余文芳，陸元善

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院輸血科，上海 200080）

妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎是一種嚴(yán)重的妊娠期合并癥，發(fā)病率約占妊娠婦女的1/25 000，占妊娠合并胰腺炎的4%[1]，其中95%發(fā)生在妊娠晚期[2]。近年來(lái)，妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，因其早期癥狀不典型，且病情兇險(xiǎn)，若診治不及時(shí)，極易造成孕產(chǎn)婦死亡或胎兒流產(chǎn)、死胎，早期快速降低血脂水平是治療該病的關(guān)鍵[3]。由于妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的發(fā)病率相對(duì)較低，但后果很?chē)?yán)重，且目前尚無(wú)相關(guān)診治指南，本研究擬通過(guò)對(duì)2例妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者的回顧性分析，幫助臨床提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

患者1：女，30歲，因“孕28+5周，下腹痛1 d”入院，2 d前進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐1 d，嘔吐物為胃內(nèi)容物；患者孕期產(chǎn)檢血壓和血糖正常，孕期有高膽固醇血癥。經(jīng)一系列實(shí)驗(yàn)室檢查后，明確診斷為妊娠合并高脂血癥性胰腺炎。

患者2：女，35歲，因“孕37+6周，下腹痛1 d”入院，1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，伴嘔吐，患者既往高脂血癥病史，完善實(shí)驗(yàn)室檢查后明確診斷為妊娠合并高脂血癥性胰腺炎。

1.2 方法

對(duì)2例患者進(jìn)行體格檢查、生化項(xiàng)目檢測(cè)、B超和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.3 儀器與試劑

采用ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司）及配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品檢測(cè)淀粉酶（amylase，AMY）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）和鈣水平。

2 結(jié)果

2.1 體格檢查

患者1：體溫38.5 ℃，血壓14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg），心律齊，肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，上腹部壓痛明顯，質(zhì)地硬，輪廓不清，胎兒胎心次數(shù)140次/min，胎動(dòng)有。

患者2：體溫37.0 ℃，血壓14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg），心律齊，肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部隆起，肝脾肋下未及，胎兒胎心次數(shù)140次/min，胎動(dòng)有，胎心監(jiān)護(hù)提示有宮縮，無(wú)陰道流血、流液。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

患者1：尿AMY 11 756U/L（升高），血清AMY 566 U/L（升高），肝功能正常，TC 17.63 mmol/L（升高），TG 63.93 mmol/L（升高），鈣2.20 mmol/L（正常），電解質(zhì)及凝血功能因嚴(yán)重脂血而無(wú)法檢測(cè)。B超檢測(cè)結(jié)果提示脂肪肝，胰腺形態(tài)腫大，回聲欠均勻，胰腺炎可能。CT檢查示胰腺炎征象，周?chē)鼓ず箝g隙大量積液，腹腔積液，大網(wǎng)膜和小腸系膜腫脹，CT分級(jí)為D級(jí)。

患者2：尿AMY 3 725 U/L（升高），血清AMY 163 U/L（升高），TC 23.04 mmol/L（升高），TG 16.87 mmol/L（升高）。入院后行剖宮產(chǎn)，術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)完善檢查。術(shù)后血清AMY 3 725 U/L（升高），TC 24.08 mmol/L（升高），TG 65.70 mmol/L（升高），鈣2.15 mmol/L（正常），電解質(zhì)及凝血功能因脂血而無(wú)法檢測(cè)。CT檢查示胰腺腫脹，邊界模糊，胰腺周?chē)鷿B出較少，脾腎間隙見(jiàn)少量滲出。

2.3 治療及預(yù)后

患者1：入院后給予禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)，抑酸，抑制胰蛋白酶分泌，抗炎治療，行血脂吸附+血漿置換（5次）快速降脂治療，避免胰腺炎繼續(xù)加重，因患者孕周小，胎兒未發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，且妊娠對(duì)病情發(fā)展無(wú)不良影響，故保胎治療，定期檢查胎兒發(fā)育；治療10 d后，情況改善，無(wú)明顯腹脹、腹痛不適，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛、無(wú)反跳痛，TC降至5.49 mmol/L，TG降至9.55 mmol/L，好轉(zhuǎn)出院。

患者2：入院后給予禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)，抑酸，抑制胰蛋白酶分泌，抗炎，抗凝治療，穿刺置管行血脂吸附+血漿置換（2次）快速降脂，補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白，利尿治療，縮宮素靜脈滴注減少惡露，治療15 d后，病情改善，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，TC降至5.57 mmol/L，TG降至4.79 mmol/L，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎是一種罕見(jiàn)的妊娠期合并癥，其嚴(yán)重程度與新生兒窒息、孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[4]。正常孕婦通過(guò)脂質(zhì)代謝的適應(yīng)性變化，增加葡萄糖、孕酮和脂肪生成，減少脂質(zhì)分解，以確保胎盤(pán)和生長(zhǎng)中的胎兒對(duì)葡萄糖和脂質(zhì)的需求[5]，但這些變化會(huì)導(dǎo)致血脂代謝異常孕婦發(fā)生嚴(yán)重的高TG血癥[6]。高TG血癥誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能為聚集在胰腺周?chē)腡G被胰脂肪酶水解，導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高，對(duì)腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生毒性；同時(shí)，乳糜微粒濃度升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞、缺血和酸中毒；在這種酸性環(huán)境中，游離脂肪酸激活胰蛋白酶原并誘發(fā)急性胰腺炎[7-8]。

妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐，癥狀無(wú)特異性，但可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查確診。高脂血癥性急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為：除有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)外，TG≥11.3 mmol/L或TG為5.56～11.30 mmol/L，但血清呈乳糜狀，排除其他胰腺炎常見(jiàn)病因[9-10]；AMY和脂肪酶聯(lián)合檢測(cè)可將診斷敏感性提高到94%，而AMY單項(xiàng)檢測(cè)的敏感性為81%；孕婦血清AMY和脂肪酶水平高于參考區(qū)間上限3倍以上對(duì)診斷有陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值[11]，血清鈣水平的降低程度可反映該病的嚴(yán)重程度[3]。急性胰腺炎的影像學(xué)檢查包括增強(qiáng)CT、磁共振成像或腹部超聲，其中CT可明確診斷[12]。妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎診斷較為困難，發(fā)病表現(xiàn)為腹痛，而且急性胰腺炎本身可因腹膜刺激而引起分娩。因此，應(yīng)與伴有急性腹痛的內(nèi)外科疾病，如心肌梗死、消化性潰瘍、闌尾炎、膽囊炎、急性腸系膜缺血、胃腸或胰腺癌、腎盂腎炎等鑒別[13]。早期通過(guò)血漿凈化來(lái)快速降低血脂水平是治療妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的關(guān)鍵，本研究的2例患者均應(yīng)用血漿凈化技術(shù)快速降低血漿TG水平，最終好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的疾病，往往會(huì)發(fā)生較多的并發(fā)癥，早期應(yīng)用血漿凈化技術(shù)快速降低血脂水平是該病治療的關(guān)鍵。由于妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的診治指南尚未建立，對(duì)該病診療過(guò)程的總結(jié)有助于臨床提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)。