侯森瀧 張福利

所謂濕熱,指濕邪與熱邪合而為一,進而侵犯人體,或伏留于人體內(nèi)的邪氣。濕熱證,是指濕熱蘊結(jié)體內(nèi),臟腑經(jīng)絡(luò)運行受阻,可見全身濕熱癥狀的病理變化。濕熱具有兩重性,兼有屬陰邪之濕邪與屬陽邪之熱邪的特性,其轉(zhuǎn)變既可隨過用寒涼而寒化[1],又可從素體熱盛而熱化[2]。濕熱證的證候表現(xiàn),既有如惡寒、胸痞、不欲飲食的類似濕邪的癥狀,又有如但熱不寒、汗出、口渴的類似熱邪的癥狀。針對濕熱證的一般癥狀和特殊兼證,薛雪在《濕熱條辨》中將濕熱證分為“正局”和“變局”分別加以闡述[3]。但由于濕熱證的復(fù)雜性、多變性,單一憑借脈象診斷濕熱證的證型,特別在兼有特殊兼證時,便顯得捉襟見肘。正如《濕熱條辨》中的提綱注解所言,“濕熱之癥脈無定體,或洪或緩,或伏或細,各隨癥見,不拘一格,故難以一定之脈拘定后人眼目也”。脈診“難以一定”,則舌診的重要性便得以彰顯。當(dāng)代國醫(yī)大師楊春波認(rèn)為,舌象是濕熱病辨證中的首要和關(guān)鍵,并在其一則驗案中介紹了結(jié)合舌象變化治療濕熱泄瀉的經(jīng)驗[4]。廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院王彥輝教授介紹其應(yīng)用舌診治療濕熱病的經(jīng)驗時也指出,舌象是判斷身體寒熱濕邪狀況的重要依據(jù),在濕熱病辨證治療的過程中占據(jù)關(guān)鍵地位[5-6],這表明在濕熱證證候診斷與用藥治療的過程中,舌診的診察結(jié)果,有時會對證型判定和加減用藥具有決定性的影響。

1 舌診在濕熱證辨證中的作用

《濕熱條辨》中與舌診有關(guān)的條文共十條,分別是第一條、第五條、第七條、第十條、第十二條、第十三條、第十五條、第廿五條、第三十二條和第三十五條。其中,舌診的作用主要是在辨病位所在、辨病勢輕重、辨病程轉(zhuǎn)歸的三個方面;舌診觀察的角度主要是看舌苔多少、舌苔分布、舌苔顏色、舌質(zhì)顏色、舌體變化五個方面。

1.1 由舌診辨病位所在

《濕熱條辨》中,載有通過舌診辨病位所在的條文有第十條、第十二條和第廿五條。第十條中記載:“濕熱證,初起發(fā)熱,汗出,胸痞,口渴,舌白,濕伏中焦?！盵7]發(fā)熱、汗出、胸痞、口渴,這四個經(jīng)問診所得的癥狀,若是熱證,亦可出現(xiàn)類似情況,但在薛雪看來,因為舌苔為白色,而未見舌苔黃或舌質(zhì)紅等熱象,故認(rèn)為此時侵犯人體的邪氣是濕邪而非熱邪。至于判定病位在中焦,則因為中焦乃氣機上下之樞紐,唯有濕伏中焦,氣機上下交互受到郁滯,上不得下,下不得上,故有胸痞;郁而化熱,故有發(fā)熱;上焦氣機尚通暢,故能有汗出;津液輸布亦須從中焦而行,因濕邪伏于中焦,輸布失常,故有口渴。僅從問診所得的癥狀難以判定邪氣性質(zhì)及病位,薛雪用“舌白”這一舌象,察明邪氣性質(zhì)為濕邪,再與其他癥狀相合,辨明此證為濕熱證,正處于初起的階段,其病位在中焦。

第十二條記載:“濕熱癥,舌遍體白,口渴,濕滯陽明。”[7]52舌遍體白,指的是舌苔顏色為白且分布于整個舌體?？诳识嗵Ψ窗锥鴿M布,說明并非是熱灼津傷,而是濕困氣機,津液不能布化而有類似津傷的癥狀,所受邪氣是濕邪而非熱邪。舌苔為胃氣所生,在此條中,其分布遍于全舌,是濕邪正中于足陽明胃并滯于其中,受胃氣蒸騰,上化而為苔所致,所以最終可辨其病位為足陽明胃。

第廿五條記載:“濕熱癥,身冷脈細,汗泄胸痞,口渴,舌白,濕中少陰之陽?！盵7]56此處身冷、胸痞為外寒、氣郁之癥,汗泄、口渴好似熱癥,病位病性就這些癥狀來說難以把握。然從舌脈兩診來看,舌診僅有舌苔白,并未提及有苔黃質(zhì)紅,或舌體裂紋、萎縮等典型熱邪傷陰的舌象,而脈診卻出現(xiàn)脈細,說明脈細并非熱邪傷陰所致,而是內(nèi)有陽氣衰微,外有濕邪困阻,此消彼長之下,其人脈道較其體型而言為細,正如薛雪后文所說“肥胖氣虛之人夏月多有此病”,此證為濕邪所致,而非熱邪所成。足少陰腎乃人身之命門,其中相火為人一身陽氣之本,相火為濕所困,溫煦周身不利,郁而化熱,則易有外寒內(nèi)熱、脈細舌白之癥。從這三條條文來看,舌診在濕熱證的辨證過程中可以起到先定邪氣性質(zhì),繼而由邪氣性質(zhì)參合其他癥狀來明確病位的作用。

1.2 借舌診察病勢輕重

《濕熱條辨》中,載有通過舌診辨病勢輕重的條文有第五條、第七條、第十五條和第三十二條。第五條中記載:“濕熱證,壯熱口渴,舌黃或焦紅,發(fā)痙,神昏,譫語或笑,邪灼心包,營血已耗?！盵7]50壯熱口渴、發(fā)痙、神昏、譫語或笑這些癥狀為熱擾心神的癥狀,心主血而屬營,故知其病位在營血;而其舌象為“舌黃或焦紅”,此處“黃或焦”當(dāng)指舌苔,“紅”當(dāng)指舌質(zhì)。營和血,較衛(wèi)和氣而言同屬于陰,陰當(dāng)以平靜和緩為其本性,緩慢滲注、濡養(yǎng)全身當(dāng)為其常態(tài),故舌質(zhì)以淡紅為佳。而條文中的舌質(zhì)為紅,是由熱盛耗血動血所致;舌苔焦黃,是熱邪傷津,又不得營血所養(yǎng),進而出現(xiàn)了由黃而焦、焦而欲黑,火極似水之象,故可斷為營血已耗。

第七條中寫道:“濕熱證,壯熱煩渴,舌焦紅或縮,癍疹,胸痞,自利,神昏,厥,痙,熱邪充斥表里三焦?！盵7]51壯熱煩渴、胸痞、癍疹,是熱在上焦的表現(xiàn);自利為邪在中焦;痙、厥為熱邪入下焦,傷于陰精,陰不斂陽而引起,僅由這些癥狀,雖可知患者熱勢已盛,遍布三焦,但對其病勢進展、危重程度的認(rèn)識尚不直觀。而從舌診來看,所謂“舌焦紅或縮”,指的是舌苔顏色焦黃、舌質(zhì)紅、舌體萎縮。舌苔顏色焦黃,說明熱盛在表,耗傷氣津且程度較深;舌質(zhì)紅,說明熱盛于里,耗血動血;舌體萎縮,標(biāo)明體內(nèi)陰精大損。由舌象的診察可知患者體內(nèi)熱邪早已充斥表里,遍及各層,且可直觀地看出熱邪對人體各層面損傷的程度已深,進而可以得出熱邪已充斥表里三焦,情況危重的結(jié)論。

第十五條中論述:“濕熱癥,四五日,口大渴,胸悶欲絕,干嘔不止,脈細數(shù),舌光如鏡,胃火受劫,膽火上沖?！盵7]54由舌光如鏡可知胃陰大傷,兼有脈細數(shù)可知胃火較盛;而口大渴、胸悶欲絕等癥看似上焦熱證,但在已知胃陰大傷的前提下出現(xiàn)這些癥狀,則不可武斷為上焦熱證,而是陰不斂陽,膽火犯胃所導(dǎo)致的兼證,此時病已入后期,需小心處理,且預(yù)后不佳。

第三十二條中寫道:“濕熱癥,經(jīng)水適來,壯熱口渴,譫語神昏,胸腹痛,或舌無苔,脈滑數(shù),邪陷榮分。”[7]58此處的“舌無苔”為判斷病勢輕重的指標(biāo),若有,則病勢較重,為邪陷營分且營陰大傷;若無,則病勢較輕,沒有到達營陰大傷的程度。從以上四條條文中可以看出,舌診在濕熱證的辨證過程中可以通過舌苔、舌質(zhì)和舌體的變化,直觀地顯現(xiàn)出病勢的輕重,進而為醫(yī)者判斷其預(yù)后提供重要的依據(jù)。

1.3 經(jīng)舌診明病程轉(zhuǎn)歸

《濕熱條辨》中,用舌診辨病程轉(zhuǎn)歸的條文有第一條和第十三條。第一條為濕熱病提綱:“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出,胸痞,舌黃或白,口渴不引飲?！盵7]47此條文中,“舌黃或白”不僅僅是體內(nèi)寒熱狀態(tài)在舌象上的客觀反映,更是對于濕熱證后期病程如何轉(zhuǎn)歸的判斷依據(jù)。由于濕熱具有兩重性,既可寒化變?yōu)楹疂駜?nèi)盛,也可熱化導(dǎo)致化燥傷陰。若為舌苔黃兼有其他癥狀,即使兼有的癥狀是“惡寒”“不引飲”這種看似偏于寒邪傷人、陽氣虛衰的癥狀,也不過是濕邪在表而郁熱在里,整體為熱邪偏盛。雖然暫時有寒濕較盛的癥狀,其之后的轉(zhuǎn)歸極大可能會向熱證轉(zhuǎn)化;若是舌苔白兼有其他癥狀,即使兼有的癥狀是“但熱不寒”“口渴”類似熱證的癥狀,也是整體濕邪偏重而局部有郁熱,之后病程的轉(zhuǎn)歸基本會向濕重于熱的方向發(fā)展,若此時不慎投入較多寒涼藥劑,則易最終導(dǎo)致濕熱轉(zhuǎn)為寒濕。

第十三條則記述:“濕熱癥,舌根白,舌尖紅,濕漸化熱,余濕猶滯?！盵7]53此條條文對于舌診中舌苔的分布、動態(tài)變化有了描述,從而直接的由此判斷濕熱證的病程轉(zhuǎn)歸。舌尖紅而舌根白,表明舌尖之處舌苔已然略顯稀疏而舌根部分舌苔相對致密,因此給醫(yī)生的直觀舌象是舌尖紅而舌苔白。而對“濕漸化熱,余濕猶滯”,這一在此舌象基礎(chǔ)上對濕熱證后期病程轉(zhuǎn)歸的判斷,薛雪在這條條文下自撰的注釋中如此解釋:“蓋舌為心之外候,濁邪上熏心肺,舌苔因而轉(zhuǎn)移。”[7]54也就是說,薛雪認(rèn)為,舌苔轉(zhuǎn)移的原因是因為心開竅于舌,是心這一“內(nèi)藏”在“外象”上的反映,而濁邪此處應(yīng)當(dāng)指濕熱夾雜而熱重于濕的穢濁之邪,熱重于濕,上熏心肺,而在舌苔上有所表現(xiàn)。而之后的病程轉(zhuǎn)歸,由于舌質(zhì)紅而舌苔已有分散、減少的趨勢,所以被認(rèn)為是濕熱走向熱化。雖有“余濕猶滯”,亦須加大寒涼藥物的用量。由此二條條文可知,舌診相較于其他癥狀明顯有異的征象,往往對之后濕熱證的寒化或熱化的轉(zhuǎn)歸有所提示;同時,舌象總處在不斷動態(tài)變化的過程中,而非一成不變或忽而轉(zhuǎn)變的,明確舌象動態(tài)變化的趨勢,對于辨明濕熱證的轉(zhuǎn)歸也具有一定的提示作用。

2 舌診對后續(xù)用藥的影響

《濕熱條辨》中,舌診對用藥的影響主要從舌象本身來看。舌苔的多少、舌苔的分布、舌苔的顏色、舌質(zhì)的顏色以及舌體的狀態(tài)決定了濕熱證用藥時藥物種類與用量的加減變化。具體而言,薛雪共列舉了三種濕熱證可見舌象,以此為示例對濕熱證舌診辨證及用藥進行闡述。

2.1 舌苔白、多且分布較廣則需辛味藥條暢氣機

在濕熱證中,舌苔顏色為白色、舌苔較多、分布較廣,多意味著濕盛而氣機不暢,或為脾陽虛衰而化濕無力。與其他癥狀合參,若兼有口渴、胸悶等癥,則為濕盛而氣機不暢,在兼顧其他癥狀用藥的同時,需用辛味藥條暢氣機。如第十條、第十二條和第十三條,均有舌白,而之后的用藥中,第十條濁邪上干、胃液不升、濕伏中焦,用藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味[7]52;第十二條濕邪極盛、尚未蘊熱,用厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味[7]53;第十三條濕漸化熱,舌苔白之外兼有舌質(zhì)紅,用蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣等味[7]53。三條條文中,均有厚樸、半夏、干菖蒲等辛味藥;若兼見脈細身冷,則為濕邪傷陽,脾陽虛衰而化濕無力,如第廿五條,濕中少陰之陽,此時正氣已虛,辛味藥雖能燥濕,但大開大合,透散耗泄之力較強,不利于正氣的恢復(fù)。故用人參、白術(shù)健脾補氣、固本培元,用茯苓健脾兼淡滲利濕,用益智仁、附子提振一身之陽,以共奏通補并用之效,達補正祛邪之功[7]56。

2.2 舌苔黃焦、苔少而舌質(zhì)紅則兼甘寒藥清熱養(yǎng)陰

若舌苔顏色為黃色或焦黃、舌苔較少、舌質(zhì)紅,則多象征著熱盛而有陰液耗傷,但耗傷不甚,此時用藥,若僅用苦寒類藥物清熱解毒,則易苦燥傷陰,使自身陰津被進一步耗傷,以致陰陽失衡,病入膏肓。因而對于這種狀況,需在清熱解毒,兼顧他癥的同時,兼以甘寒類藥物清熱養(yǎng)陰。如第五條中,壯熱口渴、神昏譫語,為濕熱致厥證。在用藥時,除用犀角、羚羊角、鉤藤息風(fēng)通絡(luò),連翹、銀花露清熱解毒,鮮菖蒲、至寶丹開竅醒神之外,另加生地、玄參等甘寒類藥物,以達養(yǎng)陰之效用。三類藥物相合,可成清養(yǎng)并舉之勢,達標(biāo)本兼治之功[7]50。

2.3 苔焦黃、舌質(zhì)紅而舌體萎縮則投清熱養(yǎng)陰重劑

若出現(xiàn)舌苔焦黃、舌質(zhì)紅而舌體萎縮,則有陰傷過重、陰液耗竭之危象,此時則急需加大清熱及養(yǎng)陰用藥的劑量,增投力道更為強勁之藥劑,切莫躊躇不前,舉棋不定,以致錯失良機,徒呼奈何。如第七條中所述之證較第五條中為重,同為濕熱致厥證,第五條中癥狀僅出現(xiàn)壯熱口渴、神昏譫語,而第七條中癥狀除壯熱口渴、神昏之外,出現(xiàn)了心煩、斑疹、胸痞、自利等癥狀[7]51,此時已熱邪充斥三焦,陰傷更重,舌體亦出現(xiàn)萎縮,故薛雪在用藥時,用“大劑”犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、菖蒲等味,并在此之外,又加紫草、方諸水、金汁鮮三味藥物。紫草甘咸而性寒,內(nèi)可療臟腑之熱結(jié),外可透斑疹與瘡瘍,為涼血活血、透熱于表之要藥。方諸水所指代之藥物眾說紛紜,一說謂其為鏡面所承之露水,另一說謂其為在月盛之時,以蚌殼摩擦生熱后置于月下所聚之水,第三說謂其為陰符所取之水。據(jù)李佛基[8]考證,清代醫(yī)家朱心農(nóng)認(rèn)為方諸水為活蚌水,并將體重五百克至八百克的活河蚌剖開,以其中二百至三百毫升體液為此藥,配伍治療時病和內(nèi)、兒科急重癥,效果顯著。清代趙學(xué)敏在《本草綱目拾遺》中稱其“有清熱行濕治雀目夜盲之力”,為“真陰天一之精”?，F(xiàn)代皖南名醫(yī)張必烈以方諸水挽救危重癥經(jīng)驗頗豐,謂此物為血肉有情之品,可有草木難奏之捷效,并常以其沃將竭之真陰,屢建奇功[9]。金汁鮮即鮮金汁,又名“糞清”“黃龍湯”,由人的糞便制取而成,味苦性寒,能大解五臟實熱。石斌豪等[10]認(rèn)為,其屬濁陰,出下竅,性速而能下泄,存極苦大寒之氣味,入足陽明經(jīng)而制其陽亢,又因埋土?xí)r久,得土氣厚,去濁留清,更增其效?？傮w而言,在第七條中,隨著舌象的變化,用藥的種類進一步增多,劑量進一步加大,無論是作用范圍還是作用力度均有所增強,以此來挽狂瀾于既倒,急救亡而圖存。

3 總結(jié)與討論

《濕熱條辨》全書僅四十六條,其中涉及舌診辨證及用藥的條文便有十條,由此可見舌診對于濕熱證辨治的重要性。此十條條文,從其自身橫向而論,闡明了舌診所察之舌苔多少、舌苔分布、舌苔顏色、舌質(zhì)顏色、舌體變化各自的“象”與對應(yīng)的人體內(nèi)生理病理變化的“藏”之間的聯(lián)系,并將如何運用舌診結(jié)果結(jié)合其他癥狀,判斷濕熱證病位所在、病勢輕重、病程轉(zhuǎn)歸的方法全盤托出;若將條文之間進行縱向?qū)Ρ?書中列舉的“舌苔白、多且分布較廣”“舌苔黃焦、苔少而舌質(zhì)紅”“舌苔焦黃、舌質(zhì)紅而舌體萎縮”三種濕熱證可見舌象,以及薛雪對應(yīng)總結(jié)出的“用辛味藥條暢氣機”“以甘寒類清熱養(yǎng)陰”及“急投清熱養(yǎng)陰重劑”的用藥法則更可體現(xiàn)舌診結(jié)果對濕熱證用藥的種類、性味和劑量的影響,并可從中體悟濕熱證隨舌象變化加減用藥的理法。

就同期醫(yī)家而言,溫病四大家均重視舌診,且著作中多有對舌苔、舌質(zhì)、舌體等各種舌象的診察,但葉天士、王孟英、吳鞠通側(cè)重基于衛(wèi)氣營血辨證體系,對溫?zé)嶙C的舌象診察規(guī)律進行總結(jié),對濕熱證的認(rèn)識有所不足[11-13];薛雪則更側(cè)重基于三焦辨證體系,對濕熱證的舌象變化及相應(yīng)的用藥時機、種類、劑量進行了總結(jié),為溫病濕熱證的診療提供了寶貴的理論及經(jīng)驗。而就當(dāng)前《溫病學(xué)》教材的濕溫部分而論,雖汲取多名醫(yī)家的著作對濕熱證各種證型的舌象與用藥有所總結(jié),較之《濕熱條辨》的一家之言更加全面,但也因此使得證型之間的銜接不夠連貫,易被理解為多個典型證型的集合,證型之間舌象轉(zhuǎn)化關(guān)系并不緊密,用藥風(fēng)格迥異;且對單一證型的病機發(fā)生轉(zhuǎn)變時雖亦有用藥加減的描述,卻只是“癥狀+對應(yīng)用藥”的列舉,而對舌象變化及其內(nèi)蘊理法的解釋不夠詳盡,使得在臨床面對復(fù)雜病機,如新患濕熱卻兼有基礎(chǔ)性疾病、體質(zhì)影響導(dǎo)致證型不典型等情況時捉襟見肘。而《濕熱條辨》中雖列舉證型不及教材全面,卻銜接緊密,多有“舌象—用藥—舌象變化—用藥變化”的描述并對其中理法進行了詳盡解釋,具有較高的臨床應(yīng)用價值[14]。

然而,由于薛雪其人受《易》學(xué)影響頗深[15],推崇“融會古人,出以新義”,用藥風(fēng)格靈活多變。林志斌[16]、孫利祥等[17]認(rèn)為,薛雪用藥特色之一便是注重因證給藥創(chuàng)新方、師古方而不泥古方。在《濕熱條辨》中,各條文之后藥物均劑量不明且不組為成方,僅列舉多味可用藥物,表明薛雪作《濕熱條辨》之立意更側(cè)重理法大要的闡述,其用藥的種類及性味更似與前文理法相呼應(yīng)之示例,這也使得《濕熱條辨》中對于舌診辨證與對應(yīng)用藥之間的關(guān)系論述相對較少,雖有規(guī)律可循,卻也顯得綱要精準(zhǔn)而細節(jié)不足。不過即使如此,《濕熱條辨》中對舌診辨證及用藥的闡述也較全面而翔實,其中體現(xiàn)出的“動態(tài)觀察舌象”“憑舌而不泥于舌”的思想,對于現(xiàn)代中醫(yī)舌診的臨床及科研也具有一定的啟發(fā)和指導(dǎo)意義。