孫小梅 張津鋮 程志強

陸廷珍(1821～1884年),字子賢,清代道光江蘇崇明縣人[1],其學術(shù)思想深受前賢影響,本于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》和《金匱要略》之說,遵“治病求本”“審證求因,審因論治”和王冰“得其機要則動小而功大,用淺而功深”之論,宗于《溫熱論》等之旨,借鑒吳鞠通《溫病條辨》之名,診余撰寫《六因條辨》一書?！读驐l辨》成書于清代道光時期,是陸氏考古賢之方書、審時人之病情而作的一部時病專書,全書分為上中下三卷,總列條辨180條,融匯傷寒、溫病各家思想,以因為綱,以條為目,條分縷析,對春溫、傷暑、秋燥和冬溫等時邪進行闡發(fā),可謂“簡而明,約而賅”。但陸氏師古而不泥古,并不偏執(zhí)一端,其以風、寒、暑、濕、燥、火六因為綱,對于時癥的病機及其演變和診治有許多精辟的論述。陸氏《六因條辨》博采眾長的學術(shù)觀點不僅促進了后世論治溫病時病的發(fā)展,亦對當今醫(yī)者診療思路和臨床思維的塑造有著深遠意義。然而此書翻刻不多,更不及葉天士等溫病四家所著影響深遠,未能得到業(yè)內(nèi)充分的重視和應(yīng)用,但其中一些思想發(fā)揮也有諸家所不逮,茲就《六因條辨》一書探析陸廷珍的學術(shù)思想。

1 主張傷寒六經(jīng)辨證與溫病衛(wèi)氣營血辨證相融合

1.1 傷寒與溫病源流探析

“傷寒”病名首見于《素問·熱論篇》,表廣義傷寒,是外感熱病的統(tǒng)稱。“溫病”一詞首見于《素問·六元正紀大論篇》:“氣乃大溫,草乃早榮,民乃厲,溫病乃作。”《難經(jīng)》將外感熱病分為:熱病、傷寒、中風、濕溫、溫病,此后“溫病”隸屬于廣義傷寒。東漢末年張仲景所著《傷寒論》一書中雖對傷寒與溫病皆有論述,但總體重寒而輕溫。到宋金元時期,劉河間主張“六氣皆從火化”[2],提出外感熱病初期應(yīng)注重寒涼藥物的使用,溫病漸漸從傷寒體系中分立出來。明清時期溫病學說則快速發(fā)展并漸趨成熟,吳有性《溫疫論》開創(chuàng)寒溫分論新局面,后溫病四大家形成了理法方藥較為完備的“衛(wèi)氣營血”及“三焦辨證”論治綱領(lǐng)[3]。陸氏在《六因條辨》中繼承前賢學術(shù)思想,并闡釋了“傷寒六經(jīng)”和“衛(wèi)氣營血”的實質(zhì),臨證主張寒溫融合。

1.2 “傷寒六經(jīng)”定病位

《傷寒論》三陰三陽證治各篇未明確“六經(jīng)”或“經(jīng)絡(luò)”的概念,陸氏遵朱肱“六經(jīng)”為“足之六經(jīng)”的學術(shù)思想[4],主張用足之經(jīng)絡(luò)的生理病理及循行特點來闡述傷寒病證的發(fā)生、傳變與轉(zhuǎn)歸機理,認為“傷寒六經(jīng)”的辨證實質(zhì)是用于傷寒病證的定位。如《六因條辨·春溫條辨第一》言:“太陽經(jīng)脈最長,由睛明穴,上額交巔絡(luò)腦循項,挾脊抵腰入腘,行身之背,至足眼而終?！碧柌∫娮C必“惡寒發(fā)熱,頭痛項強,腰痛足酸”。外感病癥皆可據(jù)此定位歸經(jīng),并分經(jīng)用藥。溫邪時毒初起,可見頸間頜腫,主方荊防敗毒散,但需辨明結(jié)在何經(jīng),以按經(jīng)用藥:其腫在頷下者,屬陽明,以葛根、升麻為主;在耳下者,屬少陽,以黃芩、柴胡為主;在頸項者,屬太陽,以獨活、羌活為主?？梢婈懯仙畹弥偈ズ腿~天士的六經(jīng)辨證以及衛(wèi)氣營血辨證的精髓,其針對“傷寒六經(jīng)”本質(zhì)問題所進行的探討,打開了后世醫(yī)家研究傷寒的思路,如傷寒大家劉渡舟就對“經(jīng)絡(luò)說”非常認同,這推動了仲景學說的發(fā)展。

1.3 “衛(wèi)氣營血”辨病邪淺深

陸廷珍傳承并發(fā)展葉天士“衛(wèi)氣營血”辨證之說,言“衛(wèi)氣營血”辨證本質(zhì)為病邪從表入里的過程,體現(xiàn)病邪之深淺。風寒暑濕燥火六淫侵襲人體,雖因病邪性質(zhì)及個體體質(zhì)不同而見癥不同,但其傳變順序均為衛(wèi)→氣→營→血。如溫邪襲衛(wèi),首見肺經(jīng)病變,出現(xiàn)頭痛身痛、無汗惡寒等衛(wèi)表之癥;邪氣漸傳入氣,進而煩熱口渴、舌黃脈洪,此時邪氣留于氣分;氣分未解,邪傳入營,熱擾神明,可見“舌黃尖絳,昏譫脈洪”“神昏脈數(shù),熱已入營”;溫邪深陷血分,邪熱熾灼營血,迫血妄行,而耗血動血,出現(xiàn)神志異常、狂妄燥急、身出斑疹、脈搏急促之癥,是熱入營血之征。非獨溫邪,外感寒邪亦可按“衛(wèi)氣營血”傳變。

2 主張以“寒溫融合論”辨治外感疾病

古今醫(yī)家論傷寒皆言“六經(jīng)”辨治,論溫病以“衛(wèi)氣營血”辨證居多,陸氏則主張傷寒六經(jīng)辨證與溫病衛(wèi)氣營血辨證相融合,其言“凡溫癥,猶傷寒初起,亦先傷陽經(jīng),而后傳變,然傷寒以六經(jīng)見癥為主,迨傳變,而后更分營衛(wèi)氣血”,提出“寒溫融合論”,認為“傷寒六經(jīng)”能溝通臟腑及四肢百骸,臟腑功能及六經(jīng)氣化決定了各經(jīng)病的癥狀特點,而循行于臟腑經(jīng)絡(luò)內(nèi)外的“衛(wèi)氣營血”則可反映病邪傳變之深淺。

陸氏認為春溫病屬六經(jīng)中的陽明病,若在發(fā)熱基礎(chǔ)上又有輕度惡寒、夜臥不安,則是陽明經(jīng)病,當辛涼解肌,予葛根湯;若不見惡寒,始見口干口渴、惡熱、苔黃、脈見洪大,則是陽明氣熱,當辛寒清氣,予白虎湯;若侵犯到營血分證,出現(xiàn)神志不清、狂妄譫語、舌絳苔黑、脈急數(shù),則是陽明血熱,當透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血,予犀角地黃湯;若舌苔干燥老枯,則是陽明腑熱,當急下清腑,予涼膈散。以上病證皆屬陽明病,但因其病邪深淺不同而有經(jīng)病腑病和衛(wèi)氣營血病證之分,此不僅適用于陽明病證,六經(jīng)病都有如此規(guī)律,但因各經(jīng)生理特點不同,故而各經(jīng)中衛(wèi)氣營血各層次的發(fā)病機會有所差異。

再論傷寒“蓄血證”,屬血分證,陸氏創(chuàng)新性地提出:“傷寒蓄血,六經(jīng)皆有,不獨膀胱與胸腹之間?！比羧栐缙诎Y狀兼見鼻衄、吐血、肌衄、咳血等癥,則提示邪氣侵犯血分,在太陽者應(yīng)開宣透表,切記勿因見血則妄使寒涼;在陽明者需兩清氣血,勿因少汗而妄發(fā)其汗;在少陽者宜清瀉膽絡(luò),勿因出血而妄用滋膩。若兼見少腹硬痛、神志異常、譫語狂妄、小便正常而大便色黑,此乃蓄血證,三陽此證雖同為腑病,但病位略有不同,太陽蓄血在膀胱,治以桃仁承氣湯,外解太陽、內(nèi)破瘀血;陽明蓄血在沖脈,治以犀角地黃湯,清解陽明、活血化瘀;少陽蓄血在肝絡(luò),治以陶氏小柴胡湯加生地、歸尾、桃仁、山楂、丹皮,清化少陽、破淤化滯。至熱邪傳入三陰,少陰心主血、太陰脾統(tǒng)血、厥陰肝藏血,熱與血結(jié)聚難分,終致神昏難明、舌紅絳,皆用犀角地黃湯加石菖莆、郁金治之;或大便色黑伴隨腹痛,可予抵擋湯,兩解瘀熱。

六經(jīng)本以陰陽分,衛(wèi)氣營血本以表里分,傷寒雖因其外感寒邪而更適用于六經(jīng)辨證,但其傳變過程亦需分清衛(wèi)氣營血之期;溫病雖因溫熱邪氣傳變迅速而以衛(wèi)氣營血辨證為宜,但其亦可以癥狀定位病證之歸經(jīng),這種“寒溫融合觀”在現(xiàn)代也被充分發(fā)展應(yīng)用。

3 主張未病先治以截斷邪氣傳變

《素問·四氣調(diào)神論篇》“不治已病治未病,不治已亂治未亂”及葉天士“先安未受邪之地”[5]的未病先防思想對后世影響深遠。外感時病變化多端,陸氏傳承并總結(jié)外感六淫的傳變規(guī)律,臨證時主張在治療本位之病的同時,兼以祛除傳變下游的邪氣來截斷疾病向里繼續(xù)傳變之勢,達到早發(fā)現(xiàn)、早干預和早診治的目的。

3.1 表邪化熱當清氣分以防深入陽明

以溫邪為例,溫病初期,無汗惡寒、頭疼身痛,屬太陽病,若兼見發(fā)熱目赤、口渴脈浮數(shù),即邪有從太陽傳入陽明之征象,有衛(wèi)分傳氣分之傾向,治以“熱自內(nèi)蒸,必兼清涼”,羌活乃太陽之表藥,但陸氏注意到此病已有內(nèi)傳征兆,又以太陽之次為陽明,邪氣在表,便棄羌活不用,以陽明之表藥葛根治之,兼加薄荷、牛蒡子、桑葉以解表,又以黃芩、連翹等清里,陸氏以斷太陽入陽明之路為治療思路,避免出現(xiàn)邪傳陽明,病情變劇而成或疹或斑等嚴重后果。至外感發(fā)汗后,微惡寒、頭額痛、發(fā)熱口渴、脈弦長,可知衛(wèi)分之邪汗后已輕,但氣分之熱未清,溫邪已在氣分,形成衛(wèi)氣同病,衛(wèi)輕氣重的情況,故在衛(wèi)用薄荷、葛根、牛蒡子、桑葉、枇杷葉開泄透表,在氣用梔子、連翹、杏仁、瓜蔞皮清宣肺氣,以雙解衛(wèi)分氣分之邪,以防邪傳陽明之腑,而為斑黃狂妄之重癥。

3.2 氣營兩燔當涼血分以防耗血動血

陸氏認為病見煩熱口渴、神昏譫語、舌絳苔黃、脈洪者,是陽明氣熱傳營、氣營兩燔之證,在治療時其不僅重視“透熱轉(zhuǎn)氣”法的應(yīng)用,認為需用泄氣分熱,清解心營之品,還強調(diào)要兼用涼血之品以防邪進一步內(nèi)傳血分。陸氏常加減化裁玉女煎為主方,以知母、石膏清氣分熱,菖蒲、連翹、竹葉清心營,加用玄參、生地以涼血,最后恐熱灼津傷,用粳米、甘草、石斛以養(yǎng)胃陰,杜防痙厥等他變。其實早在上世紀70年代就有學者明確指出溫病治療急需“截斷扭轉(zhuǎn)”的觀點[6],如今這種提前截斷的思想已在一些皮膚病的診治中發(fā)揮了重要作用[7]。

3.3 由邪氣傳變到腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)微

邪氣在損傷正氣的同時漸趨深入的特點并不僅僅局限于外感病證之中,這種明晰病邪傳變規(guī)律并提早干預以防止疾病進展的診療思路極具深刻的臨床意義。筆者團隊參考陸氏等眾多前賢之論,提出惡性腫瘤之“癌毒”傳變亦可被截斷,在治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移及肝癌等病時以“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的理論為基石,認為肝臟及消化道腫瘤的患者極易出現(xiàn)脾虛證,即使病人暫未出現(xiàn)納差、乏力和泄瀉等脾虛癥狀,但治療仍以健脾益氣為核心,團隊所化裁出的“調(diào)脾安腸方”現(xiàn)為中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑,方以黨參、茯苓、薏米、山藥和白扁豆等健脾益氣類中藥為主要藥物,臨床療效確切?，F(xiàn)代研究表明,健脾基礎(chǔ)方四君子湯能夠通過調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號通路來抑制結(jié)直腸癌發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移[8]。

4 辨病為綱,辨證為目,提倡“辨病—辨證一體化”

中醫(yī)的“病”指在致病因素作用下機體出現(xiàn)正邪交爭、陰陽失衡、功能失調(diào)的病理過程;“證”是對疾病過程中所處特定階段的病位、病因病性以及病勢等所作的病理性概括[9]。陸氏遵張仲景所主“病下系證,證下列方,方隨證出,隨證治之”,確立了以病為綱、以證為目的“辨病—辨證一體化”診療體系,即將辨病和辨證相結(jié)合以充分認識和把握病機與證機,進而確立治則治法和遣方用藥。

4.1 辨病為綱,指導遣方用藥

臨證中有許多疾病的致病因素十分相似,陸氏擅長通過綜合分析四診資料來對這些疾病進行準確地區(qū)分,進而把握疾病的共性和全貌,并以此指導遣方用藥。如暑熱為病,《金匱要略》中有“中暍”卻無“中暑”,陸氏詬病后賢諸書將中暑、中暍、傷暑、中熱、傷寒等混為一談,這一局面直至張潔古提出“靜而得之謂傷暑,動而得之謂中暑”[10]的觀點后才有所變化,但仍未縷析“中”與“傷”的內(nèi)含。陸氏認為寒有傷寒、中寒之分,暑亦有傷暑、中暑之分。酷夏之際,時人納涼易被陰寒外襲,閉郁肌表,出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、無汗、胸悶、惡心嘔吐等癥,此為“靜而得之”的傷暑;暑熱難耐,過食生冷,又房勞過度,導致腎陽虧虛,腠理疏松,外在受寒涼暑濕之氣,內(nèi)在傷生冷飲食,出現(xiàn)手足冰涼、胸腹憋悶疼痛、上吐下瀉等癥狀,為“無論動靜”的中暑;暑熱當頭,勞作于外,勞則耗氣,元氣耗傷,又被烈陽暴曬,出現(xiàn)意識喪失、昏倒在地等癥狀,則是“動而得之”的中熱。蓋暑癥之來路有三,而治暑之立法非一:傷暑初起為邪襲衛(wèi)表兼濕邪內(nèi)蘊,治療上,宜先汗解,選用香薷,辛溫芳香,可解表散寒、解暑祛濕,有夏月麻黃之稱,再加杏仁、薄荷、牛蒡子、連翹、大豆黃卷、通草等宣肺清暑利濕;中暑為暑穢直中入胃,以食鹽、童便探吐,若吐后,癥狀有所緩解,用梔子豉湯加杏仁、厚樸、扁豆以和中化濕,若吐瀉不止者,可予藿香正氣散辟穢理氣和中。此外,中熱之人需至陰涼之地,并命人小便于其臍周,人即蘇醒,醒后予洋參、麥冬、黃連、菖蒲、遠志、黃連、竹葉等益氣養(yǎng)陰、清暑開竅。

陸氏還將濕邪為病分為傷濕、中濕、風濕、濕溫。傷濕則傷陽明之表,即肌肉四肢,故肢體必重,關(guān)節(jié)必痛,宣氣為先;中濕則中太陰之內(nèi),即脾陰濕土,則胸腹必滿,氣機必滯,治以理脾;風濕即濕與風搏,而周身痛楚;濕溫為濕與熱合,濕熱膠結(jié),氣機不暢,濕重則氣機郁滯,故微熱惡寒、身疼痛、胸脘痞悶、小便赤、舌白;濕輕則氣機尚能運轉(zhuǎn),外似無苦,內(nèi)似無擾,但見神疲乏力、嗜臥難起、脈弱無力等一派虛象,當知“誤補之則濕遽化熱而病反增劇,誤消之則濕留正損而更覺難堪”。張麗萍等[11]指出婦科惡性腫瘤的致病因素往往紛繁復雜,傳統(tǒng)的思維模式不能把握其主要矛盾特點,“辨病”的應(yīng)用不僅能作為中西醫(yī)溝通的橋梁,還能幫助現(xiàn)代中醫(yī)明晰疾病固有的傳變和演進規(guī)律。

4.2 辨證為目,指導加減化裁

同一疾病又可分為許多不同的證候,這是中醫(yī)學的核心內(nèi)涵所在,如今隨著精準醫(yī)學的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學的研究方向亦逐漸向疾病的進一步細化分型轉(zhuǎn)變[12],這體現(xiàn)出中醫(yī)學辨證思想的先進性。陸氏注重疾病的臨床癥狀及舌脈的虛實之分,并以此指導方藥的加減化裁。腸澼多發(fā)生于夏秋之際,腹痛、里急后重為主癥,陸氏言腹痛、里急與后重三癥皆有虛實之分。腹痛與里急之癥,若便后癥減,屬實證,疏通為主;若便后不減,屬虛證,固補為先;而后重之癥治法上稍有不同,屬實者,宜清泄,屬虛者,宜溫補。腸澼繼續(xù)發(fā)展,可現(xiàn)聞谷欲嘔之癥,名“噤口”,最為險候,亦需分清虛實,提出“痢色清淡,口不甚渴,舌白脈軟,身無大熱,而食入嘔惡,此屬虛寒”,治療上以辛開苦降、扶土抑木為治法,藥用生姜、黃連、人參、甘草、烏梅、芍藥,再以蓮子反佐,使湯藥入口而無格拒之變;“痢色濃穢,舌黃口渴,脈滑或數(shù),發(fā)熱痛甚,而聞谷欲嘔,此屬實熱”,治療上以苦寒攻下、和木暢土為治法,藥用黃芩、黃連、白芍、秦皮、山楂、厚樸、大黃、芒硝,佐以車前子、茯苓前后分消,使積去熱退而痢止。對于先賢之言——“暴崩暴痢,宜溫宜補;久崩久痢,宜清宜通”,陸氏則不盲目遵從,他強調(diào)下痢一證,總體以疏通為法,但病有寒熱虛實,須隨證治之,若寒中有實,須溫通兼顧,以附子大黃湯治之;熱中有虛,須清補兩全,以黃連阿膠湯治之;虛中有積,須通補兼施,以人參芍藥湯治之;虛中有滯,須疏中帶補,以景岳通解散治之。

辨舌方面強調(diào)辨舌之有“地”無“地”。舌苔為胃氣熏蒸谷味之氣上呈舌面而成,舌苔之有無直接反映胃氣之盛衰;同時溫病后期必見熱邪煎灼機體津液,熱退津復則預后較好,熱盛津枯則疾病進展,舌象是熱邪與津液的盛衰的體現(xiàn)[13]。舌色紅絳焦黑,若無苔,是“無地之黑”,由熱邪熾盛,灼津傷陰所致,主要矛盾在胃中津液枯涸,宜用復脈湯去生姜、肉桂以防助邪,加甘蔗、梨以助甘潤,以扶正為主,旨在甘涼清潤、滋養(yǎng)胃陰;若有黃苔甚至老苔,是“有地之黑”,瘀熱內(nèi)結(jié)腸腑所致,宜用大黃、元明粉、生首烏、鮮生地、鮮石斛、鮮稻根等味,以祛邪為主,旨在急下泄熱而存陰。脈診方面繼承仲景以陰陽為綱的辨脈法[14],注重脈有“肉”無“肉”之分,即脈有力無力。尺澤脈輕取即得,若重按中實有肉,脈形脈勢未變軟減弱,推按筋骨而得見者名“伏脈”,此因病邪郁閉于內(nèi),脈行不暢,而致內(nèi)伏,屬實脈;若重按中空無肉而著筋骨,脈中無氣者為“絕脈”,此為氣血脫遏,脈中血枯,而致斷絕。

4.3 “辨病—辨證一體化”,提高臨證療效

陸氏通過辨病以確定治法用方,如今青蒿素靶向“瘧疾”一病的顯著療效即是例證[15],而辨證則以對主方加減配伍,癥狀的虛實緩急亦可指導組方遣藥,其條分縷析,斟酌盡善的學術(shù)風格,堪為后學津梁。在現(xiàn)代中醫(yī)臨證中,“辨病—辨證一體化”模式儼然已成為提高臨床療效的利器,而當代醫(yī)家不囿與此,還進一步發(fā)展了諸多之“辨”以充實此治療模式,與現(xiàn)代醫(yī)學疾病譜有機地結(jié)合,以實現(xiàn)精準治療。吳旭基于現(xiàn)代醫(yī)學研究成果,提出以“辨體—辨病—辨證—辨經(jīng)—調(diào)神”之法論治兒童抽動障礙,臨床獲效顯著[16];張麗萍等[11]將“辨證—辨癥—辨病—辨機—辨人”結(jié)合運用于婦科惡性腫瘤的治療,收獲良好反饋;周正華等[17]提出辨病—辨證相結(jié)合尤以微觀辨病為要,其針對難治性胃食管反流病提出的“以內(nèi)輔外”理念能較好地防止疾病復發(fā)。值得注意的是,“辨病—辨證一體化”并不十分注重先后次序,對于現(xiàn)代醫(yī)學診斷不明或診斷明確但療效不著的疾病,反以辨證為綱,辨病為目常常更能獲效。

“辨病—辨證一體化”在惡性腫瘤的治療中亦十分獲效。筆者團隊在病證結(jié)合論治基礎(chǔ)上,又增加“抓主癥”的方法論治腫瘤?！爸靼Y”與一般癥狀不同,指與腫瘤相關(guān)的、最令患者痛苦的癥狀或體征,如結(jié)直腸癌患者的腹瀉便血、骨轉(zhuǎn)移或腫瘤壓迫引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移的黃疸腹水和肺轉(zhuǎn)移咳嗽咯血等實癥或Karnofsky功能狀態(tài)評分低評分、體重下降等虛癥。筆者團隊根據(jù)四診資料辨清主癥特點和邪正關(guān)系,以確定證候立法“辨證”論治,再針對不同癌種酌情加入二三味抗腫瘤中藥,如土茯苓、山慈菇、八月札、白花蛇舌草、半枝蓮等“辨病”論治。

5 重視腎精封藏,否認伏寒理論

“冬傷于寒,春必病溫”及“夫精者身之本也,故藏于精者,春不病溫”二句被看作是溫病病因?qū)W說的源頭,也是伏氣溫病的立論之本,凡后世有關(guān)伏邪之說,莫不引此為墻宇,加以論證。王叔和所注“寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?至夏變?yōu)槭畈　?為伏氣溫病學說早期基本內(nèi)容,即“伏寒化溫”論[18]。后世王冰、楊上善等人繼承并發(fā)展了這一論點,皆謂寒毒因冬主閉藏而伏于腎水,不即發(fā)病,待春日內(nèi)伏寒毒隨陽氣外泄而見溫病。陸廷珍對于“伏寒化溫”論并不認同,其認為“冬傷于寒”,是指冬傷寒水之臟,為“冬不藏精”之互詞,重點在于“藏精”二字,若人能于冬藏精,則于春不傷寒。

陸氏首先從《內(nèi)經(jīng)》原文角度詮釋,“冬傷于寒,春必病溫”出自《素問·生氣通天論篇》的最后一段,此篇的中心思想是“天人相應(yīng)”,通篇論述人的生命活動應(yīng)順應(yīng)自然界的變化?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》亦言“冬三月,此為閉藏……逆之則傷腎,春為痿厥,奉生者少”“逆冬氣則少陰不藏,腎氣獨沉”。此以春起論,闡述人應(yīng)順四時之臟以藏精,五臟方能各司其氣,交相遞運,無偏無勝。而不明冬藏之理,妄動其陽,妄瀉其陰,使陰陽虧虛而失和,所謂“邪之所湊,其氣必虛”,導致“四時之氣,更傷五臟”,這是陰陽消長轉(zhuǎn)化、五行相生相克的結(jié)果,非寒邪伏于體內(nèi)至春而發(fā)病。此外,四季相環(huán),冬之封藏會影響來年春之升發(fā),若冬藏腎本,陰陽得充,當春之升發(fā)來臨時,真氣充足,不至因升發(fā)之令而氣散匱乏,此時衛(wèi)氣充盛,腠理毫毛開泄有常,縱使外邪來犯,亦不能內(nèi)侵。

其次,陸廷珍在《六因條辨·春溫辯論》中明晰其理論內(nèi)涵,前人論“冬傷于寒”為冬天感受寒邪,寒邪潛伏于腎,待來年春季陽氣升騰之時,隨陽而出,發(fā)為溫病,但陸氏提出寒邪是殺厲之氣,是無形的六淫邪氣,人既得之,當下即病,不可潛伏于腎,更何況腎是生命之本,藏精氣而不瀉,豈有容寒內(nèi)伏而無他苦,直待春時始發(fā)之理,故“冬傷于寒”不應(yīng)從邪氣解,而應(yīng)從正氣解,指的是“冬傷寒水之臟”,是對“冬不藏精”的補充。因此,陸氏認為春溫為病,是由于冬不藏精,腎不得藏,腎陰不足,陰陽失和,腎中少火,不得陰潤,發(fā)為壯火,與春之溫氣,相互結(jié)合,此時又外感微寒引動內(nèi)火,而見“春溫”一病,實乃“腎精不藏之人,至春易病溫,至夏易病熱”之意。治法上,陸氏強調(diào)應(yīng)辛涼清解,如此以輕宣之劑引邪外出;同時應(yīng)預顧陰液,一來防止溫邪傷陰,二來防止坎水更虧,壯火更盛;并大忌辛溫升散,鼓動風陽,一來易使外邪內(nèi)陷,二來更傷已虛之精,外邪更易侵犯人體,不利于疾病的痊愈。

筆者認為大多數(shù)醫(yī)家以寒邪潛伏為論點提出“伏邪理論”,故治療只能待來年春季見病之發(fā)與不發(fā),才知此“伏寒”之有與沒有,不合乎“治未病”的思想;而陸氏從正氣來解釋“春溫”病機,指出其根本病因為腎精之不藏而非伏氣溫病,臨證變被動為主動,在冬季就需重視患者陰精的充養(yǎng),從根本上做到防治“春溫”之疾,對后世“未病先防”及溫病診治有指導意義。

6 結(jié)語

陸廷珍以前賢學說為宗,以自身臨證經(jīng)驗為旨,創(chuàng)作不拘泥于一家之言的著作《六因條辨》,書中主要論述外感時病的病因病機、治法治則以及用藥思路,提倡“傷寒六經(jīng)”辨證與溫病“衛(wèi)氣營血”辨證融合,為現(xiàn)代時病疫病的診治提供新思路。擅長明察病邪傳變規(guī)律以治未病,這種思想不僅在外感病中廣泛應(yīng)用,臨床各科疾病皆可靈活發(fā)揮應(yīng)用。主張辨病名以定方,辨癥狀之虛實以調(diào)加減,現(xiàn)代中醫(yī)在此基礎(chǔ)上與現(xiàn)代醫(yī)學疾病譜相融合,進一步發(fā)展“病證結(jié)合”觀,被廣泛應(yīng)用于臨床。對后世有爭議的“春溫”一證,陸氏提出“冬傷于寒”的本質(zhì)在于“腎不藏精”,極大地發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》之經(jīng)旨,告誡人們應(yīng)藏精于冬以防春易病溫,臨床治療溫病時亦格外注意顧護陰精。陸氏的學術(shù)思想及特色在《六因條辨》中各卷均有體現(xiàn),本文不足窺其全貌,尚需結(jié)合臨床及現(xiàn)代研究部進一步發(fā)掘其學術(shù)價值。