李利超 李蘭蘭 徐磊 張悅 李晨曦 林煦垚 秦國政

遺精是指男性青春期以后在非性活動或者無性刺激時而頻繁出現精液遺泄的病癥[1]。遺精在中醫(yī)學中又名“失精”“精時自下”“白淫”,有夢而遺者為“夢遺”,無夢而遺者為“滑精”[2]。目前認為本病的基本病機多為腎失封藏、脾失固攝、精關失守[3]。清代醫(yī)家陳士鐸所著《石室秘錄》是中醫(yī)古籍中唯一一部以治法為主要內容和標目的著作[4]。分正治、反治、內治、外治等128種治法,每種治法分列病證,見解獨特[5]。諸病之中,其論治遺精頗具特色,現就其治療遺精的學術思想進行如下淺析,以饗同道。

1 遺精的中醫(yī)源流

中醫(yī)對遺精的認識由來已久,自《黃帝內經》開始,歷代醫(yī)家對本病均提出了各自的學術觀點?！鹅`樞·本神》記載:“怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼,流淫而不止……恐懼而不解則傷精……精時自下?！笨梢姶藭r已認識到恐懼可導致遺精。張仲景稱本病為“失精”并運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療本病?！吨T病源候論》中記載“腎藏精,今腎虛不能制精,則夢感動而泄也”,指出了腎氣虛弱是本病的重要病機。但遺精病名首次見于《普濟本事方》一書,其記載“治遺精夢漏,關鎖不固,金鎖丹”,也指出了以固澀法治療本病。元代朱丹溪是歷史上首位從君相二火之間的關系來論述遺精病機的醫(yī)家[6],在《格致余論》中寫到:“肝腎皆有相火……心,君火也,心動相火也動,動則精自走?！泵鞔鷱埦霸勒J為遺精多由內因引起,與心、腎二臟關系密切。《景岳全書·遺精》曰:“凡以少年多欲之人,或心有妄思,或外有妄遇,以致君火搖于上,相火熾于下,則水不能藏而精隨以泄。”《古今醫(yī)鑒·遺精》記載:“夫夢遺滑精者,世人多作腎虛治……殊不知此證多屬脾胃,痰火濕熱之人多有之。”龔信已認識到痰濕之邪也可致遺精。陳士鐸在前人論述遺精的基礎之上,將心腎失交作為遺精的基本病機,言:“精滑夢遺與見色倒戈,則關門不守,腎無開合之權矣,誰知皆心君之虛,而相火奪權,以致如此?！薄叭鐗暨z精泄,豈非心腎不交乎”,在遺精的病因病機探究上更加深入。

2 陳士鐸對遺精之病機的認識

2.1 遺精之根源為心腎不交

心腎相交理論早在《黃帝內經》中就早有闡述,《素問》記載:“相火之下,水氣承之。君火之下,陰精承之?！焙蠼浿斓は喽鹄碚撆c張景岳對遺精病機的發(fā)展也啟迪了陳士鐸。陳氏認為精關失守實由心腎不交所致,心腎不交正是遺精發(fā)病之根源所在?！妒颐劁洝け局畏āふ摼瑝暨z》記載:“本治者,治心腎之法也……是二經一身之主宰,臟腑之根本也?！睆娬{了心腎相交是人體“陰平陽秘”狀態(tài)的根本保障?！妒颐劁洝づK治法·論心腎同治》再次指出:“腎,水臟也;心,火臟也。是心腎二經為仇敵,似乎不宜牽連而一治之。不知心腎雖相克,其實相須。無心之火,則成死灰,無腎之水,則成冰炭,心必得腎水以滋養(yǎng),腎必得心火而溫暖。如夢遺精泄,豈非心腎不交乎?！?/p>

心屬火主動,腎屬水主靜,動靜有序有節(jié)則精液泄止有度;心為君主之官,一身陽火之主,腎水內蘊之相火得君火之令乃動而正常泄精。心主神志,精液泄出往往源于神志感官之主導,各種刺激都是先引起心弦之撩動才有勃起射精,其有所動亦有所不動,全賴腎水之制約,一旦水火不交失去制約,則無所不動甚至無撩撥而自動,乃引起遺精滑泄。故心腎不交時精液施泄無度可發(fā)為遺精,一方面,腎水上灌太過,使得君火失其統(tǒng)帥之力,則相火因無所管轄而代君之位,頻頻自行催動而泄精;另一方面,腎水上注不足而君火無所制約,其勢無邊頻頻行權催動相火,從而引起精液泄出。清代名醫(yī)傅青主亦認為心腎不交為遺精之基本病機[7]。由此可見,陳士鐸認為心腎不交為遺精之根源乃真知灼見,對后世影響深遠。徐福松教授認為遺精與心、腎的關系尤為密切[8]。李曰慶教授認為遺精病機為心腎不交者居多,治療常以交通心腎,益腎寧心為法,常獲良效[9]。薛建國教授認為遺精多見心腎不交,治療重在交通心腎[10]。

同時,陳士鐸認為心、腎與肝脾關系密切,肝脾二臟功能失調亦可導致遺精?！妒颐劁洝て畏ā分刑岬?“人病夢遺者……蓋腎水耗竭,上不能通于心,中不能潤于肝,下不能生于脾土?！比羰悄I水衰竭,心腎不交,則肝木與脾土皆失去滋養(yǎng),必將影響肝之疏泄與脾之健運,發(fā)為遺精。

2.2 脾失健運、肝失疏泄乃遺精之標

如上所述,陳士鐸認為脾失健運、肝失疏泄與心腎失交關系密切。而肝失疏泄和脾失健運又是如何導致遺精的?筆者認為當從心、肝、腎、脾之間的生理、病理聯系結合陳士鐸之說闡明。生理狀態(tài)下,心主神,腎藏精,心神充足則可以控精,精足可以寧神,心腎相交,精神互用,則身體調和,精藏于腎;而從心、腎、肝三者關系言之,應是心火下溫腎陽,腎水溫暖,肝木能生,肝木生發(fā),升而不已;而從心、腎、脾三者關系言之,應是心火下溫腎陽,腎水溫暖,腎為先天之本,脾為后天之本,先后天之本相互滋生,而心為君主之官,五臟六腑之大主,心火得生,脾土得運。病理狀態(tài)下,一者“心腎不交,水火失濟,心火炎于上,腎水寒于下”;二者“水寒無以生木,木氣郁滯”,腎為肝之母,現心火不降而腎水寒,肝木不生,肝之疏泄功能失常而郁滯于下;三者“火亢于上而脾陽不溫,水寒于下無以滋養(yǎng)脾土”,腎為先天之本,現心火不降而腎水寒,脾土失養(yǎng),脾氣之固攝作用失常而精時自下?？傊?心、腎、肝、脾四者的生理狀態(tài)被破壞,則有可能發(fā)生遺精。

2.2.1 脾失健運致遺精 《景岳全書》曰:“有值勞倦即遺者,肝脾之弱也?！薄坝幸蛴眯乃妓鬟^度輒遺者,此中氣有不足,心脾之虛陷也”,指出了脾虛失健是本病的病機。故陳氏說道:“人病夢遺者……蓋腎水耗竭,上不能通于心……下不能生于脾土?！毙哪I失交必然影響脾的生理功能,脾失健運致遺精可從以下幾點闡釋,脾虛則氣血生化乏源,脾氣虛弱則統(tǒng)攝精液無權發(fā)為遺精;另一方面,脾為后天之本,后天養(yǎng)先天,脾的功能失調必然導致心、腎功能失常,發(fā)為遺泄,正如張景岳云:“精之藏制在腎,精之主宰在心?！贝送?脾虛不能運化水液,釀生痰濕、濕熱之邪亦可發(fā)為遺精。如《張氏醫(yī)通·遺精》記載:“脾胃濕熱之人及飲酒厚味太過……多致不夢而遺泄?！倍宕t(yī)家黃元御則提出脾土濕聚陽虛是遺精發(fā)病的基本病機[11]。

2.2.2 肝失疏泄致遺精 明代李中梓提出“五臟遺精說”指出了遺精與肝的聯系,《醫(yī)宗必讀·遺精》記載:“肝病而遺者,色青而筋萎?！薄妒颐劁洝吩谡劶斑z精的發(fā)病時提到:“腎水不能滋肝,則肝木抑郁而不舒?！薄案文旧幕?治其肝木之寒,則心火有養(yǎng)”,強調了遺精發(fā)病與心腎肝密切相關,若腎水寒或者心火弱,都可使肝木抑郁不疏,氣機郁結,氣無法調節(jié)精液運行施泄,可發(fā)為遺精;肝為心之母,肝之疏泄有度則心火得生,肝疏泄失常,母病及子,則心火不生,腎水失于溫煦則獨寒于下,水火失濟亦可發(fā)為遺精;另一方面,腎為肝之母臟,若腎陰不足則肝失濡潤,母病及子,水不涵木,則疏泄功能失常,亦可發(fā)為遺精。陳氏從肝治遺精的論述亦指導了后世醫(yī)家。清代名醫(yī)黃元御亦認為肝失疏泄是遺精發(fā)病重要病機,治療時需兼顧疏肝解郁[11]。現代學者認為遺精患者多由精神緊張、情緒異常導致,治療時從肝論治,施以解郁安神之法,獲得奇功[12]。

3 遺精之治療原則

對于遺精的治療,陳士鐸主張從心腎出發(fā),恢復心腎兩臟的正常功能與相互聯系,遵循調補心腎以使心腎相交、健脾疏肝、忌惟用固澀的原則。陳氏強調治療本病的根本在心腎,認為水火既濟恢復正常,方能陰平陽秘,而使遺精得愈[13]。

3.1 調補心腎,兼顧他臟

歷代醫(yī)家皆認為遺精與五臟六腑有密切關系?！饵S帝內經》即記載:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也,受五臟六腑之精而藏之。”腎虛雖為精關不固之本,但其余臟腑的功能異常亦可影響精之藏泄。明代李中梓認為五臟皆可導致遺精,《醫(yī)宗必讀》言:“若乎五臟各得其職,則精藏而治。茍一臟不得其正,甚者必害心腎之主精者焉。”陳氏總結了前人認識后得出遺精的源頭在心腎兩臟,若心腎虛弱,而兼及他臟,引起五臟不和,或者脾、肝等臟的自身功能失調,皆可發(fā)為遺精。如《石室秘錄》言:“如人病夢遺者……蓋腎水耗竭,上不能通于心,中不能潤于肝,下不能生于脾土,以致玉關不關,無夢且遺……法當大劑補腎,而少佐以益心、益肝、益脾之品,自然漸漸成功,不止而止也?！薄叭瞬暨z者,若不補其五臟……久則不須夢而自遺?！?/p>

后人繼承了陳氏此說,李用粹在《證治匯補·遺精》所言:“遺精之病,五臟皆有,不獨腎也?！惫手委煏r以調補心腎為主,兼顧健脾疏肝,以調和全身臟腑功能,使人處于陰陽平衡的狀態(tài),遺精自愈,即“陰平陽秘,精神乃治”。這一觀點至今仍廣泛地指導著遺精的臨床診治。王旭高認為遺精一病多因腎虛,治療當以補腎為基礎[14]。徐福松教授認為五臟虛弱可導致遺精發(fā)生,尤與心、腎之間關系最為密切[8]。張春和教授認為治療遺精需補中氣與降相火同行,常用補益中氣、疏肝補腎之法治療本病[15]。王萬春教授主張治療遺精需從心肝腎三臟入手,治以補養(yǎng)心腎泄肝之法[16]。

3.2 忌惟用固澀

陳士鐸非常反感濫用固澀之藥治療遺精,《石室秘錄·偏治法》中提到“人病夢遺者,若不補其五臟,而惟是止?jié)脛t不須夢而自遺”,闡釋了濫用固澀可加重遺精。《石室秘錄·閉治法》中記載“況夢遺原無止法,愈止而愈泄,不若補其陰氣,縱或走泄,亦不野狼狽,何必補澀而后不走失乎”,以強調調和五臟之重要性,濫用固澀之品之危害性。遺精一病,觀其癥狀,為通病,治療當投大劑固澀之品,這符合中醫(yī)“正治”原則,其實不然,大劑量的收澀之藥可有閉門留寇之嫌。遺精以精關不固為病理表現,病因有虛實之分,五臟虛弱雖為致病之本,但濕熱、瘀血等致病因素亦可不可忽視。實邪可致遺精的論述最早可追溯至《諸病源候論》,其記載:“腎虛為邪所乘,邪客于陰……因夢感動而泄也?！薄毒霸廊珪芬蔡峒?“凡所注戀而夢遺者……因濕熱之邪而夢遺者,此脾腎之火不清者也。”《古今醫(yī)鑒》記載:“夫夢遺滑精者,世人多作腎虛治……殊不知,此證多屬脾胃,痰火濕熱之人多有之。”由此可見,歷代多有醫(yī)家認為濕熱、痰火等邪氣可導致遺精并作了相關論述,或許就是對陳士鐸反感濫用固澀之藥治療遺精的啟發(fā)。

故治療遺精不能一味使用固澀之法,適時運用通法治療遺精可取得滿意療效,其論治思想至今亦有效地指導著遺精的臨床實踐。遺精病位在精室、精路,其生理特性與“六腑”類似,六腑以通為順,精路亦然,故容易發(fā)生瘀阻閉塞,精路不通,則精竅啟閉失司,發(fā)為遺精,故遺精亦需要從通法論治,通法是男科疾病第一治療大法[17]。朱炳林[18]認為遺精屬純虛者少,治療不可專用固澀而應澄清其源。徐福松教授認為濕熱亦是遺精的重要致病因素,常用萆菟湯加減治療濕熱所致遺精[8]。秦國政教授認為遺精發(fā)病與“不通”密切相關,濕熱、血瘀等致病因素導致的“不通”貫穿于遺精發(fā)病的始終,心腎不交亦是“不通”的特殊體現,故秦國政教授主張用通法論治遺精,濕熱之為患者,治以清熱利濕止遺;瘀血阻滯精路者,治以化瘀通精止遺;心腎不交者,治以交通心腎,固精止遺[19]。郭軍教授在治療遺精時也重視濕熱之邪,對于久治不愈的頑固性遺精主張從痰瘀論治,多采用化痰活血之法,慎用補澀[20]。

4 遺精之治療具體方藥

治療方面,《石室秘錄》主要提供了以下二個內服方以應對不同的情況。

4.1 心腎同補丹

針對心火亢盛引起的遺精,陳士鐸認為此乃虛火,即《石室秘錄·閉治法》所言:“蓋心一動而精即遺,此乃心虛之故,而玉門不閉也?！庇捎诟鞣N原因所致的陰液虧虛,如熱病之后、房事過頻,真陰過度耗傷,制約陽氣能力不足,人體則出現一種虛熱的狀態(tài)。虛火當補,故陳氏采用直補心陰之法,方用心腎同補丹,藥物組成為人參三兩,白術五兩,遠志一兩,炒棗仁三兩,熟地五兩,山茱萸三兩,麥冬三兩,北五味一兩,芡實五兩,山藥三兩,菖蒲一兩,柏子仁三兩,茯神三兩,砂仁三錢,橘紅一兩。方中人參補大補心氣;遠志、炒酸棗仁、茯神、麥冬養(yǎng)心陰、寧心神,以制心火;山藥配芡實、五味子補腎澀精以止精液遺泄;五味子亦有補心氣之功;白術、砂仁、橘紅健脾安后天之本,使化精有源;菖蒲、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神;熟地、山茱萸二藥補益腎精止滑遺。此丸之妙,乃治腎之藥少于治心,心神寧靜則腎氣自安,腎氣既安,心火不妄動,即心腎相交而精竅啟閉正常,此為心腎同治之法。

4.2 斷夢止遺丹

針對腎精不足引起的遺精,陳士鐸以大補腎水之法為基礎,并佐以益心、健脾、柔肝之法,方用斷夢止遺丹,藥物組成為熟地一兩,山茱萸四錢,北五味一錢,茯苓三錢,生棗仁五錢,當歸三錢,白芍三錢,薏仁五錢,白術五錢,白芥子一錢,茯神二錢,肉桂三分,黃連三分。方中熟地黃、山茱萸補腎以精;五味子收斂固澀,亦有補腎寧心、固精止遺之功;茯神、炒酸棗仁二藥靜心止遺;薏苡仁、茯苓、白術益氣健脾;當歸、白芍滋養(yǎng)肝血;連桂相配有交通心腎之功;諸藥共用共奏補腎水、寧心神、柔肝血、健脾、固精關之效?？v觀全方,陳氏在調補心腎、交通心腎的基礎上亦做到疏肝健脾,此方妙在心肝腎脾肺五臟兼補,不止止其遺、安其夢;尤妙在黃連、肉桂同用,使心腎兩交,自然魂魄寧而精竅閉。

5 結語

遺精雖然不能危及患者的生命安全,但多次發(fā)病且久治不愈時,常對患者的身心健康造成不良影響。據統(tǒng)計,在我國受到遺精困擾的男子越來越多,首次遺精的年齡也有提前的趨勢,究其原因也是多種多樣的[21]?，F代醫(yī)學在此病的治療上缺乏特殊有效的手段,往往效果不顯著,而運用中醫(yī)藥治療遺精則具有一定優(yōu)勢[22]。

陳士鐸博采眾長,汲取前人學術之精華,同時結合自己的臨床體會,在其所著《石室秘錄》中提出了對遺精的獨到見解,即便是今日,其學術思想仍有較高的的臨床應用價值。中醫(yī)學者當不斷挖掘、不斷學習并豐富陳士鐸治療遺精的經驗,必將對提高遺精的診療水平有所裨益。但我們在臨床用藥之時切忌照搬照抄,必須遵循“辨證論治、四診合參”的中醫(yī)治病法則。