮青，余晶晶，曹嫻

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)廣泛應(yīng)用于各種急、慢性腎衰竭、多臟器功能衰竭、急性全身炎癥反應(yīng)綜合征、重癥急性胰腺炎等多種常見的急危重癥患者，在臨床危重癥患者的救治中發(fā)揮重要的作用[1]。神經(jīng)外科患者因為嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激或因應(yīng)用甘露醇等潛在損害腎功能的藥物，術(shù)后出現(xiàn)腎功能損害乃至急性腎衰竭，需要行CRRT[2]。近年來，也有將CRRT用于治療難治性顱內(nèi)壓增高的報道[3]。相對于慢性腎功能不全維持性透析治療的患者而言，重癥患者病情危急，血流動力學(xué)穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生凝血現(xiàn)象，對CRRT耐受性較差，而且容易影響CRRT的治療效果。開顱術(shù)后早期需行透析治療的患者，還因為涉及到顱內(nèi)壓管理，術(shù)后早期出血和止血之間的精細(xì)平衡等問題，病情往往更復(fù)雜，治療矛盾更多，需綜合神經(jīng)重癥及CRRT治療理念實施個性化的治療和護(hù)理，以最大限度挽救患者的生命，提高患者生活質(zhì)量。我科于2015年1月至2020年12月對5例患者開顱術(shù)后早期行CRRT，護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例中男2例，女3例；年齡30～61歲。均因開顱術(shù)后早期(≤72 h)出現(xiàn)急性腎功能損傷而行CRRT。3例為既往沒有慢性腎臟疾病病史的巨大顱內(nèi)腫瘤患者，其中1例在術(shù)前接受過腫瘤供血動脈的介入栓塞治療。該3例患者均在術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭，表現(xiàn)為進(jìn)行性少尿乃至無尿、肌酐水平升高。2例為既往有慢性腎臟疾病史的患者，其中1例在術(shù)前接受規(guī)律透析治療，透析間期突發(fā)腦出血而行開顱手術(shù)。另1例患者術(shù)前肌酐水平高，但未進(jìn)行透析治療，后因顱內(nèi)淋巴瘤接受開顱手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腎功能損害急性加重而行CRRT。

1.2治療方法

1.2.1神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療 5例患者術(shù)中均留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，其中2例為兼具腦脊液引流功能的腦室內(nèi)探頭；3例為腦實質(zhì)型探頭，其中1例留置于硬膜下。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下實施階梯性顱內(nèi)壓管理[3-4]。5例術(shù)后早期均予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，并對體溫、血壓及腦灌注壓、血氧分壓、二氧化碳分壓等主要生理指標(biāo)實施目標(biāo)化管理。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者利用外周動脈導(dǎo)管連接Vigileo監(jiān)護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測，對呼吸生理指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的患者予以輔助性或控制性機械通氣。

1.2.2CRRT 5例均在本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)床旁行CRRT。采用經(jīng)皮股靜脈穿刺置入單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析加濾過(Continuous Veno-Venous Hemodia-lysis Filtration，CVVHDF)治療模式。血流速控制在100～180 mL/min；超濾量一般控制在100～400 mL/h。抗凝劑一般選擇低分子肝素。在相對禁忌的情況下，如肝功能正常，選擇枸櫞酸鈉作為抗凝劑[5]。

1.3結(jié)果 5例患者行CVVHDF的時間為8～18 h/d，連續(xù)10～34 d。3例急性腎衰竭患者中，2例尿素氮、肌酐、尿量完全恢復(fù)正常，腎功能恢復(fù)；1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療自動出院。2例有慢性腎臟疾病患者病情均有好轉(zhuǎn)，1例出院時脫離CRRT；1例術(shù)前接受CRRT患者病情穩(wěn)定后恢復(fù)腦出血前的CRRT治療狀態(tài)。治療期間規(guī)劃的每次CRRT治療目標(biāo)或計劃時間均順利完成，未發(fā)生漏血、大出血及因顱內(nèi)出血加重行二次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1組建多學(xué)科團(tuán)隊，擬定監(jiān)測參數(shù)和目標(biāo) 組建多學(xué)科團(tuán)隊，由神經(jīng)外科醫(yī)生、NICU護(hù)士、CRRT專職護(hù)士、腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)治療師等組成。對術(shù)前有慢性腎臟疾病透析治療患者，邀請麻醉科醫(yī)生加入多學(xué)科團(tuán)隊，建立微信工作群。在啟動CRRT治療前及過程中進(jìn)行多學(xué)科會診，對患者進(jìn)行詳細(xì)的評估，分別給出相關(guān)專業(yè)的治療意見，擬定患者的監(jiān)測參數(shù)和治療目標(biāo)。治療目標(biāo)主要為：通過綜合神經(jīng)重癥治療措施維持恰當(dāng)?shù)娘B內(nèi)壓(≤25 mmHg)及腦灌注壓水平(60～70 mmHg)；保持平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)≥80 mmHg；通過CRRT維持機體心、腎、肺之間的平衡，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；維持出凝血功能的動態(tài)平衡，避免顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。擬定治療策略和目標(biāo)后，由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，貫徹實施多學(xué)科治療團(tuán)隊擬定的治療方案，對治療過程中出現(xiàn)的偏差、動態(tài)變化及時報告并做針對性的調(diào)整。我們將護(hù)理措施梳理總結(jié)為針對主要病理生理環(huán)節(jié)治療的關(guān)鍵要素護(hù)理和整體護(hù)理理念下的細(xì)節(jié)護(hù)理，以有助于治療措施的順利實施，并減少醫(yī)源性損害及/或新發(fā)的臟器功能障礙，幫助患者順利渡過難關(guān)。

2.2關(guān)鍵要素護(hù)理

2.2.1CRRT運行護(hù)理 保持穿刺肢體的良好位置，妥善固定股靜脈導(dǎo)管，避免其扭曲貼壁。每日更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥，穿刺處用透氣的透明貼膜覆蓋固定，利于觀察穿刺處有無滲血、滲液和血腫。在CRRT過程中，密切觀察病情變化。開始時從低流量、低超濾速度開始，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、血壓、脈搏、心率等，準(zhǔn)確記錄動靜脈壓、濾器壓、跨膜壓等。如出現(xiàn)明顯的生命體征波動，在血壓偏低時，必要時可以停止超濾，經(jīng)其他靜脈通路輸入血漿、紅細(xì)胞懸液、白蛋白等。本組患者均多次輸注白蛋白，4例患者多次輸注血漿及紅細(xì)胞懸液等，均未發(fā)生不良反應(yīng)。治療過程中視患者血鈉水平補充10%氯化鈉溶液，一般維持血鈉于正常接近正常高限水平(150 mmol/L)，以維持合理的血漿晶體滲透壓水平。CRRT治療過程中，護(hù)士應(yīng)能正確識別常見的機器報警，保障正常運轉(zhuǎn)，及時排除報警故障，避免引起機器停運，管路凝血而導(dǎo)致不良后果[6-7]。

2.2.2維持顱內(nèi)壓和灌注壓的護(hù)理 維持合適的顱內(nèi)壓和腦灌注壓是保證神經(jīng)外科患者術(shù)后順利渡過圍術(shù)期和術(shù)后保持良好神經(jīng)功能狀態(tài)的基本要求。鑒于控制顱內(nèi)壓的滲透性治療藥物如甘露醇有腎臟毒性的原因，應(yīng)盡量避免用于該類患者，而是通過使用高滲鹽水或者膠體液(如白蛋白)來維持合適的晶體及膠體滲透壓。另外，盡可能通過保持合適的體位、保持氣道通暢、合理的MAP、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療、腦脊液引流、血二氧化碳分壓水平調(diào)控以及體溫控制等綜合措施，來維持適當(dāng)?shù)娘B內(nèi)壓及腦灌注壓。NICU護(hù)士在顱內(nèi)壓監(jiān)測的指導(dǎo)下，結(jié)合醫(yī)囑，實施合理的個體化顱壓控制方案。同時，因為在疾病的不同階段，CRRT對血流動力學(xué)的影響可能不同。在CRRT早期，患者大多處在循環(huán)過負(fù)荷狀態(tài)，而在數(shù)次CRRT后，循環(huán)容量狀態(tài)和血壓等可能會發(fā)生變化。多學(xué)科團(tuán)隊內(nèi)的護(hù)士應(yīng)該保持溝通，結(jié)合Vigileo監(jiān)測所獲得的血流動力學(xué)監(jiān)測主要指標(biāo)、出入液量和生命體征情況動態(tài)調(diào)整超濾量等CRRT參數(shù)、輸液速度及血管活性藥物的輸入速率等，維持生命體征于合理水平，對包括大腦等臟器功能的維護(hù)至關(guān)重要。

2.2.3出凝血功能觀察與護(hù)理 CRRT治療時間長，且重癥患者多合并凝血功能障礙，有出血傾向?？鼓委熜枰饶鼙ＷC體外循環(huán)無凝血，又能減少患者繼發(fā)出血風(fēng)險。在開顱術(shù)后早期，抗凝治療有增加腦出血的風(fēng)險?？鼓统鲅娘L(fēng)險需謹(jǐn)慎地平衡。制訂個體化方案并根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整[8]。在臨床護(hù)理中，需密切觀察出血和血栓的相關(guān)情況。透析期間如抗凝不足，有導(dǎo)致透析管路血栓形成的風(fēng)險；相反，在開顱術(shù)后早期，如抗凝過度可能引起致命性的出血并發(fā)癥。因此通過密切的臨床觀察及檢驗來維持機體合適的抗凝狀態(tài)十分重要。密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值、瞳孔、大便顏色、神志、引流液以及傷口滲血狀況，及時發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，并調(diào)整抗凝劑的應(yīng)用?？谇蛔o(hù)理時動作輕柔，防止口腔黏膜出血；按需吸痰，避免不必要的吸痰增加氣道出血風(fēng)險；遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，預(yù)防消化道出血。此類患者均病情危重，按Caprini評分均為靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)事件的高危人群。本組5例患者早期予以下肢充氣泵加壓治療，同時每天監(jiān)測下肢同一部位的周徑，并根據(jù)每周2次的常規(guī)床旁深靜脈血栓B超篩查結(jié)果，調(diào)整VTE的預(yù)防及治療策略。在CRRT期間，本組患者未出現(xiàn)需要積極干預(yù)的顱內(nèi)或外周出血進(jìn)展，無VTE事件的發(fā)生。

2.3細(xì)節(jié)護(hù)理管理

2.3.1精細(xì)管理管路 5例患者除了血液透析的靜脈通路及管路，還涉及到顱內(nèi)壓監(jiān)測的管路(包括腦室外引流)、呼吸機、動脈置管的血流動力學(xué)監(jiān)測(Vigileo監(jiān)測系統(tǒng))、氣管插管(切開)及呼吸機支持的管路、深靜脈置管及鼻飼管路(胃管或空腸管)。這些復(fù)雜的管路是生命支持的重要保證，如果管理不善，這些管路也是各種感染侵入體內(nèi)造成嚴(yán)重感染的途徑。因此，需要加強導(dǎo)管管理，精心維護(hù)，避免意外拔管，保證監(jiān)測和治療的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥發(fā)生。本組患者或因昏迷，或因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療狀態(tài)，需要按時予以翻身、拍背、排痰等，或為了解顱內(nèi)動態(tài)需搬動行CT檢查，此時均需要妥善固定和管理各類管道，每班交接，同時合理擺放各種儀器和急救物品，保證急救時及時到位。本組治療過程中均未發(fā)生導(dǎo)管意外拔管或滑脫事件。

2.3.2感染防控 開顱術(shù)后早期接受CRRT患者均病情嚴(yán)重，患者接受了多種侵入性操作及治療，發(fā)生感染風(fēng)險較高。全身感染情況、腎功能異常及腎臟替代治療方式均可影響患者體內(nèi)抗菌藥物的代謝與清除[9]。治療前需對患者病情、各項檢查指標(biāo)及醫(yī)囑等全面了解，即對患者一般情況、通路情況(導(dǎo)管可能存在的感染風(fēng)險、固定穩(wěn)定性及通暢性)、治療處方及治療前訪視情況進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂干預(yù)措施。具體措施包括：①啟動CRRT治療前對潛在的感染風(fēng)險進(jìn)行評估。優(yōu)化治療的整體環(huán)境，盡可能進(jìn)入NICU層流單人病房。同時應(yīng)限制人流，患者房間內(nèi)人員控制在4人以內(nèi)。②各項操作均嚴(yán)格根據(jù)操作流程進(jìn)行規(guī)范操作。操作前嚴(yán)格按照六步洗手法洗手，操作時嚴(yán)格遵循無菌原則。CRRT過程中采血均嚴(yán)格消毒，消毒后待干>15 s。觀察各動脈及靜脈穿刺處有無滲血滲液、紅腫情況，用氯己定每日消毒1次。穿刺處使用無菌透明敷料覆蓋，便于觀察穿刺點情況，每天換藥，如有滲血或污染隨時換藥。根據(jù)患者血凝狀態(tài)實施個性化封管、抗凝處理，妥善固定導(dǎo)管預(yù)防脫落。機械通氣患者保持床頭抬高約30°，每4小時監(jiān)測并維持氣囊壓于25～30 cmH2O，間斷進(jìn)行氣囊上分泌物吸引，以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。無尿期或者少尿期留置尿管患者以碳酸氫鈉溶液行膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。每2小時給患者進(jìn)行翻身拍背1次，每6～8小時進(jìn)行口腔、會陰護(hù)理1次。每天1次用氯己定為患者進(jìn)行擦浴，及時更換患者被套、床單，保持床單位衛(wèi)生等。本組患者無導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生，無嚴(yán)重的肺部或泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。

2.3.3鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛護(hù)理 3例患者在啟動CRRT之前神志清醒，對突如其來的腎衰竭和透析治療，產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、恐慌和絕望心理，表現(xiàn)為躁動及不配合有創(chuàng)操作。另2例患者雖然術(shù)后神志未及時恢復(fù)，但表現(xiàn)為躁動狀態(tài)。躁動狀態(tài)增加心肺負(fù)擔(dān)，也增加顱內(nèi)壓管理的難度。術(shù)后對5例患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。3例術(shù)后神志恢復(fù)患者，早期根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分維持在-4～-3分。早期顱內(nèi)壓不穩(wěn)定時，并不強求每日喚醒，但當(dāng)顱內(nèi)壓趨于穩(wěn)定可控時，在充分評估患者耐受性后，可行每日喚醒或根據(jù)情況維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，按評分表維持鎮(zhèn)靜評分在-3～0分，并在患者神志清楚時，予以適當(dāng)?shù)男睦碇С肿o(hù)理。

2.3.4營養(yǎng)支持 重癥患者的代謝與營養(yǎng)狀態(tài)均會發(fā)生改變，并容易迅速導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良的發(fā)生，進(jìn)一步影響腎功能恢復(fù)，造成不良后果。5例患者在有效的CRRT治療后，早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)師及臨床醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、液體目標(biāo)、腎功能損害及恢復(fù)情況制訂營養(yǎng)目標(biāo)、配方和實施方案，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實施營養(yǎng)治療，密切監(jiān)測患者血糖，維持血糖水平在8～10 mmol/L。同時觀察腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，包括胃潴留、嘔吐、便秘或腹瀉情況，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度及量，防治誤吸等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.5其他 盡量維持生理溫度，過低的血液溫度易發(fā)生凝血機制和血流動力學(xué)紊亂。溫度過高會增加氧耗，不利于顱內(nèi)壓管理和心肺功能恢復(fù)。病情允許的情況下，在透析前期，早期予以床旁神經(jīng)康復(fù)治療，避免肌肉萎縮，最大程度減輕康復(fù)后功能障礙。

3 小結(jié)

開顱術(shù)后早期需行CRRT患者均病情危重。治療過程中涉及諸多治療矛盾和沖突，如出凝血功能的精細(xì)平衡，顱內(nèi)壓和腦灌注壓的管控，并涉及到血流動力學(xué)、呼吸功能監(jiān)測和管理，治療和護(hù)理環(huán)節(jié)繁多。需要密切監(jiān)測患者生命體征、病理生理變化，觀察治療反應(yīng)及并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以最大限度挽救患者的生命。