程代明，吳 斌

作者單位：646000 四川 瀘州,西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院乳腺外科

2000—2016年，所有癌癥的男性年齡標準化發(fā)病率保持穩(wěn)定，但女性年齡標準化發(fā)病率以每年2.3%的速度顯著增加[1]。乳腺癌是女性最常見的癌癥，占2016年女性所有新發(fā)癌癥病例的16.72%[1]。目前，乳腺癌發(fā)病有年輕化趨勢。腋窩淋巴結是乳腺癌轉移的主要途徑，決定患者臨床分期，也是決定患者是否需新輔助化療和內分泌治療等治療方式的重要參考因素之一[2]。乳腺癌術前評估常采用臨床查體、影像學檢查結合穿刺活組織病理檢查的方法。超聲檢查是現(xiàn)臨床應用最為廣泛的腋窩淋巴結術前評估方法，但單獨超聲檢查評估腋窩淋巴結轉移的敏感度在25%～87%，特異度在77%～100%，如果將超聲檢查可疑的腋窩淋巴結進行穿刺活組織檢查則可以將評判腋窩淋巴結陽性的敏感度和特異度大大提高[3]。臨床實踐中，由于現(xiàn)尚缺少術前診斷腋窩淋巴結陽性的共識，超聲、增強CT、乳腺X線、增強MRI及超聲引導下腋窩淋巴結針吸細胞學等多種檢查結果對腋窩淋巴結的術前評估都具有參考意義[4-7]，臨床醫(yī)師需掌握多方面知識及閱讀影像片技能進行綜合評判，否則易造成漏診。2021年9—12月于我院就診未行新輔助化療且已行手術治療的乳腺癌120例，其中15例曾漏診同側腋窩淋巴結陽性。本文對漏診病例的臨床特點、影像學特征及腋窩淋巴結針吸細胞學檢查結果等進行回顧性分析，旨在為減少或避免乳腺癌同側腋窩淋巴結陽性漏診提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例，<50歲6例，≥50歲9例。8例處于絕經后，7例處于絕經前狀態(tài)。原發(fā)病灶右側8例，左側7例。術前評估均為T1/2N0M0的早期乳腺癌患者。非特殊類型浸潤性癌13例，黏液癌和浸潤性小葉癌各1例。分子類型9例為Luminal B/Her-2陰性，4例為Luminal A型，1例為Her-2陽性/HR陽性。15例Karnofsky評分均為100分，無嚴重心、肝、肺及腎等重要臟器疾病。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2臨床特點及影像學表現(xiàn) 本組術前腋窩有刺痛表現(xiàn)1例。腋窩查體有1枚約1.0×1.0 cm質韌淋巴結2例，有1枚直徑約0.5 cm質硬淋巴結1例。15例術前均完善乳房腫塊粗針穿刺、乳腺常規(guī)超聲、乳腺X線、乳腺增強MRI及乳腺增強CT等檢查，再根據(jù)常規(guī)超聲檢查情況決定是否行腋窩淋巴結細針穿刺。術前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例有腋窩淋巴結增大，最大分別為1.0×1.0 cm和1.5×1.0 cm；1例腋窩有1枚淋巴結皮質稍增厚約為3 mm；1例腋窩有數(shù)枚增大淋巴結，最大約2.0×1.0 cm,皮質增厚約為4 mm,部分脂肪門消失；1例有1枚淋巴結皮質增厚約為4 mm，脂肪門消失。乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)2例有腋窩淋巴結增大；1例有腋窩淋巴結密度升高，脂肪門消失；1例有腋窩淋巴結增大，形態(tài)結構異常。乳腺增強MRI發(fā)現(xiàn)1例有腋窩淋巴結形態(tài)結構異常，不均勻強化；1例有腋窩淋巴結脂肪門消失，不均勻強化。乳腺增強CT發(fā)現(xiàn)3例腋窩淋巴結>1 cm,形態(tài)異常，脂肪門消失；2例腋窩淋巴結不均勻強化，脂肪門消失；1例腋窩淋巴結形態(tài)異常，似融合；1例腋窩淋巴結形態(tài)不規(guī)則，皮質偏心性增厚。

1.3漏診情況 本組入院后接診醫(yī)師未能仔細閱片復核患者乳腺X線、乳腺增強CT及乳腺增強MRI檢查結果，主要根據(jù)腋窩超聲檢查及腋窩淋巴結針吸細胞學檢查結果診斷同側腋窩淋巴結陰性。漏診時間3～7 d。

1.4確診及治療 本組均行乳腺癌根治性手術，送檢乳腺病灶及腋窩組織主要根據(jù)組織病理學及免疫組織化學檢查結果確診同側腋窩淋巴結陽性。15例根據(jù)術后病理分期及免疫組織化學檢查結果等，參照國內外乳腺癌最新診療指南[8]，排除治療相關禁忌證，行化療、內分泌治療和靶向治療等。在規(guī)范治療下，15例乳腺癌均獲得較好無病生存期及總生存期；隨訪6個月,無復發(fā)及轉移。

2 討論

2.1疾病概述 腋窩淋巴結轉移屬于乳腺癌較為常見的一種轉移方式，亦是乳腺癌遠處轉移過程中的早期表現(xiàn)，可能在一定程度上對乳腺癌患者的分期治療及預后造成影響[9]。腋窩淋巴結清掃術是確定淋巴結狀態(tài)的標準措施，診斷準確率幾乎為100%，是傳統(tǒng)乳腺癌根治術的組成部分，主要用于局部疾病控制。隨著新輔助化療方式的廣泛應用，術前獲取腋窩淋巴結陽性的證據(jù)越來越重要，術前是否確診腋窩淋巴結陽性決定乳腺癌患者是接受新輔助化療還是輔助治療[10]。新輔助化療相對輔助治療而言，有降期手術、降期保乳和降期保腋窩等多種優(yōu)勢[11]。有研究顯示，對于新輔助化療后的不同亞型病理不完全緩解患者，采用相應的化療、靶向治療及內分泌治療予以輔助強化，可顯著改善預后[12-13]。術前對腋窩淋巴結評估不足造成漏診可導致無法獲取相應的治療優(yōu)勢，相關指南推薦術前腋窩評估采用超聲及可疑淋巴結穿刺活組織檢查[14-15]，對腋窩淋巴結評估陰性者推薦前哨淋巴結活組織檢查，可以減少腋窩清掃相關并發(fā)癥[16]。本組5例超聲檢查提示腋窩淋巴結異常，其中3例僅存在淋巴結稍增大或皮質稍增厚，臨床醫(yī)師查體未觸及增大淋巴結，未行超聲引導下腋窩淋巴結針吸細胞學檢查；余2例行超聲引導下腋窩淋巴結針吸細胞學檢查，但結果提示反應性增生。本組10例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩異常，且乳腺X線、增強CT和增強MRI報告中未詳細對淋巴結狀態(tài)進行描述，但回顧性分析影像學資料發(fā)現(xiàn)部分有可疑淋巴結轉移。本組術前均未考慮腋窩淋巴結陽性，經術后病理檢查方證實腋窩淋巴結陽性。

2.2漏診原因分析 分析本組漏診原因如下：①許多乳腺癌早期患者，同側腋窩淋巴結轉移不明顯，臨床查體和超聲檢查評估腋窩淋巴結陰性，但前哨淋巴結活組織病理檢查會有15%左右陽性概率[17]。目前，臨床上存在一些腋窩淋巴結陽性患者無法通過臨床特點及現(xiàn)有影像學檢查發(fā)現(xiàn)，從而不可避免漏診。本組4例影像學檢查完全符合腋窩淋巴結陰性。②超聲檢查對腋窩淋巴結診斷敏感度不能達到100%，并且具有一定主觀性，檢查結果很大程度上與超聲醫(yī)師診斷水平相關[18]。本組超聲檢查提示3例腋窩淋巴結稍有異常，但未復查超聲及結合其他影像學檢查[19]，導致漏診發(fā)生。③影像學醫(yī)師未詳細對腋窩淋巴結狀態(tài)進行描述,導致臨床醫(yī)師未能對超聲檢查腋窩淋巴結陰性而其他影像學檢查存在異常的病例引起足夠重視。④在乳腺癌患者中，超聲引導下腋窩淋巴結針吸細胞學檢查也有一定的假陰性率[20]。本組超聲引導下腋窩淋巴結針吸細胞學檢查提示2例腋窩淋巴結陽性可能，但因未再次行細針穿刺檢查，導致了漏診發(fā)生。⑤年輕醫(yī)師診斷經驗不足，相關知識和技能缺乏，不具備獨自閱片能力，加之未能主動去發(fā)現(xiàn)問題，從而易導致漏診發(fā)生。

2.3防范漏診措施 通過對本組病例進行分析，我們認為以下措施或可減少或避免乳腺癌同側腋窩淋巴結陽性漏診：①乳腺癌患者入院后，接診醫(yī)師應對其進行詳細病史詢問和體格檢查，及時完善乳腺常規(guī)超聲、乳腺X線、乳腺增強MRI和乳腺增強CT等相關醫(yī)技檢查,有條件時可完善超聲造影或18F-FDGPET/CT等檢查[21-24]，以提高診斷準確性,減少漏診。②臨床醫(yī)師須注意培養(yǎng)獨自閱片能力，從而能夠對各影像學檢查提供的信息進行綜合分析。對于影像學檢查提示腋窩淋巴結可疑陽性患者，有條件時應首先考慮芯針活組織病理檢查，其次考慮針吸細胞學[25]。③接診醫(yī)生對于常規(guī)超聲和腋窩淋巴結針吸細胞學檢查結果等要持謹慎態(tài)度，應與乳腺增強MRI和乳腺增強CT等檢查結合進行綜合分析，必要時應再次完善超聲及腋窩淋巴結針吸細胞學檢查。④影像學醫(yī)師應該與臨床醫(yī)生密切配合，出具影像學診斷報告要詳細、精準，便于臨床醫(yī)師參考。術前影像學檢查在評估腋窩淋巴結狀態(tài)方面發(fā)揮著重要作用，臨床醫(yī)生需要進一步對其進行研究探討，以提高術前影像學檢查對腋窩分期的診斷準確性[26]。