劉倩汝，王夢(mèng)娜，耿力

目前，我國(guó)人口老齡化和高齡化程度日漸提高，據(jù)第七次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)大陸地區(qū)60歲及以上老年人占總?cè)丝诒壤哌_(dá)18.7%[1]。老年人易患心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)退行性病變、癌癥等而使其生活自理能力下降、生活質(zhì)量降低，也加大了抑郁、焦慮等心理問(wèn)題發(fā)生的可能性[2]。研究表明，對(duì)老年人進(jìn)行科學(xué)、有效的康復(fù)護(hù)理不但可以緩解老年人疼痛，促進(jìn)其活動(dòng)能力、自理能力，改善預(yù)后，而且可降低康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)成本[3-4]?！丁笆奈濉狈e極應(yīng)對(duì)人口老齡化工程和托育建設(shè)實(shí)施方案》[5]指出，應(yīng)逐步建設(shè)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。因此，如何在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下更好地推動(dòng)老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展已成為當(dāng)前的焦點(diǎn)問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行總結(jié)，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展困境，并提出相應(yīng)對(duì)策，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展提供參考。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

1.1醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng) 此模式是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)包括為老年人提供生活照護(hù)、文化活動(dòng)、慢性病健康管理等，以滿足其基本日常生活及精神需求。此種模式節(jié)約了老年人及其主要照顧者的時(shí)間、精力成本，醫(yī)護(hù)人員也可更細(xì)致地觀察到老年人身體、精神恢復(fù)狀況，進(jìn)而使醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)更加具有針對(duì)性[6]。然而，此種模式需要大量資金和人力投資，因此目前面臨醫(yī)護(hù)人員和養(yǎng)老護(hù)理員缺口大、收費(fèi)過(guò)高等問(wèn)題。此外，由于老年人康復(fù)治療周期長(zhǎng)等易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位緊缺等問(wèn)題。

1.2養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī) 此模式是指在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)包括初步醫(yī)療診治服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)等。此種模式相較于醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式，能為老年人提供更加完善的養(yǎng)老服務(wù)，減少養(yǎng)老資源的浪費(fèi)，同時(shí)也緩解了醫(yī)院床位緊張的問(wèn)題。然而，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)欠缺、醫(yī)療設(shè)備相對(duì)缺乏等問(wèn)題。此外，因未納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)較多，居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付意愿偏低[7]。

1.3醫(yī)養(yǎng)協(xié)作 此種模式作為目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的模式[8]，資源配置與綜合效益均具備一定優(yōu)勢(shì)，住院診治與養(yǎng)老分離也可降低醫(yī)院感染發(fā)生的可能性。此模式主要包括兩種形式：一種是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議并簽約協(xié)作。通過(guò)此種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)，并定期開(kāi)展老年人常見(jiàn)慢性病的基礎(chǔ)診療服務(wù)、老年疾病的管理和健康教育等。同時(shí)，老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間需就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院為其開(kāi)放綠色通道快速進(jìn)行疾病治療，待病情穩(wěn)定時(shí)回到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)[9-10]。然而，此種形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都需為同一老人提供床位，造成床位資源浪費(fèi)的同時(shí)，也加重了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。另一種是居家型，老年人的養(yǎng)老地點(diǎn)仍在自己家中，通過(guò)整合社區(qū)和醫(yī)院的養(yǎng)老及醫(yī)療資源，為老年人提供上門醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、日常生活照料等服務(wù)[12]，但存在部門協(xié)調(diào)困難、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才缺乏、社會(huì)保障制度不健全等難點(diǎn)[13]。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復(fù)護(hù)理模式與困境分析

2.1連續(xù)康復(fù)護(hù)理模式 連續(xù)康復(fù)護(hù)理指不論時(shí)間或地點(diǎn)如何變換，都為患者提供持續(xù)的、不間斷的康復(fù)治療與護(hù)理[14]。目前，此種康復(fù)護(hù)理模式多用于腦卒中及骨折術(shù)后老年人，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，成立由醫(yī)生、護(hù)理人員、信息工程師等組成的康復(fù)小組，由康復(fù)醫(yī)生制訂康復(fù)計(jì)劃、護(hù)理人員進(jìn)行持續(xù)康復(fù)護(hù)理教育和指導(dǎo)，從而提高老年人康復(fù)鍛煉依從性、提高肢體功能恢復(fù)及日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。然而此種康復(fù)護(hù)理模式較多依賴于社區(qū)與家庭，未充分發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年康復(fù)護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)。Koopmans等[16]通過(guò)控制由護(hù)士、心理學(xué)家、治療師等組成的團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的比例及等級(jí)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行治療、康復(fù)、護(hù)理一體化服務(wù)發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)中護(hù)士等級(jí)越高、比例越高，越能滿足老年人的需求。德國(guó)健康保險(xiǎn)基金的醫(yī)療服務(wù)要求老年康復(fù)護(hù)理人員必須學(xué)過(guò)180 h的老年病學(xué)課程及至少有6個(gè)月的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[17]。日本在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事老年康復(fù)護(hù)理的人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)學(xué)校系統(tǒng)培訓(xùn)并通過(guò)相關(guān)資格考試認(rèn)證[18]。然而，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員大多數(shù)未接受過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)?？萍寄芘嘤?xùn)，專業(yè)康復(fù)技術(shù)掌握不扎實(shí)，無(wú)法保證康復(fù)護(hù)理效果[19]。

2.2基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的5 E康復(fù)護(hù)理模式 5 E康復(fù)模式[20]最初由國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)提出，指對(duì)患者進(jìn)行教育(Eduction)、鼓勵(lì)(Encouragement)、鍛煉(Exercise)、評(píng)估(Evaluation)、工作(Employment)。近年來(lái)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的5 E康復(fù)護(hù)理在我國(guó)得到廣泛發(fā)展，成為我國(guó)常用康復(fù)護(hù)理模式。護(hù)理人員利用微信公眾號(hào)、小程序等平臺(tái)不但可更加方便、快捷地對(duì)老年人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)與教育，提高其自我管理能力[21]，而且可對(duì)老年人的康復(fù)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與記錄，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下，此種護(hù)理模式加快了老年人康復(fù)狀況在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的信息流動(dòng)速度，方便二者的資源調(diào)配。然而，受地域和經(jīng)濟(jì)因素影響，我國(guó)不發(fā)達(dá)地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展落后，此模式發(fā)展受到限制。另一方面，我國(guó)暫時(shí)還未建立系統(tǒng)的、統(tǒng)一的智能養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，現(xiàn)有監(jiān)管管理評(píng)估系統(tǒng)也不健全[22]，智能養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)難以得到充分發(fā)揮。此外，老年人因認(rèn)知能力、活動(dòng)能力下降，生活習(xí)慣等因素，在使用智能技術(shù)時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)不便。

2.3中醫(yī)康復(fù)護(hù)理模式 中醫(yī)護(hù)理因具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于臨床中，并在康復(fù)護(hù)理中發(fā)揮著不可替代的作用。中醫(yī)康復(fù)護(hù)理模式遵循“陰陽(yáng)調(diào)和”和“辨證施護(hù)”理念[23]，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理理論為老年人提供中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)、中醫(yī)保健運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)情志護(hù)理等，有利于老年人的身體及心理康復(fù)[24]，為我國(guó)獨(dú)有的康復(fù)護(hù)理模式。然而，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，雖部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可為老年人提供中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，但因中醫(yī)專科護(hù)士缺乏、管理制度不完善等因素整體開(kāi)展情況仍不樂(lè)觀，無(wú)法滿足老年人的需求[25]。

2.4多學(xué)科協(xié)作加速康復(fù)外科護(hù)理模式 多學(xué)科協(xié)作加速康復(fù)外科護(hù)理模式是基于Kehlet[26]提出的加速康復(fù)外科理念而提出的一種新型模式，通過(guò)給予患者一系列的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，從而促進(jìn)患者康復(fù)[27]。此種模式強(qiáng)調(diào)以護(hù)士為核心，醫(yī)生、麻醉師等多學(xué)科協(xié)作，同時(shí)還需患者及其主要照顧者參與。研究表明，此種護(hù)理模式可改善老年人康復(fù)治療效果、縮短住院及康復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率，老年患者對(duì)此模式具有較高依從性[28-29]。然而，國(guó)外此種護(hù)理模式還包括對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪工作，且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)[30]。國(guó)內(nèi)對(duì)此種模式的研究多局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的圍手術(shù)期護(hù)理。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展建議

3.1完善康復(fù)設(shè)施，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化 康復(fù)醫(yī)療設(shè)備是進(jìn)行康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)，湖南省地方標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范》[31]規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)配備滿足老年人包括但不限于肢體訓(xùn)練、技能訓(xùn)練等需求的器具。然而文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)設(shè)備均匱乏，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的康復(fù)需求；且康復(fù)設(shè)備種類單一，多局限于功能測(cè)定及運(yùn)動(dòng)治療，無(wú)法提供物理治療、言語(yǔ)治療、作業(yè)治療服務(wù)[32-33]。此外，我國(guó)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于探索階段，現(xiàn)有研究往往只籠統(tǒng)地指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容，具體服務(wù)劃分不明確[34]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅應(yīng)按照國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)配備專業(yè)、充足的醫(yī)療器械，并定期保養(yǎng)維護(hù)設(shè)備，還應(yīng)從老年康復(fù)護(hù)理人員、環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等多方面考慮，立足老年人的康復(fù)需求，健全“醫(yī)療-養(yǎng)老-康復(fù)”一體化模式。

3.2將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于老年康復(fù)護(hù)理 多維度、多學(xué)科的老年綜合評(píng)估可對(duì)功能受損和虛弱老年患者的精神心理、日常生活活動(dòng)、軀體疾病等進(jìn)行系統(tǒng)、全面評(píng)估[35]。老年綜合評(píng)估的核心要素包括疼痛、失禁、感覺(jué)障礙、肌肉骨骼問(wèn)題、共病管理、情緒、認(rèn)知、日?；顒?dòng)能力、生活環(huán)境、家庭及社會(huì)支持、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃[36]。澳大利亞由經(jīng)過(guò)專業(yè)考核和培訓(xùn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，并依據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果劃分護(hù)理及政府補(bǔ)助級(jí)別[37-38]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下，應(yīng)將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于老年康復(fù)護(hù)理中，可由專業(yè)的護(hù)理人員針對(duì)老年人的不同疾病和癥狀，選擇完整、合適的評(píng)估方法及工具，對(duì)老年人的健康狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)全面評(píng)估，從而制訂個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)干預(yù)。

3.3加強(qiáng)老年康復(fù)護(hù)理人員的專業(yè)化建設(shè) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下的老年康復(fù)護(hù)理是結(jié)合老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等的綜合學(xué)科，對(duì)護(hù)理人員提出了較高要求，需同時(shí)掌握老年護(hù)理和康復(fù)護(hù)理?？评碚摷皩?shí)踐技能。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下培養(yǎng)老年康復(fù)護(hù)理人才應(yīng)注重將養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理三者融合，提高整體專業(yè)素養(yǎng)。一方面，護(hù)理院校應(yīng)重視老年護(hù)理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)課程的教育，將兩者納入必修課，從基礎(chǔ)理論、技能等方面考察學(xué)生的能力，為老年康復(fù)護(hù)理隊(duì)伍儲(chǔ)備專業(yè)化人才。另一方面，應(yīng)加大老年康復(fù)科護(hù)士?？苹嘤?xùn)力度，可根據(jù)護(hù)士的基礎(chǔ)、自學(xué)能力、性格特征等劃分級(jí)別，分層次對(duì)其進(jìn)行因材施教。注重培養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年康復(fù)護(hù)理人員的核心能力評(píng)價(jià)。老年康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)同時(shí)具備老年?？谱o(hù)士和康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)老年康復(fù)護(hù)理人員評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，可參考李炳橋等[39]構(gòu)建的康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)老年康復(fù)護(hù)理人員康復(fù)護(hù)理理論水平、實(shí)踐技能、科研教學(xué)能力、綜合能力進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，可使用曹靚等[40]構(gòu)建的社區(qū)護(hù)士老年護(hù)理核心能力問(wèn)卷，評(píng)估老年康復(fù)護(hù)理人員核心能力。

3.4推動(dòng)信息化智能養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展 信息化智能養(yǎng)老是指將互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)運(yùn)用到養(yǎng)老服務(wù)，構(gòu)建智慧養(yǎng)老平臺(tái)。不但可以實(shí)現(xiàn)緊急救助、居家護(hù)理等日常照料，而且能通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、健康教育等滿足老年人多元化的需求，從而提供精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的智慧養(yǎng)老模式，實(shí)現(xiàn)提高老年人生活品質(zhì)的目的。研究發(fā)現(xiàn)，信息化智能養(yǎng)老服務(wù)在幫助老年人自愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉、激發(fā)康復(fù)信心等方面具有顯著效果[41]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下智能養(yǎng)老服務(wù)方法，如“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[42]通過(guò)設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理?？崎T診，滿足了康復(fù)期老年人多樣化需求，緩解醫(yī)療資源緊張現(xiàn)狀。在5G時(shí)代的背景下，應(yīng)抓住機(jī)遇，解決限制信息化智能養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的技術(shù)、人才的因素。首先，應(yīng)按照2020年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于切實(shí)解決老年人運(yùn)用智能技術(shù)困難實(shí)施方案的通知》[43]，切實(shí)解決老年人在運(yùn)用智能技術(shù)方面遇到的困難，使智能技術(shù)在老年護(hù)理得以廣泛應(yīng)用。如可開(kāi)發(fā)與“傻瓜操作”相結(jié)合的智能設(shè)備，使智能化服務(wù)更貼近老年人的生活。其次，還應(yīng)注意對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等培訓(xùn)，使其適應(yīng)智能養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，并鼓勵(lì)其大膽開(kāi)發(fā)更多智能醫(yī)療電子設(shè)備。

4 小結(jié)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為我國(guó)人口老齡化的積極應(yīng)對(duì)方式，近些年在我國(guó)逐步得到發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的老年康復(fù)護(hù)理需求也隨之不斷增加。然而，現(xiàn)今仍面臨著康復(fù)設(shè)備單一、康復(fù)服務(wù)劃分不明確、老年康復(fù)護(hù)理專業(yè)人才缺乏等問(wèn)題。期望在國(guó)家及政府的政策支持和引導(dǎo)下，老年康復(fù)護(hù)理逐步走向?qū)I(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化。