李嵐陳華許先科李國芳俞景茂（指導(dǎo)）

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310009

3 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

浙江省首屆國醫(yī)名師俞景茂教授，潛心中醫(yī)兒科事業(yè)已逾半個(gè)世紀(jì)，主張醫(yī)療、教學(xué)、科研相結(jié)合。熟讀經(jīng)典，精研錢乙學(xué)術(shù)，采擷兒科各家，臨床治病注重病機(jī)，先證而治。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)述要如下。

1 名師簡介

俞景茂，浙江平湖人，碩士研究生學(xué)歷，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。俞師為我國歷史上首屆中醫(yī)碩士研究生，導(dǎo)師王伯岳為中國中醫(yī)研究院（現(xiàn)中國中醫(yī)科學(xué)院）研究員，系全國著名兒科學(xué)家。俞師現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)顧問，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)顧問。1992年至2001年間，任浙江中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)浙江中醫(yī)藥大學(xué)）中醫(yī)系副主任，為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，1998年被浙江省人民政府授予“浙江省名中醫(yī)”，1999年擔(dān)任中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)兒科分會(huì)理事長。2012年國家中醫(yī)藥管理局正式批建“俞景茂全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室”。2017年被確定為浙江省首批國醫(yī)名師。俞師臨證逾55年，在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文120余篇，專著20余部，已逾300萬字，主編（并列）的全國第一部研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科臨床研究》，為其代表作之一。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1]

2.1 注重基礎(chǔ)，采擷百家方能自成一家：俞師認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的歷史來看，自漢以后，歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)主張和理論依據(jù)，幾乎都沒有離開《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等。這幾部醫(yī)學(xué)著作，也是兒科學(xué)術(shù)的理論基礎(chǔ)。在兒科學(xué)術(shù)發(fā)展中，由于師承授受、歷史條件及臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，特別是兩宋、金元時(shí)期的學(xué)術(shù)爭鳴和臨床各科成就的相互滲透交叉，使兒科領(lǐng)域逐步形成各有特點(diǎn)的學(xué)術(shù)思想。擷取其中的精華，綜合各家之長，不拘一家之言，進(jìn)而開拓新的學(xué)說，為中醫(yī)兒科的醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，方能推動(dòng)兒科學(xué)術(shù)的發(fā)展。有鑒于此，俞師先后點(diǎn)校注釋了《小兒藥證直訣》《幼科折衷》等兒科古醫(yī)籍，參編《兒科醫(yī)籍輯要叢書》，出版《兒科各家學(xué)說及應(yīng)用》，從縱橫兩個(gè)方面論述兒科各家學(xué)說，體現(xiàn)了不斷研究古代中醫(yī)著作的真知灼見，從而推動(dòng)兒科學(xué)術(shù)的發(fā)展。

2.2 由博返約，專題研究方能開拓創(chuàng)新：學(xué)術(shù)發(fā)展離不開科學(xué)研究，科學(xué)研究是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的原動(dòng)力。俞師認(rèn)為臨床研究觀察對(duì)于中醫(yī)中藥的發(fā)展來說尤顯重要。臨床研究的關(guān)鍵是療效。通過對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染、哮喘、遺尿癥的專題研究，掌握了國內(nèi)外最新研究成果，深入思考個(gè)人對(duì)該課題的創(chuàng)新成果，最終站在學(xué)科的前沿，洞察學(xué)術(shù)的發(fā)展。只有持久深入地對(duì)某一專題進(jìn)行深入研究，才能成為該專題的權(quán)威專家。俞師認(rèn)為中藥的作用，多依靠復(fù)雜的綜合效應(yīng)，即使是一味中藥也是一個(gè)小復(fù)方，其療效成分與作用機(jī)理十分復(fù)雜。若以某種單體進(jìn)行研究或研究后提取某種單體，最終的成果是豐富西醫(yī)西藥的內(nèi)容，而對(duì)中醫(yī)中藥的發(fā)展意義不大。由于中醫(yī)中藥治病強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，中藥復(fù)方的作用必定是多元、多靶點(diǎn)的，這是中醫(yī)中藥與西醫(yī)西藥不同的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。

2.3 病機(jī)學(xué)說是辨證論治的核心：中醫(yī)學(xué)理論體系的核心是什么？歷來爭議很大。俞師認(rèn)為病機(jī)學(xué)說才是中醫(yī)學(xué)辨證論治理論體系的核心。臟腑經(jīng)絡(luò)、四診八綱、陰陽五行、病因藥理等基本理論，都是為診斷病機(jī)服務(wù)的。辨證實(shí)質(zhì)上是辨別其發(fā)病機(jī)理。病機(jī)學(xué)說闡明的是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理和規(guī)律。病機(jī)十九條中所說的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致平和”，是中醫(yī)治療疾病的全過程。其實(shí)，辨證就是辨其病機(jī)，辨證論治就是辨其病機(jī)論治，所以說，病機(jī)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心。

2.4 先證而治是辨證論治的充實(shí)：防治兒科疾病，在辨證論治的基礎(chǔ)上不能忽略先證而治。所謂先證而治是指在證候出現(xiàn)之前予以治療，防病于未然，也是治未病的另一種表述。上工治未病，未病要先發(fā)現(xiàn)，先預(yù)測(cè)，先防治。由于小兒發(fā)病容易，傳變迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱，疾病的變化發(fā)展遠(yuǎn)較成人為快。所以兒科醫(yī)師必須洞察疾病的變化，見微知著，先證而治。挫病勢(shì)于萌芽之時(shí)，挽病機(jī)于欲成未成之際。例如有感冒夾驚病史的患兒，一旦感冒發(fā)熱，必須注意預(yù)防驚厥的發(fā)生，在感冒方藥中預(yù)先加上平肝息風(fēng)定驚之味。又如哮喘一證，往往是先感冒，后咳嗽，再哮喘發(fā)作，所以必須在治療感冒的同時(shí)，預(yù)防哮喘，使病機(jī)截?cái)嘤诟忻半A段，從而預(yù)防哮喘發(fā)作。哮喘緩解并非意味著病已治愈，此時(shí)雖不咳不喘，無證可辨，但仍要注意預(yù)防，先證而治，未病先防。因?yàn)槠滹L(fēng)、痰、瘀、氣、虛的病機(jī)尚存，繼續(xù)綜合治療方能長期緩解。醫(yī)者應(yīng)把握疾病的變化規(guī)律，提前一步，在相應(yīng)證候出現(xiàn)之前預(yù)先落實(shí)治療措施，先發(fā)制病，藥先于證，頓挫病勢(shì)，防止傳變，達(dá)到治未病，防傳變的目的。即使是治療內(nèi)傷雜病，采用虛補(bǔ)實(shí)瀉，熱清寒溫之正治法時(shí)，尚需注意補(bǔ)虛致滯，瀉實(shí)傷正，寒祛熱生，熱清寒生之變化。熱之生溫，而稍佐寒涼，涼之生寒，而稍佐溫?zé)幔a(bǔ)益之時(shí)注意消導(dǎo)，攻下之時(shí)注意扶正，這才是兒科醫(yī)生的素質(zhì)所在。

2.5 臨證經(jīng)驗(yàn)拾萃：俞師從醫(yī)55年，在繁忙的診療工作中，積累了十分豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長兒科肺系疾病的診療，如小兒反復(fù)呼吸道感染、哮喘、毛細(xì)支氣管炎、腺樣體肥大等。首次提出小兒反復(fù)呼吸道感染應(yīng)分感染期、遷延期、恢復(fù)期三期進(jìn)行辨證論治。感染期以治標(biāo)為主，遷延期標(biāo)本兼顧，恢復(fù)期固本為主。自擬柴桂湯加味防治小兒反復(fù)呼吸道感染，提出和法是防治該病的基本大法。注重小兒哮喘的抗復(fù)發(fā)研究，提出風(fēng)、痰、氣、虛、瘀的相互作用是小兒哮喘反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。祛風(fēng)、理氣、豁痰、補(bǔ)虛、化瘀的綜合應(yīng)用，可望將哮喘根治于小兒階段。擬毛支飲治療毛細(xì)支氣管炎，提出小劑量炙麻黃在小兒毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用[2,3]。

明確指出脊柱隱裂與小兒遺尿的相關(guān)性。脊柱隱裂、督脈失暢、髓海失養(yǎng)、膀胱失約、開合失利，遺尿乃作。主張用溫壯督脈的方法治療遺尿癥，并取得顯著療效。在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，善用麻黃開竅醒腦，提高警覺，有醒神而不失眠之妙，是治療遺尿的要藥。

出生時(shí)睪丸未下降到陰囊內(nèi)，稱之為隱睪或睪丸未降，有些病例一側(cè)睪丸停留于腹股溝，另一側(cè)降到陰囊內(nèi)，稱之為睪丸下降不全。俞師認(rèn)為睪丸乃“腎之外候”，肝經(jīng)所過，睪丸隱匿不降或降之不全，或熱降寒縮，均與腎陽不足、命火不振、精氣不充有關(guān)。其治療常用補(bǔ)腎疏肝之劑，可服右歸丸方或五子衍宗丸方加減治之，也可用鹿胎膏緩圖。

對(duì)于川貝、浙貝的用藥經(jīng)驗(yàn)，俞師認(rèn)為兩者均有清肺化痰、散結(jié)止咳之功用，都可用于痰熱咳嗽。然川貝性涼而兼甘味，有潤肺止咳、解郁化痰之功用，多用于燥熱咳嗽。浙貝苦寒而無甘味，多用于外感痰熱所致咳嗽以及瘰疬、瘡瘍、乳癰等癥。由于小兒易虛易實(shí)、易寒易熱，故川貝與浙貝可兼而用之，以起寒熱虛實(shí)并調(diào)之妙。每當(dāng)外感初解，或外感不著而咳嗽遷延不已之時(shí)，尤當(dāng)以川貝為要。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 加味止嗽散[4]：組成：炙百部、炙紫菀、荊芥、陳皮、杏仁、白前、浙貝各6g，炙冬花9g，桔梗4.5g，川貝、炙甘草各3g。方解：炙百部潤肺，化痰止咳；荊芥辛香解表；桔梗開宣肺氣；白前降氣化痰，升降相伍；紫菀化痰止咳，溫潤不燥；陳皮化痰；杏仁降逆化痰；浙貝清肺止咳；川貝潤肺止咳；炙冬花潤肺下氣，止咳化痰；甘草調(diào)和諸藥，甘緩寧嗽。功用主治：本方具有宣降肺氣、潤肺化痰止咳之功，且性味平和，體現(xiàn)宣、降、潤、化之功。臨床可用于小兒咳嗽，如咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、類百日咳等。根據(jù)辨證進(jìn)行加減，或散風(fēng)熱，或清肺熱，或重化痰，或泄郁火，或潤肺養(yǎng)陰，可適用于不同咳嗽的治療。

葛某某，女，5歲。2010年3月6日初診：患兒因咳嗽3月余就診。3月余前因患支原體肺炎而住院治療，經(jīng)阿奇霉素靜滴等治療后好轉(zhuǎn)，出院后反復(fù)咳嗽，遷延不愈，查胸片示雙肺紋理增多，曾口服阿奇霉素、頭孢克肟、息可寧糖漿、開瑞坦、順爾寧等藥，無明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)晨起及夜間易咳，陣發(fā)性咳嗽，咳嗽甚時(shí)嘔吐，有痰難咯出，鼻塞有涕，納便可。查體見咽稍紅，兩肺聽診無殊，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈浮數(shù)。診為咳嗽（風(fēng)邪犯肺）。治擬清肅肺氣，祛風(fēng)抗敏，方擬加味止嗽散加減：桔梗、炙百部、浙貝、荊芥、紫菀、白前、杏仁、炙款冬花、丹參、黃芩各6g，陳皮、蟬蛻各4.5g，炙麻黃、川貝各2g，炙甘草3g。7劑。該患兒患支原體肺炎后，肺部感染控制，但咳嗽遷延數(shù)月不愈，咳甚時(shí)嘔吐，屬感染后咳嗽，當(dāng)為介于外感與內(nèi)傷咳嗽之間的虛實(shí)夾雜型咳嗽，由于風(fēng)邪犯肺，肺失清肅所致。往往于感受風(fēng)寒、飲食不當(dāng)后，咳嗽可加劇。該患兒就診時(shí)寒熱之象不明顯，咽稍紅，舌紅、苔薄白，脈浮數(shù)，當(dāng)屬風(fēng)邪犯肺之咳嗽，肺氣上逆，則有胃失和降，故有嘔吐之象，“胃咳”之候。治以加味止嗽散，紫菀止咳，百部潤肺止咳，二者性溫而不熱，潤而不寒；桔梗善開宣肺氣，白前降氣化痰，荊芥疏風(fēng)解表，亦有抗過敏作用；陳皮理氣化痰，甘草緩急和中，調(diào)和諸藥。因患兒咳久，初診時(shí)咳甚，故用少量麻黃宣肺，杏仁降逆，款冬花降逆止咳祛痰。浙貝清肺止咳，川貝潤肺，黃芩清肺，加蟬衣以疏風(fēng)抗敏。久病必瘀，患兒咳嗽日久，故加用丹參養(yǎng)血活血以疏風(fēng)，血行則風(fēng)自滅。二診時(shí)，咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，痰少，無嘔吐，去炙麻黃，加用北沙參養(yǎng)陰潤肺。至三診時(shí)咳嗽痊愈。

3.2 宣通散：組成：辛夷、浙貝、皂角刺、三葉青、北沙參、懷牛膝、丹參、鐵皮石斛各6g，生地黃、山海螺各12g，細(xì)辛、炙麻黃、蟬蛻、炙甘草各3g。方解：辛夷、炙麻黃、細(xì)辛疏風(fēng)散寒、宣通鼻竅，浙貝、皂角刺、山海螺豁痰散結(jié)，丹參活血化瘀，三葉青清熱解毒，北沙參、鐵皮石斛、生地黃養(yǎng)陰潤燥，懷牛膝引火下行，蟬蛻疏風(fēng)清熱，炙甘草調(diào)和諸藥。此方消補(bǔ)兼施，寒溫并用，契合小兒生理病理特點(diǎn)。功用主治：本方具有疏風(fēng)通竅、散結(jié)消腫之功。用于小兒腺樣體肥大急性期，癥見鼻塞，夜間呼嚕聲響，張口呼吸，甚則呼吸暫停，X線提示腺樣體肥大，堵塞4/5以上，常伴有扁桃體炎，舌紅、苔薄白，脈浮數(shù)者。

劉某某，男，5歲。2009年1月11日初診：患兒因夜間呼嚕1年余就診?；純?年余前因反復(fù)感冒后出現(xiàn)夜間呼嚕聲重，張口呼吸，有時(shí)憋醒，夜間坐起癥狀，抗生素治療無好轉(zhuǎn)，鼻咽側(cè)位片示腺樣體肥大，腺樣體厚度（A）/鼻咽腔寬度（N）：0.8，西醫(yī)建議手術(shù)治療，家長要求先中醫(yī)治療。就診時(shí)有新感，鼻塞明顯，有黃涕，面色少華，胃納較差，查體見咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽診陰性，舌紅、苔薄白，脈浮數(shù)。診為鼾眠（痰瘀互結(jié)）。治擬疏風(fēng)宣竅，散結(jié)消腫。方擬宣通散加減：辛夷花、白芷、三葉青、黃芩、黃芪、鐵皮石斛、北沙參、浙貝、丹參各6g，山海螺、薏苡仁、天花粉各12g，細(xì)辛2g，炙甘草3g。14劑。患兒素體氣陰兩虛，因反復(fù)外感后，痰瘀阻于鼻咽，留伏不散，刺激腺樣體發(fā)生增生肥大，本虛而標(biāo)實(shí)，故以辛夷花、白芷、細(xì)辛宣通鼻竅，三葉青、黃芩清熱解毒，黃芪益氣固表，鐵皮石斛、北沙參養(yǎng)陰清補(bǔ)，浙貝、山海螺、天花粉清熱解毒、消腫散結(jié)，薏苡仁健脾利濕、解毒散結(jié)，丹參活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥。組方辛溫辛涼并用，消補(bǔ)兼施，扶正祛邪。二診患兒鼻塞好轉(zhuǎn)，鼻涕減少，夜寐呼嚕聲轉(zhuǎn)緩，咽稍紅，扁桃體稍大，舌紅、苔薄白，脈浮數(shù)。治擬原法，重用益氣養(yǎng)陰之味。病情緩解后以玉屏風(fēng)散加味調(diào)補(bǔ)為主，但亦不離消腫散結(jié)之法?；純航?jīng)治后，呼吸通暢，呼嚕聲減少，感冒減少，并且3個(gè)月后復(fù)查鼻咽側(cè)片顯示腺樣體肥大明顯消退，A/N：0.5。

3.3 溫通水疝方[5]：組成：荔枝核、橘核、小茴香、桂枝、白術(shù)、澤瀉、柴胡、牛膝、黃芪各6g，豬苓、茯苓各9g，小青皮、炙甘草各3g。方解：小茴香、桂枝溫通散寒；柴胡、荔枝核、橘核、小青皮疏肝理氣；澤瀉、豬苓、白術(shù)、茯苓健脾滲濕；牛膝補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)利濕；黃芪、炙甘草補(bǔ)氣。功用主治：本方具有溫通散寒、疏肝利水的功效。用于小兒鞘膜積液，脾腎虧虛，氣化不利，水濕內(nèi)停，寒濕蘊(yùn)結(jié)，發(fā)為水疝者。

李某某，男，3歲。2010年9月21日初診：患兒發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸鞘膜積液2月余，平時(shí)易感冒，納便可。查體：咽稍紅，生長發(fā)育可，心肺聽診無殊，左側(cè)睪丸鞘膜積液，透光試驗(yàn)陽性，舌紅、苔薄白，脈浮數(shù)。診為水疝（腎虛肝郁水停）。治擬補(bǔ)腎疏肝，溫陽利水。方擬溫通水疝方加減：荔枝核、橘核、小茴香、桂枝、白術(shù)、澤瀉、柴胡、牛膝、炒赤芍、黃芪各6g，豬苓、茯苓各9g，車前子（包煎）12g，小青皮、炙甘草各3g。7劑。三診后，左側(cè)鞘膜積液減少，加薏苡仁12g利水。六診后鞘膜積液消失。俞師認(rèn)為小兒睪丸鞘膜積液與肝脾腎三臟相關(guān)，多因先天不足，脾失健運(yùn)或腎虛氣化不利，三焦水道氣機(jī)不暢，外受寒濕之邪所致。肝經(jīng)繞陰器絡(luò)睪丸，肝經(jīng)樞機(jī)不暢，氣滯寒凝；脾腎虧虛，氣化不利，水濕內(nèi)停，寒濕瘀結(jié)，發(fā)為水疝。故以疏肝補(bǔ)腎，溫陽利水治療而取效。