湯 瑾，潘允琪，楊玉妹，吳 瓊，王堅(jiān)鏹，李運(yùn)改，狄建忠

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院感科，上海 200233；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，上海 200233）

手術(shù)部位感染是臨床最常見的院內(nèi)感染，每年累及數(shù)百萬患者，占所有住院手術(shù)患者的2%～5%[1]，會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加，給患者和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是導(dǎo)致手術(shù)部位感染最常見的病原菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的發(fā)生率持續(xù)上升[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔定植MRSA會(huì)增加住院患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者金黃色葡萄球菌定植是術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。術(shù)前監(jiān)測(cè)MRSA攜帶者，并進(jìn)行去定植治療，可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[5]。本文對(duì)金黃色葡萄球菌去定植降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、手術(shù)部位、假體的植入、手術(shù)時(shí)間、是否存在開放性骨折。手術(shù)部位感染的來源包括外源性和內(nèi)源性2類，外源性因素包括手術(shù)人員、手術(shù)的物理環(huán)境，以及帶入手術(shù)中的設(shè)備和材料；內(nèi)源性因素包括患者的皮膚、黏膜和胃腸道，非手術(shù)區(qū)域的持續(xù)感染也會(huì)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呓瘘S色葡萄球菌的鼻部定植是手術(shù)部位感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。有研究分析了鼻腔定植金黃色葡萄球菌患者個(gè)體因素，發(fā)現(xiàn)腎功能不全、糖尿病和免疫缺陷是MRSA定植患者發(fā)生手術(shù)部位感染的主要危險(xiǎn)因素[7]。另外，由于病原菌可以在骨科植入物上形成生物膜，從而對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生抗藥性[8]，導(dǎo)致假體植入術(shù)后感染金黃色葡萄球菌的患者治療難度增加。

2 術(shù)前金黃色葡萄球菌定植的發(fā)生率

手術(shù)部位感染的發(fā)生率因手術(shù)類型而異，心臟外科手術(shù)的發(fā)生率為10.8%，血管外科手術(shù)為7.0%，整形外科手術(shù)為2.4%，乳腺外科手術(shù)為4.8%[9]。在擇期手術(shù)患者中，術(shù)前金黃色葡萄球菌定植的發(fā)生率為18.5%～26.0%，其中17.5%～22.6%是甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），MRSA占0.8%～4.8%[7，10]。鼻腔是金黃色葡萄球菌最常見的定植部位，其次是咽部、腋窩、腹股溝或肛門周圍區(qū)域[11]。

金黃色葡萄球菌是手術(shù)部位感染最常見的病原體，有研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的患者術(shù)后培養(yǎng)的菌株與術(shù)前鼻腔內(nèi)定植菌株相同[12]。有研究選取39例接受心臟或全關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)將糖肽類藥物預(yù)防性用于鼻腔去定植顯著降低了患者手術(shù)部位MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。提示鼻腔MRSA的篩查和去定植可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。

3 MRSA術(shù)前篩查和去定植方法

MRSA術(shù)前篩查和去定植的實(shí)施需要大量時(shí)間和資源，對(duì)于具有鼻腔定植和術(shù)后感染高風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)制定合適的篩查措施。預(yù)防手術(shù)部位感染的相關(guān)指南也建議聯(lián)合采取多種措施來降低術(shù)中和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.1 術(shù)前篩查

主動(dòng)篩查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)未采集臨床樣本或臨床培養(yǎng)陰性患者的病原菌定植情況。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻拭子篩查僅可檢出65%～75%的MRSA攜帶者[15]，基于聚合酶鏈反應(yīng)的篩查敏感性為65%～97%，陰性篩查結(jié)果可能與定植密度較低有關(guān)[16]。

3.2 術(shù)前沐浴

大多數(shù)手術(shù)部位感染預(yù)防指南均建議進(jìn)行術(shù)前沐浴，但不同指南對(duì)于沐浴時(shí)間、肥皂水或殺菌劑的選擇，以及持續(xù)時(shí)間的要求有所不同[17]。建議使用的試劑包括肥皂（抗菌或普通肥皂）[14]、4%氯己定（chlorhexidine，CHG）或三氯生。EDMISTON等[18]建議使用4%CHG進(jìn)行2～3次連續(xù)沐浴，每次至少保留1 min，從而達(dá)到足夠的CHG表面濃度，以保證通常手術(shù)所需的殺菌要求。世界衛(wèi)生組織對(duì)3個(gè)觀察性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：與CHG沐浴或完全不沐浴相比，術(shù)前沐浴時(shí)使用CHG浸潤(rùn)的毛巾擦拭，能更有效地降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[19-21]。就減少皮膚上病原菌的效果而言，使用2%CHG的無菌巾擦拭和4%CHG沐浴是等效的[22]。

3.3 術(shù)前抗菌藥物去定植方案

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前篩查和適當(dāng)去定植的患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率為3.4%，而對(duì)照組為7.7%[23]。使用莫匹羅星是過去20年來最常用的術(shù)前去定植方法，可抑制蛋白質(zhì)合成，并且對(duì)大多數(shù)葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌和淋病奈瑟氏球菌有抑菌活性[24]。在術(shù)前，針對(duì)篩選出的攜帶金黃色葡萄球菌的患者，將莫匹羅星制作成2%的鼻內(nèi)軟膏，手術(shù)前5 d每天2次使用可有效去定植。AMMERLAAN等[25]發(fā)現(xiàn)局部使用莫匹羅星1周根除MRSA的有效性為90%。1項(xiàng)對(duì)骨科患者進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果顯示，通過術(shù)前5 d鼻內(nèi)莫匹羅星去定植聯(lián)合術(shù)前CHG沐浴，70%的患者在術(shù)后156 d金黃色葡萄球菌仍然為陰性[26]。

若患者存在MRSA感染的高風(fēng)險(xiǎn)或醫(yī)院MRSA相關(guān)手術(shù)部位感染發(fā)生率較高時(shí)，推薦使用糖肽類抗菌藥物，圍手術(shù)期抗菌藥物使用方案可根據(jù)鼻腔培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整[27]。美國(guó)的1項(xiàng)針對(duì)MRSA陽(yáng)性的心臟或骨科手術(shù)患者的多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，在常規(guī)用于預(yù)防外科手術(shù)術(shù)后感染的頭孢菌素中添加萬古霉素進(jìn)行干預(yù)后，手術(shù)部位感染發(fā)生率有所降低，其中效果最明顯的是接受髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者[28]。

有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的患者進(jìn)行鼻內(nèi)莫匹羅星聯(lián)合術(shù)前沐浴是最有效的去定植策略，可將MRSA培養(yǎng)陽(yáng)性率降低37%，但應(yīng)注意的是，CHG和莫匹羅星的廣泛使用可能會(huì)引起病原菌耐藥性增強(qiáng)。目前尚無研究結(jié)果可以確定在ICU中單獨(dú)使用莫匹羅星可降低MRSA引起的傳播和感染的風(fēng)險(xiǎn)[26]。由于ICU中醫(yī)護(hù)人員與患者接觸的頻率較高，因此反復(fù)使用莫匹羅星治療金黃色葡萄球菌相關(guān)感染可能會(huì)增加院內(nèi)交叉?zhèn)鞑サ娘L(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，MRSA對(duì)莫匹羅星的耐藥性在ICU和外科手術(shù)患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[29]。

3.4 以乙醇為基礎(chǔ)的鼻腔消毒劑

乙醇對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、革蘭陰性細(xì)菌、病毒、真菌均具有活性，在濃度為60%～90%時(shí)具有最佳的抗菌活性[30]。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，由70%乙醇與潤(rùn)膚劑和防腐劑組成的鼻腔消毒劑可有效減少醫(yī)護(hù)人員金黃色葡萄球菌鼻部定植，每4 h使用3次該消毒劑，可減少99%的金黃色葡萄球菌菌落形成[31]。1項(xiàng)針對(duì)接受脊柱手術(shù)患者的單中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用含乙醇的鼻腔消毒劑，住院期間每天使用3次，并在出院后繼續(xù)使用5～7 d，9個(gè)月后該中心平均手術(shù)部位感染率降低了81%[32]。目前，有關(guān)以乙醇為基礎(chǔ)的鼻腔消毒劑的研究較少，有待進(jìn)一步的研究來明確其去定植的有效性。

4 總結(jié)

手術(shù)部位感染相關(guān)的病原體主要是金黃色葡萄球菌。在過去的10年中，MRSA的感染率一直在增加，金黃色葡萄球菌的定植已被證明是發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。建議根據(jù)術(shù)前篩查結(jié)果、患者相關(guān)因素和醫(yī)院抗菌譜制定去定植策略。金黃色葡萄球菌，尤其是MRSA的篩查和去定植是一種風(fēng)險(xiǎn)低且具有成本效益的干預(yù)措施，可有效降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。但為了進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)，仍需要大樣本量的、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)支持。