王春紅 張曉春 楊紅艷

1 病案摘要

患者,男,49歲,外傷截癱后發(fā)熱2年余,患者平時體溫在38℃左右,成為其正常體溫,體溫會隨外界溫度而有改變,患者2年前車禍致截癱,此后一直發(fā)熱,相對體溫高時波動在38℃～39.8℃,高熱時欲近衣被,伴倦怠乏力、氣短懶言,終日無汗,胸脅腹脹滿不適,食少,二便失禁,大便溏稀。周身可見散在水泡,內(nèi)液澄清,此起彼伏,水泡下去后可見色素沉著,曾請皮膚科會診考慮營養(yǎng)不良性大泡。舌質黯紅,苔白,脈沉細。查體:神清,精神欠佳,周身皮膚散在暗褐色色素沉著,散在皮膚水泡,言語清晰流利,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率95次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹部脹滿,呈鼓音,留置導尿管。上肢活動受限,肌肉萎縮,肌張力增高,雙下肢肌張力增高,無自主活動。尿管留置通暢,腰骶部可見壓瘡,舌質紅、苔薄白,脈沉細。既往2年前外傷后頸椎、腰椎損傷就診于保定市解放軍第二五二醫(yī)院住院治療,上肢活動受限,下肢無自主運動,二便失禁,之后持續(xù)發(fā)熱,發(fā)熱超過39℃時曾反復于保定市解放軍第二五二醫(yī)院、保定市第一中心醫(yī)院住院治療,因患者長期臥床,導尿管留置,被診斷為:泌尿系感染、肺部感染,應用退熱藥(賴安比林、吲哚美辛等)、抗生素(厄他培南、利奈唑胺、萬古霉素等)及激素(地塞米松、氫化可的松等)后,出院后仍發(fā)熱,時常超過39.0℃。

自2019年6月1日,因發(fā)熱超過39.5℃,為尋求中西醫(yī)結合治療發(fā)熱及截癱康復,入保定市第一中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療。住院后仍考慮泌尿系感染發(fā)熱,繼續(xù)應用抗生素及中藥結合康復,仍持續(xù)發(fā)熱常超過39.0℃,于2019年7月22日就診于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,考慮泌汗功能障礙,建議靜脈注射氫化考的松50 mg,每日1次,連續(xù)3天;三天后氫化考的松劑量降至25 mg,每日1次,連續(xù)3天。由此根據(jù)患者外傷截癱后發(fā)熱、長期無汗,考慮發(fā)熱由外傷損傷泌汗中樞,體溫調(diào)節(jié)受損導致,雖患者長期留置導尿管及尿常規(guī)結果回報提示泌尿系感染,反復應用抗生素,未見效果。故修正診斷為泌汗功能障礙。

2 分析與討論

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對泌汗功能障礙引起的發(fā)熱的認識及治療

發(fā)熱在現(xiàn)代醫(yī)學是癥狀名,正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下,機體的產(chǎn)熱和散熱過程經(jīng)常保持動態(tài)平衡,當機體在致病原作用下或體溫中樞功能障礙時使產(chǎn)熱增加,而散熱不能相應的隨之增加或散熱減少,當體溫≥37.3℃時被稱為發(fā)熱。泌汗是人類調(diào)節(jié)體溫的主要方式,其通過外周刺激、傳入神經(jīng)、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞、傳出神經(jīng)及效應器等共同參與完成。無論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導致泌汗功能障礙而體溫異常。其特點為無汗且不伴有感染的高熱,熱勢高,病程長,體溫波動較大,軀干高、肢體低且不對稱,全身皮膚、四肢發(fā)涼,呼吸、脈搏不隨體溫變化,體溫隨環(huán)境溫度變化[1]。雙側下丘腦前部,特別是視前區(qū)體溫敏感神經(jīng)元的病變,引起體溫整合功能障礙,使軀體的血管擴張和汗腺分泌等散熱機制障礙,從而導致中樞性高熱。由于散熱機制障礙,所以在發(fā)熱時不伴有出汗、呼吸增快、脈搏增快以及皮膚血管擴張等生理性散熱反應[2]。因體溫整和功能障礙,故體溫隨外界溫度變化而變化。高熱時應用抗生素及解熱劑一般無效?，F(xiàn)代醫(yī)學以物理降溫及冬眠合劑治療為主。本例患者因外傷中樞受損,截癱,不能泌汗等散熱功能障礙致發(fā)熱,該患者正是因外傷損害脊髓,破壞泌汗的傳導通路致泌汗功能障礙而發(fā)熱,是中樞性發(fā)熱的一種特殊類型。患者因泌汗功能受損,不能泌汗,皮膚散熱功能差,體溫整合功能障礙,故患者體溫亦比正常人高,體溫隨外界環(huán)境變化而有所變化,體溫波動于37.2～38.5℃之間,成為他的相對正常體溫。當患者體溫超過39.0℃,會出現(xiàn)乏力、精神差、欲近衣被等發(fā)熱癥狀。

2.2 病案分析

患者在我科住院初起,因患者大病后發(fā)熱,氣短懶言,倦怠乏力,考慮氣虛發(fā)熱,方用補中益氣湯應用甘溫除大熱的方法,應用10劑,患者仍發(fā)熱,超過39.0℃。再因患者無汗發(fā)熱而應用獨活防風合升麻葛根湯解表祛熱,10劑后患者發(fā)熱無好轉,之后考慮發(fā)熱但畏寒,高熱時欲近衣被,故辨證為陽虛發(fā)熱、真寒假熱證,給予四逆湯口服,6劑后,患者愈加發(fā)熱,甚至高至40℃,不能進食,遂停服中藥,給予補液、退熱對癥處理,發(fā)熱低于39.0℃后出院。

患者于2020年3月又因發(fā)熱超過39.5℃住院,住院后換用六經(jīng)辨證思路治療?；颊甙l(fā)熱,雖無汗,但肌表可見水泡,水泡愈后,色素沉著等癥;考慮由皮膚營養(yǎng)差引起,營分失養(yǎng)。又患者發(fā)熱,考慮患者存在衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失調(diào)的太陽中風發(fā)熱桂枝湯證;患者經(jīng)用溫里與解表藥無效,熱勢反復,為寒熱往來的一種,又胸脅脹滿故考慮病邪在半表半里,為病在少陽的柴胡湯證,故應用柴胡桂枝湯;患者長期腹脹、便溏,熱勢纏綿難愈,濕滯脾胃,病在太陰,故合用平胃散,燥濕和胃,故方用柴胡桂枝湯合平胃散加減,處方:柴胡20 g、黃芩10 g、清半夏10 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜10 g、炙甘草6 g、大棗6 g、黨參10 g、厚樸20 g、蒼術10 g、陳皮10 g、陳皮10 g、黨參6 g,水煎服,日一劑?；颊咦≡?0天,靜點氫化考的松6天,期間間斷服藥此方。后又于2020年7月因發(fā)熱住院1次,住院10天,靜點氫化考的松6天,住院過程中服用前方,出院后未再就診。隨訪近一年患者體溫波動于37.2～38.5℃之間,未因高熱住院,病情相對穩(wěn)定。

2.3 以和解少陽調(diào)和營衛(wèi)兼燥濕和胃法治療發(fā)熱

患者發(fā)熱屬中醫(yī)“中風發(fā)熱”或“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇,病因病機虛有血虛、氣虛、陰虛、陽虛之分,實有氣郁、痰濕、瘀血之別[3]。急則治標,如白虎湯或承氣湯。緩則治本,實則瀉之,如瀉白散瀉肺熱、龍膽瀉肝治肝膽火、黃連溫膽治痰濕熱;虛則補之,治或補中益氣補氣、金匱腎氣補陽、歸脾湯補血等[4]。概標實之癥多用清下之法,本虛則以補益為佳,然此熱常病機復雜,又有四逆湯治少陰之內(nèi)寒外熱、干姜芩連人參湯治寒熱格拒、附子理陰煎治上熱下寒等。后世醫(yī)家又創(chuàng)有伏邪論治、升陽益胃、甘溫除熱等法[5]。此外還有針灸、推拿、放血、灌腸等[6]。

《傷寒論》曰:“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”此條經(jīng)文描述衛(wèi)強營弱,營衛(wèi)失調(diào)引起的發(fā)熱。章虛谷評論桂枝湯曾說“此方立法,從脾胃以達榮衛(wèi),周行一身,融表里,調(diào)陰陽,和氣血”“故無論外感、內(nèi)傷,皆可取法以治之”。《傷寒論》第九十六條:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾吆徒馍訇栔π?治療半表半里之邪。本方為少陽、太陽表里雙解之輕劑,取小柴胡湯、桂枝湯各半量,合劑制成。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌辛散,以治太陽之表,小柴胡湯和解少陽,宣展樞機,以治半表半里。既有和解少陽,解肌發(fā)表之功,可治外感傷寒太少兩陽之病,又有外和營衛(wèi),內(nèi)調(diào)氣血之效,可治內(nèi)外雜病營衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通之病。

2.4 臨證心得

小柴胡湯作為和解劑的經(jīng)方,指具有和解的治療作用,能祛除寒熱,調(diào)其偏勝,扶其不足。和法是八法之一,是通過和解的方法,和解樞機、和調(diào)營衛(wèi)、和調(diào)脾胃、和調(diào)升降、和調(diào)內(nèi)外等達到治療的目的。小柴胡湯為少陽病主方,少陽經(jīng)主樞,樞者樞紐之意,為氣機樞轉之要道,正邪分爭之地,因此治少陽病以和解法,使樞機和調(diào),三焦通利,病邪得除,正氣得復,臟腑調(diào)和,疾病可愈。

桂枝湯作為調(diào)和營衛(wèi)的經(jīng)方,解肌祛風,使腠理不固所致風寒之邪從表而解;同時通過調(diào)和營衛(wèi),使失調(diào)之營衛(wèi)得以改善,達到調(diào)和表里,調(diào)和脾胃氣血,以達到調(diào)和陰陽平衡之目的。柴胡桂枝湯方中,桂枝湯有調(diào)和陰陽的作用,小柴胡湯有疏通少陽、通調(diào)人體氣機的功用,合而用之,功效倍增。

和劑的最終目標是使陰陽平衡、臟腑調(diào)和、氣血和暢,表里、虛實、寒熱皆歸于和諧。柴胡桂枝湯之所以能適合于如此廣泛的臨床病癥,與小柴胡湯和桂枝湯皆屬和劑有關。

經(jīng)方以其組方嚴謹、配伍巧妙、功效卓著等特點而被歷代醫(yī)家所尊崇。經(jīng)方在內(nèi)傷雜病中有著廣泛的運用,若辨證準確則效如桴鼓,故有必要對這些經(jīng)驗進行認真總結與整理,以促進經(jīng)方在臨床的應用。