溫鵬天 張瑞麗 王嫻 李慧娟 吳景梅

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理教學(xué)辦公室，河北 石家莊 050011)

老年人跌倒的發(fā)生與各種因素所造成的身體平衡能力的下降有關(guān)。研究證實，與口頜系統(tǒng)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)影響機(jī)體其他部位的肌肉功能、運動程度和姿勢控制，對于維持身體平衡具有重要作用〔1〕。

研究人員發(fā)現(xiàn)老年人口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性與身體平衡之間存在密切聯(lián)系。Okubo等〔2〕針對佩戴義齒、重建咬合關(guān)系是否能改善無牙老年人的身體平衡狀況進(jìn)行了試驗，認(rèn)為佩戴全口義齒是維持無牙老年人身體平衡的有效輔助手段；Yamamoto等〔3〕對老年人牙齒留存狀況與跌倒發(fā)生率之間的關(guān)系進(jìn)行了為期3年的前瞻性隊列研究，證明擁有較少牙齒且未佩戴義齒的老年人具有更高的跌倒發(fā)生風(fēng)險；譚京等〔4〕發(fā)現(xiàn)咬合干擾不利于年輕人保持身體平衡。本文對老年人口頜系統(tǒng)與身體平衡關(guān)系的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以闡明保持老年人口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整對預(yù)防老年人跌倒發(fā)生的作用。

1 口頜系統(tǒng)概述

口頜系統(tǒng)是指包括牙體、牙齒咬合、下頜關(guān)節(jié)，頜面部肌肉等一個功能整體的總稱〔5〕。老年人口頜系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)與身體平衡之間的關(guān)系，主要包括牙齒咬合的完整性，下頜位置的正確性及咀嚼肌的正常形態(tài)等方面。完整的牙齒咬合結(jié)構(gòu)，正確的下頜位置和對稱的肌肉形態(tài)，利于保持頭頸部正確姿勢，從而起到減少身體搖擺，維持身體平衡的重要作用。此外，老年人口頜系統(tǒng)的功能狀態(tài)與身體平衡之間的關(guān)系，還可從本體感受器(包括上皮機(jī)械感受器、顳下頜關(guān)節(jié)感受器等)的三叉神經(jīng)感覺傳入信號機(jī)制進(jìn)行解釋〔6〕，三叉神經(jīng)傳入與頸部肌肉活動(三叉神經(jīng)-頸反射)之間存在密切聯(lián)系，如牙周韌帶肌梭和機(jī)械感受器等感覺傳入信號，都是通過中腦三叉神經(jīng)元的中央通路進(jìn)行傳導(dǎo)，進(jìn)而影響胸鎖乳突肌運動神經(jīng)元的活動。可通過干預(yù)三叉神經(jīng)的信號，改變胸鎖乳突肌和斜方肌的張力，從而對人體站姿進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，達(dá)到防止頭頸部過度運動和身體搖擺的目的。當(dāng)三叉神經(jīng)的本體感覺傳入通路被麻醉阻斷時，頭頸姿勢因咬肌和胸鎖乳突肌的肌肉抑制而改變，進(jìn)而影響人體姿勢控制能力〔7〕。

2 老年人牙齒咬合與身體平衡

2.1牙齒咬合結(jié)構(gòu)與身體平衡 牙齒咬合是指牙齒排列成弓形，上、下牙列之間的接觸關(guān)系〔8〕，是口頜系統(tǒng)的重要組織結(jié)構(gòu)之一，理想的牙齒咬合表現(xiàn)為所有上頜牙稍微超過下頜牙，上頜磨牙的牙尖正對下頜磨牙的頰溝，中線對齊。牙齒咬合結(jié)構(gòu)的完整性是影響人體姿勢控制的重要因素〔6〕，與過去統(tǒng)計結(jié)果相比，目前雖然全齒喪失老年人比例明顯下降，但老年人中缺齒現(xiàn)象仍普遍存在，主要是部分牙齒缺失，致使牙列不完整，許多老年人常因單側(cè)或雙側(cè)的磨牙缺失、牙列磨耗嚴(yán)重，致使頜間距減小〔9〕，咬合垂直距離明顯降低〔10〕，造成咬合不當(dāng)或缺失。有研究證實〔11〕,現(xiàn)有的牙齒數(shù)量和跌倒風(fēng)險之間存在顯著的相關(guān)性，與擁有20顆牙齒(包括天然牙齒和義齒)的老年人相比，擁有19顆或更少牙齒的老年人具有更高的跌倒發(fā)生風(fēng)險。Georgios等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，全齒缺失老年人的步態(tài)速度減慢，行動能力明顯變差。Okuyama等〔13〕研究證實，牙齒咬合狀態(tài)較差的老年人，其下肢肌力強(qiáng)度明顯降低且睜眼單腿站立時間縮短，而下肢肌力是防止人體跌倒的先決條件。且已有研究證明〔14,15〕，佩戴全口義齒的老年人在進(jìn)行平衡相關(guān)測試(睜眼單腿站立測試，功能性前伸測試等)時，其身體平衡能力明顯優(yōu)于無牙且未佩戴義齒的老年人。

2.2牙齒咬合功能狀態(tài)與身體平衡 由于人類采取直立行走的姿勢，有著較窄的支持面和較高的重心位置，因此處于不穩(wěn)定的狀態(tài)〔4〕，此時會產(chǎn)生持續(xù)且頻繁的小幅度身體擺動以保持平衡，其機(jī)制為機(jī)體本體感覺、觸覺、前庭和視覺輸入的信息，通過大腦、小腦及基底核群的協(xié)調(diào)，通過運動神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，維持軀體正常的姿勢。當(dāng)其中的任何一部分出現(xiàn)異常時，都會對人體正常姿勢產(chǎn)生一定的影響。其中下頜系統(tǒng)的本體感覺來自牙周韌帶和咀嚼肌系統(tǒng)〔16〕。牙周韌帶受體的本體感覺在機(jī)體平衡控制中起著重要作用，這種感覺信號可通過控制身體或頭頸部的一些肌肉來改變姿勢的穩(wěn)定〔6〕。牙齒咬合則通過對牙周韌帶和咀嚼肌系統(tǒng)的感覺傳入維持人體正確姿勢〔1〕，一項涉及87例老年人的橫斷面研究表明，咬合功能下降與姿勢不穩(wěn)定之間存在關(guān)聯(lián)〔11〕，咬合不當(dāng)或缺失會降低下頜系統(tǒng)區(qū)域的本體感覺〔15〕，改變?nèi)嫔窠?jīng)的傳入信息，致使顱頸復(fù)合體中的神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào)，從而影響人體頭頸部、甚至整個身體姿勢的穩(wěn)定性〔17〕。Inui等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，牙齒數(shù)量減少導(dǎo)致的咬合缺失可能是老年人步行速度減慢的危險因素，這種現(xiàn)象是由于牙齒數(shù)量減少，導(dǎo)致牙周韌帶對神經(jīng)中樞的刺激減弱，致使老年人生理功能如行走速度的下降。Ishijima等〔19〕證實，咬合支持的重建明顯縮短了全齒喪失老年人的姿勢反應(yīng)時間。因此，維持老年人完整的咬合結(jié)構(gòu)與功能對保持老年人身體平衡具有重要作用。

3 老年人下頜位置與身體平衡

3.1下頜形態(tài)結(jié)構(gòu)與身體平衡 下頜的解剖學(xué)特點較為突出，其上有舌骨上肌群，咀嚼肌群等肌肉附著，并由韌帶、咀嚼肌群、頸部肌群懸掛在顱頸之間，頭頸部姿勢的改變可引起相應(yīng)的面頸部肌群反射，從而引起下頜位置改變；同時，下頜位置的改變也會引起頭頸部肌群及姿勢變化〔20〕，而頭頸部的正確姿勢對維持身體平衡十分重要。關(guān)于頭頸部姿勢在下頜位置和功能中的作用，早在1950年Brodie〔21〕就發(fā)現(xiàn)咀嚼肌和頸后肌之間肌肉的協(xié)調(diào)有利于下頜處于正確位置，進(jìn)而起到維持頭頸部姿勢的作用。Bracco等〔22〕研究也表明，咀嚼肌和頭頸部肌肉的良好協(xié)調(diào)運動是保持人體姿勢穩(wěn)定性的重要因素。

影響老年人身體平衡的下頜位置改變，主要表現(xiàn)為前伸頭位，是臨床上最常見的姿勢異?！?3〕，該不良姿勢是指以頭頸部和上頸椎(C1-C3)背側(cè)伸展為特征，同時伴隨下頸椎(C4-C7)的彎曲〔24〕。Kuo等〔25〕研究證明，無論站姿或坐姿，老年人與年輕人相比，頸部更加前伸，頭部更加向上傾斜。何黃燕等〔26〕強(qiáng)調(diào)頭不能擺正是人體平衡功能障礙的主要表現(xiàn)之一。老年人處于前伸頭位時肌肉、骨骼受力不均衡，進(jìn)而影響下頜骨的運動軌跡和受力情況，此異常姿勢對下頜的髁突位置、下頜骨運動、牙齒咬合等都會產(chǎn)生不利影響。Makofsky等〔27〕研究發(fā)現(xiàn)與自然頭位相比，前伸頭位時下頜前突更嚴(yán)重。Urbanowicz〔28〕研究證明，隨著頭部位置前伸程度增加，下頜垂直閉合程度明顯降低，下頜位置發(fā)生改變，從而影響下頜進(jìn)入咬合狀態(tài)，造成咬合關(guān)系的紊亂、下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并對老年人的身體平衡產(chǎn)生不利影響。Okubo等〔2〕通過比較在站立(靜態(tài))和步態(tài)(動態(tài))條件下佩戴義齒對老年人身體平衡的影響，發(fā)現(xiàn)可通過佩戴完整義齒恢復(fù)無牙老年人下頜的正確位置，進(jìn)而改善頭頸部的姿勢和穩(wěn)定性，預(yù)防老年人跌倒。

3.2下頜功能狀態(tài)與身體平衡 前伸頭位影響口頜系統(tǒng)中的姿勢肌鏈。口頜系統(tǒng)中的姿勢肌鏈?zhǔn)怯深i部肌肉通過帽狀腱膜，連接顳肌、咬肌和舌骨上下肌群組成，頭頸部姿勢主要由姿勢肌鏈和胸鎖乳突肌等共同維持，下頜位置取決于該肌鏈中諸肌群的平衡力。前伸頭位時各咀嚼肌肌電活動增強(qiáng)〔29〕，破壞姿勢肌鏈，進(jìn)而影響下頜位置，造成頭頸部姿勢發(fā)生改變，干擾人體平衡，且舌骨上肌群，胸鎖乳突肌、斜方肌和頭后部肌群在解剖及生理上與咀嚼肌有聯(lián)動關(guān)系，受咀嚼肌影響，該肌群肌電活動也會出現(xiàn)異常〔30〕，進(jìn)而影響身體平衡。Visscher等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)，下頜關(guān)節(jié)疼痛和頸椎疼痛大都共存，前伸頭位時機(jī)體額外的壓力會附加在頸后，改變咀嚼肌系統(tǒng)的正常狀態(tài)，使咀嚼肌更易發(fā)生痙攣和疼痛，進(jìn)而影響下頜系統(tǒng)本體感覺的輸入，干擾人體平衡。

4 老年人咀嚼肌與身體平衡

4.1咀嚼肌形態(tài)結(jié)構(gòu)與身體平衡 咀嚼肌作為口頜系統(tǒng)的重要組成部分，系指咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌和舌骨上肌群，各肌均為左右成對存在。咀嚼肌存在問題的老年人，維持身體平衡的能力下降，跌倒發(fā)生風(fēng)險增加，會對老年人造成嚴(yán)重傷害甚至死亡〔32〕。咀嚼肌是姿勢肌鏈的重要組成部分，其與胸鎖乳突肌等共同作用以保持頭頸部處于垂直狀態(tài)，且雙側(cè)咀嚼肌協(xié)調(diào)是影響頭頸部姿勢穩(wěn)定性的重要因素。50歲以后人群口頜系統(tǒng)肌肉和機(jī)體其他部位肌肉一樣逐漸衰退〔33〕，其咀嚼肌群的長度、厚度較年輕人均有不同程度的降低，肌力和功能也不斷減退，易出現(xiàn)肌肉功能紊亂，破壞肌鏈平衡，影響頭頸部位置，干擾身體平衡。另外，咀嚼能力，特別是咀嚼肌的肌力，與人體營養(yǎng)狀況顯著相關(guān)，營養(yǎng)狀況是影響身體平衡狀態(tài)的重要因素〔34〕，咀嚼能力的下降與老年人日常生活活動能力降低和體力活動減少有關(guān)〔35〕。Takata等〔36〕通過評估老年人咀嚼食物的數(shù)量，證明了較好的咀嚼能力與較好的身體平衡有關(guān)。Moriya等〔37〕也表明，老年人自我評估的咀嚼能力與身體平衡之間呈正相關(guān)。

4.2咀嚼肌功能狀態(tài)與身體平衡 咀嚼肌系統(tǒng)是下頜系統(tǒng)本體感覺的來源之一，咀嚼肌內(nèi)的本體感受器可觸發(fā)三叉神經(jīng)的感覺傳入信號，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響全身肌肉功能〔32〕，進(jìn)而影響人體的姿勢控制。Kiwamu等〔17〕研究證實，肌肉和關(guān)節(jié)的本體感覺傳入對保持姿勢平衡很重要，雙側(cè)咀嚼肌間不協(xié)調(diào)運動會對胸鎖乳突肌活動造成影響，進(jìn)而改變肌肉的本體感覺傳入，影響老年人身體平衡。若咀嚼肌損傷，咀嚼肌內(nèi)的本體感受器功能失調(diào)，三叉神經(jīng)感覺傳入信號會發(fā)生變化，從而導(dǎo)致個體的姿勢控制失衡。如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，可致咀嚼肌發(fā)生病理性改變，影響三叉神經(jīng)的本體感覺傳入，造成整個姿勢肌鏈不平衡〔22〕，導(dǎo)致老年人姿勢控制能力下降，增加其跌倒風(fēng)險。

正常的咀嚼肌功能在維持下頜位置方面也發(fā)揮了重要作用，升頜肌(包括咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌，均為咀嚼肌)通過對抗下頜骨自身重量來保持下頜處于正確位置，下頜骨因其自身重量而下垂，使升頜肌的肌纖維被拉長，刺激了升頜肌中的牽張感受器，通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，使升頜肌輕度收縮，以對抗下頜骨因自身重量導(dǎo)致的下垂〔38〕。同時，咀嚼肌也在神經(jīng)支配下通過收縮或舒張運動引導(dǎo)下頜活動，從而保持下頜位置穩(wěn)定〔30〕。老年人由于咀嚼肌收縮力減小和肌肉長度縮減等原因，出現(xiàn)咀嚼無力的現(xiàn)象〔39〕，使人體升頜肌群緊張，造成肌功能和下頜功能紊亂〔40,41〕，進(jìn)而影響身體平衡。

綜上，口頜系統(tǒng)中的牙齒咬合、下頜和咀嚼肌等結(jié)構(gòu)和功能因素對維持老年人身體姿勢和平衡有重要作用，而老年人由于生理或病理性原因，口頜系統(tǒng)的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)和生理功能大都在不斷退化，維持老年人口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持其口頜系統(tǒng)處于健康狀態(tài)，對維持老年人身體平衡，預(yù)防跌倒的發(fā)生可起到積極作用。