馬路遙 鄭翔翔 秦建偉 劉鴻 黃浩彬

正中切口左心瓣膜置換術后出現重度三尖瓣關閉不全的病人需再次行三尖瓣手術治療。目前，傳統(tǒng)胸骨正中切口仍是外科醫(yī)師最習慣使用的手術方式，但是傳統(tǒng)二次正中開胸行三尖瓣手術，并發(fā)癥多、死亡率高、預后差。隨著外科技術及治療理念的不斷發(fā)展，左心瓣膜置換術后再次胸腔鏡右胸小切口心臟不停跳下行三尖瓣手術，近年來受到很多心外科醫(yī)生關注。我們對28例接受胸腔鏡輔助下右胸小切口行三尖瓣手術病人的臨床資料進行分析，探索胸腔鏡下右胸小切口行三尖瓣手術的安全性、可行性以及臨床優(yōu)勢。

對象與方法

一、對象

我院2018年5月～2020年7月收治胸腔鏡輔助下右胸小切口行三尖瓣成形或置換的再次手術病人28例，其中男性3例，女性25例，平均年齡(53.9±9.3)歲。所有病人術前心臟彩超檢查均提示重度三尖瓣關閉不全，之前都接受過左心瓣膜手術，其中接受二尖瓣置換21例、雙瓣置換7例、同期行三尖瓣成形16例，其中Devega成形14例，Kay成形2例。術前心功能Ⅱ級16例，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級1例。

二、方法

常規(guī)麻醉時行右頸內靜脈或者右鎖骨下靜脈置管，橈動脈測壓置管，插入食管超聲心電圖以及體外除顫電極貼，同時于右頸內靜脈置入17F上腔靜脈引流管。病人取右側抬高20°～30°，雙腔氣管插管，右側鎖骨中線至右側腋前線第4肋間切口長約5 cm為主操作孔，右側腋中線第5肋間1 cm切口為觀察孔。通過股動靜脈插管建立體外循環(huán)，上下腔靜脈不套袋阻斷，同時應用10～15 cm水柱負壓吸引輔助引流，在心臟跳動下直接切開心包及右房壁，使用4-0 Prolene懸吊右心房切口便于暴露，小紗布填塞上下腔靜脈開口，行三尖瓣置換時保留三尖瓣全瓣，使用2-0 Ethibond換瓣線間斷縫合。當行三尖瓣成形術時，使用3-0無損傷線間斷固定三尖瓣人工成形環(huán)。三尖瓣手術操作完畢后使用4-0 Prolene連續(xù)關閉右心房切口。于第5肋間觀察孔放置胸腔引流管。成功脫離體外循環(huán)機后，嚴密止血，常規(guī)關胸。

結果

所有手術操作過程都在體外循環(huán)、心臟不停跳下完成，術中無病人中轉正中切口，術中及術后無股動靜脈插管并發(fā)癥。19例病人接受三尖瓣置換術，全部使用生物瓣，置換27 mm生物瓣3例，置換29 mm生物瓣14例，置換31 mm瓣膜2例。其余9例病人接受三尖瓣成形術，所有病人接受三尖瓣Sorin軟環(huán)，使用28 mm成形環(huán)2例，使用30 mm成形環(huán)5例，使用32 mm成形環(huán)2例。體外循環(huán)時間(78±15)分鐘，術后ICU拔除氣管插管時間(20.3± 8.6)小時，術后住院時間(8.5±3.0)天。術后無病人出現三度房室傳導阻滯，三尖瓣置換術后復查超聲心動圖提示人工生物瓣膜功能正常且無三尖瓣瓣周漏。三尖瓣成形術后復查超聲心動圖提示無反流或僅有輕度反流。圍手術期死亡1例，該病人三尖瓣置換術后出現急性腎功能衰竭合并嚴重肺部感染，其余病人術后均恢復良好順利出院。術后隨訪12～30個月，所有病人均存活且術前癥狀都明顯改善，復查心臟彩超提示三尖瓣瓣膜功能均良好，心功能較術前明顯改善，其中心功能Ⅰ級11例，Ⅱ級16例。

討論

正中切口左心瓣膜置換術后出現重度三尖瓣關閉不全的病人越來越多，該類病人需要再次行三尖瓣手術。三尖瓣手術風險高，是圍手術期的獨立危險因素，尤其見于左心瓣膜置換術后再次三尖瓣手術[1]。左心瓣膜置換術后發(fā)生重度三尖瓣關閉不全的機制復雜[2]，比較明確的因素主要包括：(1)左心瓣膜術后肺動脈高壓持續(xù)進展，從而導致右心室不斷擴大及右心功能不全，最終引起三尖瓣瓣環(huán)嚴重擴張，導致功能性三尖瓣關閉不全；(2)前期左心瓣膜手術同期未進行預防性三尖瓣瓣環(huán)成形環(huán)縮，或者未使用成形環(huán)修復，術后仍有不同程度的三尖瓣關閉不全；(3)左心瓣膜置換術后風濕活動未控制，導致三尖瓣瓣葉風濕病變不斷加重，最終引起三尖瓣瓣葉增厚、攣縮合并重度關閉不全。

對于左心瓣膜術后三尖瓣重度關閉不全的病人，其手術時機選擇直接影響最終預后。目前，對于左心瓣膜術后重度三尖瓣關閉不全病人再次行三尖瓣手術的時機暫無明確說明。如果左心瓣膜術后重度三尖瓣返流的病人在沒有出現嚴重右心功能障礙、肺動脈高壓及心源性惡液質前，及早進行外科手術干預，其死亡率明顯下降，總體預后好。如果手術干預偏晚，待病人發(fā)生不可逆性右心功能衰竭、肺動脈高壓及其他相關合并癥，例如肝腎功能不全、血紅蛋白低下、血小板下降、低蛋白血癥、凝血功能異常等，則手術死亡率可高達30%以上。高危病人可在術前給予強化的強心利尿治療，同時配合營養(yǎng)支持，改善病人術前全身功能狀態(tài)，可提高手術成功率。Hamandi等[3]提出院中康復理念 ，對于嚴重三尖瓣返流病人術前靜脈使用米力農和強化利尿改善病人右心功能狀態(tài)，可挽救一部分原本手術指征不明顯的高危病人。右心室功能評估對手術時機選擇同樣重要。術前評估右心室功能除了射血分數和肺動脈壓力,三尖瓣環(huán)平面收縮位移在超聲心動圖也幫助確定三尖瓣手術時機，尤其是在無癥狀病人功能性重度三尖瓣關閉不全[4]。除此之外，通過心臟磁共振成像對右心室容量的估計也可以幫助確定哪些病人可以從三尖瓣手術中獲益[5-6]。

對于三尖瓣關閉不全再次手術，傳統(tǒng)正中開胸創(chuàng)面大，劈開胸骨、分離胸骨后粘連以及心臟粘連必然會導致出血多，并且該類病人多存在肝腎功能異常及凝血功能障礙，導致術后出血引流多。術后出血是引發(fā)術后并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭、低心排綜合征等，甚至死亡的主要因素之一。對于腔鏡右胸小切口，我們的手術習慣是使用主操作孔為右側鎖骨中線至右側腋前線第4肋間5 cm切口，通過F17頸靜脈插管聯合F21股靜脈插管，同時配合負壓引流設備。也有報道使用單根 F24雙級腔靜脈插管直接由股靜脈插入至上腔靜脈引流，在心臟跳動下不分離心臟粘連，無需游離上下腔靜脈并套帶阻斷，無需阻斷升主動脈以及無需插冷停跳液灌注管，使用尖刀直接同時切開心包及右心房，如果右心房仍有大量血液影響三尖瓣暴露則可考慮使用小紗布填塞上下腔靜脈開口，從而減少回右心房的血液。也有報道使用Foley導尿管阻斷上下腔靜脈開口。在三尖瓣置換過程中，我們建議不切除三尖瓣的瓣葉，其目的是類似于二尖瓣置換理念，盡可能保留三尖瓣裝置的結構完整。關閉右心房時連同心包壁一起縫合，能夠有效減少右心房切口的出血風險。另外，采用心臟不停跳的方式，也避免了手術過程中的心臟缺血時間，為減少心肌損傷起到關鍵作用。三尖瓣外科治療理念及技術上的大幅度改進為再次三尖瓣手術提供了一種簡單有效且安全的微創(chuàng)外科治療方式[7-8]。

有學者提出外周體外循環(huán)存在股動脈相關并發(fā)癥風險，如動脈夾層、逆行栓塞等。但大多數報道顯示，股動脈插管的中風發(fā)生率較低。我們中心微創(chuàng)手術中常規(guī)行股動脈插管，在本系列中并未發(fā)生任何股動脈相關并發(fā)癥。Lamelas等[9]評估了過去6年來所有使用股動脈插管的微創(chuàng)心臟手術，并報告了完全可接受的低中風發(fā)生率(1.17%)和周圍動脈創(chuàng)傷。

有研究表明，三尖瓣關閉不全外科治療首選三尖瓣成形術[3]。但對于存在明顯的三尖瓣瓣葉風濕性病變攣縮增厚、右心室或三尖瓣環(huán)嚴重擴大考慮修復困難時，行三尖瓣生物瓣置換術可能是更好的選擇?？傊?，置換和成形的選擇需要個體化處理，在很大程度上取決于解剖因素，包括瓣葉損毀程度和三尖瓣環(huán)擴張程度。

Caratti等[10]回顧了關于三尖瓣置換機械瓣和生物瓣的長期結果，發(fā)現遠期生存率和再手術率沒有差異。從臨床實際出發(fā)，我們傾向于選擇生物瓣。主要基于以下三方面因素：(1)右心室壓力及血流速度明顯低于左心室，機械瓣血栓發(fā)生率增加，需要增加華法林抗凝劑量，從而增加潛在出血風險；(2)目前介入技術已經日趨成熟，選擇生物瓣則可以考慮介入瓣中瓣技術來治療遠期生物瓣衰??；(3)三尖瓣置換術后可能會發(fā)生三度傳導阻滯，生物瓣更便于起搏器安裝。

左心瓣膜置換術后再次胸腔鏡下右胸小切口行三尖瓣手術安全可行。再次手術的時機和手術方式對病人的預后有極其重要的影響，應當在發(fā)生不可逆性右心功能障礙之前，盡早行手術治療。