楊麗萍 龔 鐿綜述 朱 進審校

乳腺癌是目前全球女性最常見的惡性疾病，發(fā)展中國家和發(fā)達國家的發(fā)病率都在持續(xù)上升[1]。每年新發(fā)的患者中有相當一部分在確診時腋窩淋巴結已有轉移，適合接受新輔助化療。新輔助化療最初的目的是使乳腺癌原發(fā)腫瘤降期保乳，另外還能判斷腫瘤對化療藥物的敏感性。之后由于腫瘤分子生物學和化療藥物的不斷發(fā)展，有研究顯示新輔助化療可以使腋窩陽性患者的病理學完全緩解(pathological complete response，pCR)率提高至40%～50%[2-3]。隨著療效的提高，越來越多初始腋窩淋巴結陽性、新輔助化療后臨床轉陰患者希望能達到保留腋窩的目的。自上世紀90年代以來，前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)手術發(fā)展迅速，SLN陰性的cN0患者豁免腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)的安全性獲得了多項臨床研究的支持。大多數專家都傾向于使用侵入性較小的SLNB手術去代替ALND手術，這在很大程度上減少了如術后上肢淋巴水腫、感覺和運動異常等相關手術并發(fā)癥[4]。NSABP-B32研究的最終隨訪結果使SLNB手術寫進美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)指南并成為乳腺癌cN0患者的標準腋窩處理方式。因此，SLNB手術在cN0患者中的廣泛開展引起了研究者們將其應用于新輔助化療后腋窩降期患者的極大興趣。

但遺憾的是，Z1071、SENTINA和SN FNAC等相關大型臨床研究均未達到假陰性率(false negative rate，FNR)小于10%的主要研究終點[5-7]。2019年一項針對1088例乳腺癌新輔助化療患者的薈萃分析也顯示了相似的結果，該類患者總體FNR為13%[8]，并不支持在保留腋窩治療中使用SLNB手術去判斷患者是否達到腋窩pCR。過高的FNR會使實際上腋窩有陽性淋巴結的患者遺漏ALND手術，增加遠期局部復發(fā)風險。以上這些研究表明，僅靠SLNB手術作為新輔助化療后ycN0患者的腋窩評估方法是遠遠不夠的。因此，如何優(yōu)化SLNB手術以降低其FNR成為主要的研究方向。研究者們提出了增加SLN個數、使用亞甲藍或者吲哚菁綠等染料聯合放射性同位素進行雙重示蹤、提高術前影像學評估技術的準確性、對SLN行免疫組化染色(immunohistochemistry，IHC)檢測、根據病理分型和臨床分期篩選適宜患者等方法去嘗試降低FNR，但這些方法都沒有得到大型臨床研究的決定性證據支持。然而Caudle等在SLNB手術的基礎上聯合靶向淋巴結的標記及切檢，即靶向腋窩切檢術(targeted axillary dissection，TAD)，獲得了97.6%的識別率(identification rate，IR)和1.4%的FNR[9]，重燃了新輔助化療后腋窩降期患者保留腋窩的希望。本文回顧性分析了近年來乳腺癌新輔助化療后行TAD的相關研究，總結并探討了該項技術的演進過程、靶向淋巴結標記物的選擇、可能從中獲益的人群以及可能出現的手術并發(fā)癥。

1 靶向腋窩切檢術的概念

TAD是美國德克薩斯大學Anderson癌癥中心在2014年提出的一種新型活檢技術[10]，該項技術在患者接受新輔助化療之前將金屬標記夾放置于活檢證實轉移的腋窩淋巴結內，化療結束后對標記淋巴結和前哨淋巴結進行定位切除及活檢。腋窩陽性淋巴結對新輔助化療的反應以及淋巴引流系統因腫瘤侵襲和化療而改變的方式并不是可以準確預測的。因此，新輔助化療后被確定為SLN的淋巴結并不一定是惡性腫瘤最可能存在的部位。而相較于單純的SLNB手術，TAD手術除了常規(guī)SLN活檢外，還能直接靶向定位到最初有腫瘤細胞浸潤的淋巴結并選擇性地將其切除活檢。因此他們認為，該項技術可以準確地評估患者腋窩病理學狀態(tài)在新輔助化療前后的變化，進而在識別新輔助化療后達到腋窩pCR的患者中發(fā)揮重要作用。

2 靶向腋窩切檢術的操作流程

2.1 標記靶向淋巴結

外科醫(yī)生首先對即將接受新輔助化療的腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者進行包括乳房和腋窩的X線攝影、超聲成像及核磁共振等在內的常規(guī)影像學評估。對可疑陽性的淋巴結進行經皮超聲引導下細針抽吸細胞學活檢(fine-needle aspiration，FNA)。如果活檢證實轉移，則將標記物插入陽性淋巴結內并隨后用超聲圖像確認。常見的標記物包括金屬材料夾、放射性碘125粒子及活性炭或墨水紋身等。在新輔助化療完成后，外科醫(yī)生通過臨床查體及使用影像學技術觀察患者腋窩狀況并與化療前進行比較。腋窩淋巴結未能實現臨床轉陰的患者不宜繼續(xù)TAD手術，而是接受ALND手術。

2.2 二次定位靶向淋巴結

由于腫瘤細胞的侵襲和化療作用引起疤痕組織的形成，腋窩中的淋巴回流受到不同程度的影響。這導致了化療前標記的陽性淋巴結在化療后不易被影像學檢查所準確識別。為了能將靶向淋巴結精準地切除，外科醫(yī)生往往需要對其進行術前二次定位。常用的方法有金屬導絲定位、術中超聲掃描及放射性材料探測等。Hartmann和Plecha等嘗試在超聲引導下使用金屬導絲定位靶向淋巴結，但是很快他們發(fā)現這種侵入性操作容易出現組織(腋窩內血管及神經)損傷、導絲移位和患者不適等多種嚴重并發(fā)癥[11-12]，并不適合在臨床工作中推廣。Siso等則專門使用了術中超聲掃描進行定位，ILINA研究在46例乳腺癌患者的腋窩陽性淋巴結中放置了金屬標記夾，其中有44例患者(95.7%)通過術中超聲掃描成功檢索并切除了靶向淋巴結。最終有35例患者接受了SLNB手術以及應用術中超聲掃描技術的靶向淋巴結切除活檢和ALND手術，結果顯示該技術的FNR為2.9%[13]。因此他們推薦使用術中超聲掃描在化療后定位靶向淋巴結。

隨后也有研究報道了放射性碘125粒子在二次定位中的應用[14-15]，研究者們術前1～5天在超聲引導下將放射性碘125粒子放置于靶向淋巴結中，術中再使用伽馬探測探頭進行識別并切除。研究結果顯示，該技術的靶向淋巴結的IR能達到90%～100%。相較于金屬導絲定位，該技術不會出現導絲移位，并且創(chuàng)傷性小、患者主觀更舒適。不過盡管放射性碘125粒子用于術前二次定位對比用于化療前標記淋巴結，前者中粒子在人體內停留的時間遠遠短于后者，但放射性材料使用的嚴格管理要求依然是該技術普及的主要障礙。

2.3 切檢靶向淋巴結及前哨淋巴結

靶向淋巴結術前定位完成后，隨即進行前哨淋巴結的示蹤。目前標準的示蹤方法是Z1071研究采用的放射性核素聯合染料雙重示蹤法[16]。手術前一天在患者乳腺原發(fā)腫瘤周圍注射锝99膠體等放射性核素示蹤劑，術中應用亞甲藍或吲哚菁綠等染料再次對前哨淋巴結進行示蹤。手術采用標準的SLNB入路解剖，識別并切除所有的前哨淋巴結和靶向淋巴結。另外對切除的靶向淋巴結進行乳腺X線攝影，以此驗證其中是否含有新輔助化療前放置的標記物。將所有切除的腋窩標本進行病理學評估，檢測其中是否仍有腫瘤細胞殘余。如果有，則立即完成ALND手術。

Donker和Lim等只切除活檢了靶向淋巴結，并沒有對SLN做任何處理。從嚴格意義上來說，他們沒有使用標準的TAD手術。但盡管如此，他們各自的研究分別得到7%(5/70)和7.1%(1/14)的FNR，都達到了主要研究終點[17-18]。不過由于這兩項研究入組患者人數較少，且尚未有其他研究探討只切除活檢靶向淋巴結的準確性，因此現階段并無明確證據支持在TAD手術中省略傳統的SLNB手術。但這兩項研究的數據可能會對未來省略SLNB手術的研究有一定的指導意義。

3 靶向腋窩切檢術的標記物

3.1 金屬材料夾

研究者們最初使用金屬材料夾來標記陽性淋巴結，如不銹鋼、鈦或各類金屬合金。金屬材料夾的優(yōu)勢在于該種材料的性質穩(wěn)定，在長時間的新輔助化療期間不易發(fā)生變化，以便于被成功檢索。作為最早也是最常用的標記物，目前有關TAD的臨床研究中絕大多數都基于金屬材料夾標記淋巴結。Caudle和Mittendorf等是其中的先行者，他們選擇使用編織鎳鈦合金夾和含水凝膠的金屬夾來標記新輔助化療前的陽性淋巴結，并以此對比評估靶向淋巴結和前哨淋巴結兩者在判斷患者腋窩病理學變化方面的準確性。他們入組了208例經活檢證實的淋巴結轉移患者，其中有191例患者接受了ALND手術可用于統計FNR。結果顯示在這191例患者中有120例患者實際存在腋窩殘留腫瘤，評估靶向淋巴結的結果顯示有115例患者存在轉移，即FNR為4.2%(5/120)。而有118例患者接受了SLNB手術和ALND手術，得出評估前哨淋巴結的FNR為10.1%(7/69)。不僅如此，進一步的亞組分析可以發(fā)現兩者聯合得出僅為1.4%(1/74)的FNR[9]。這些數據表明在TAD中聯合使用金屬材料夾標記陽性淋巴結可以降低單純SLNB手術的FNR，從而準確地評估新輔助化療后患者的腋窩淋巴結狀態(tài)。

然而金屬材料夾標記技術對化療后二次定位技術對要求較高。常規(guī)的金屬導絲定位容易出現多種嚴重并發(fā)癥，術中超聲掃描尚需要更多可靠的研究數據加以證實，放射性材料探測則受限于其材料本身復雜的監(jiān)管要求。因此未來仍然需要開發(fā)更多簡易便捷、檢索率高的二次定位技術以滿足所需。

3.2 放射性碘125粒子

考慮到二次定位的不足之處，有研究者提出直接使用放射性碘125粒子代替金屬材料夾來標記陽性淋巴結。這項技術源于在新輔助化療前將放射性碘125粒子植入患者乳腺的原發(fā)病灶中，以便于準確地找到化療后殘余的病灶。相較于金屬材料夾標記，該項技術最大的優(yōu)勢在于可以使用伽馬檢測探頭在術中快速定位靶向淋巴結而省略二次定位這一程序。該技術簡單易學，有SLNB手術經驗的外科醫(yī)生可以輕松勝任。除此之外，放射性碘125粒子的半衰期比SLNB手術所使用的放射性膠體要長得多，可以保證有足夠的時間完成新輔助化療。荷蘭一項研究[17]納入103例有腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，在新輔助化療前使用放射性碘125粒子標記陽性淋巴結，術中用伽馬檢測探頭定位并切除標記的淋巴結。他們將這種手術命名為MARI(marking the axillary lymph node with radioactive iodine seeds)手術。該研究結果顯示，MARI手術正確識別了70例淋巴結陽性患者中的65例，即該手術的FNR為7%(5/70)，陰性預測值(negative predictive value，NPV)為83%(25/30)。在另一項類似設計的研究中，Straver等入組了15例患者接受MARI手術，并報告了0%的FNR[19]。此外2020年圣·安東尼奧乳腺癌學術會議(San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS)上公布的RISAS研究的最新數據顯示，在初始腋窩陽性患者新輔助化療前放置碘125 粒子，新輔助化療后采用TAD手術，得出的FNR為3.5%[20]。以上研究提示，采用放射性碘125粒子代替金屬材料夾進行TAD手術來評估新輔助化療后患者的腋窩淋巴結狀態(tài)是可行的。

美中不足的是，由于其嚴格的監(jiān)管要求，放射性材料的使用依舊困難。該項技術需要在整個新輔助化療期間將放射性碘125粒子放置在人體內，這在很多國家和地區(qū)是不被允許的。這也就意味著該項技術普及性差，在實際臨床工作中的使用受到明顯限制。

3.3 無菌黑碳紋身

既往研究中標記淋巴結所使用的技術都有其不足之處，金屬材料夾標記技術對化療后二次定位技術對要求較高，而放射性碘125粒子則使用復雜、價格昂貴，并且面臨回收和放置困難等問題。因此有研究者嘗試了使用無菌碳墨水紋身標記陽性淋巴結來進行TAD手術。該技術的優(yōu)勢包括無需侵入性定位程序，使用成本低，減輕患者負擔；避免使用放射性材料，普及性更強。并且類似于金屬材料夾，碳墨水紋身能長期保持性質穩(wěn)定，給新輔助化療留出了足夠的時間。Khallaf等入組了49例局部晚期(T2-4，N1-3，M0)乳腺癌患者，并隨機分為TAD和SLNB兩組。使用BlackEye無菌碳墨水紋身標記陽性淋巴結，排除化療后淋巴結仍然陽性的患者后，最終有20例患者接受了TAD手術，得出95%的IR和8.3%的FNR；而使用1%亞甲藍的單純SLNB手術組的IR和FNR分別為90%和15.3%[21]。

還有兩項研究采用了類似材料的標記技術，Park等納入20例有腋窩淋巴結轉移的患者，在新輔助化療前使用該技術，化療后一并切除墨水紋身標記的靶向淋巴結和前哨淋巴結[22]。后續(xù)結果顯示，該技術的IR和FNR分別為100%和0%。Spautz等則探討了在超聲引導下使用4%碳微顆粒懸浮液(carbon microparticle suspension，CMS)標記淋巴結[23]，TAD組和SLNB組的IR分別為98.3%和91.0%(P=0.0103)，FNR分別為6.9%和9.3%。他們認為使用4%CMS代替金屬材料夾和放射性碘125粒子是可行的，并且可以輔助SLNB手術更準確地評估新輔助化療患者的腋窩淋巴結狀態(tài)。因此以上研究都得出了結論，碳紋身技術是一項安全可靠的技術，可以避免金屬材料夾和放射性碘125粒子等在TAD使用過程中的不足之處，但仍然需要進一步更大規(guī)模的臨床研究來確定其在TAD中的臨床意義和長期安全性。

3.4 無輻射無線定位技術

既往標記及定位技術的諸多限制激發(fā)了人們對開發(fā)新技術的興趣。Taback等的一項前瞻性隊列研究首次報道了使用非放射性紅外反射器系統來定位并切除靶向淋巴結[24]。他們入組了38例乳腺癌患者并根據年齡、體重指數、臨床分期、組織學和病理類型等分為兩組。反射器組的19例患者在SLNB手術的基礎上接受反射器定位經皮活檢淋巴結(percutaneously biopsied node，PBN)手術，而另外19例患者接受常規(guī)的SLNB手術。結果顯示，反射器組和SLNB組的FNR分別為0%(0/10)和33.3%(3/9)，即在PBN陰性的患者中沒有發(fā)現額外的陽性淋巴結。該項研究表明在SLNB手術的基礎上聯合非放射性紅外反射器引導的PBN切除術更能準確地評估腋窩淋巴結的狀態(tài)。此外還有多項研究分別使用了SAVI SCOUT雷達定位系統和射頻識別標簽(radiofrequency identification，RFID)定位系統，并得到了類似的結論[25-27]。

西班牙的一項研究則是第一項探討磁性粒子在TAD手術中作用的前瞻性研究[28]。與Caudle等不同的是，該項研究使用磁性粒子代替放射性碘125粒子進行二次定位。Martinez等入組了29例T1-3，N1-2，M0的乳腺癌患者，新輔助化療完成后將磁性粒子插入化療前標記的靶向淋巴結，術中在磁檢測探針的幫助下再次定位并切除靶向淋巴結。研究結果發(fā)現磁性粒子的IR達到了100%。此外，使用該技術的TAD組對比單純SLNB組在FNR上也有明顯獲益(5.9% vs.21.4%)，這提示在TAD中使用磁性粒子二次定位標記淋巴結不僅安全有效，而且并不影響TAD對化療后腋窩淋巴結狀態(tài)的準確評估。

以上這些新型技術都能在術中定位，是克服既往二次定位技術不足之處的值得考慮的新選擇。但這些新技術，一方面要么操作難度大，醫(yī)生學習曲線長，要么使用成本高，加重患者經濟負擔；另一方面，目前尚缺乏它們在TAD中明確作用的高質量文獻發(fā)表，還需要未來進一步的大規(guī)模前瞻性研究加以證實。

4 靶向腋窩切檢術的適宜人群

在綜合多項臨床研究結果后，目前大多數乳腺癌臨床指南對于TAD手術在臨床上的應用仍然較為保守。2021版美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦對于初始腋窩淋巴結陽性、新輔助化療后臨床轉陰的患者行TAD并使用雙染法檢出超過3枚前哨淋巴結來降低FNR。2021版ASCO指南給出來相似的推薦并在此基礎上建議行腋窩放療。而由于缺乏大型臨床研究數據支持，多數指南給出的證據級別和推薦等級都很弱。

對于新輔助化療前腋窩臨床分期為cN1的患者而言，局部復發(fā)風險較低，在靶向淋巴結和前哨淋巴結均陰性的時候可以考慮豁免ALND手術。而對于cN2及以上的患者能否接受TAD手術則仍存在爭議。盡管除了Taback等的研究[24]以外，大多數臨床研究未將入組標準局限于化療前腋窩臨床分期為cN1的患者。但Kim等的研究[29-30]結果提示隨著腋窩臨床分期級別提高，TAD手術的FNR也隨之增高。并且在以往發(fā)表的研究中腋窩臨床分期達到cN2及以上的患者亞組人數相較于cN1患者亞組通常都很低。這就意味著對于初始腋窩臨床分期級別較高的患者接受TAD手術尚沒有足夠的證據支持。因此指南和專家共識并不推薦cN2及以上的患者接受TAD手術，即使這部分患者在新輔助化療后可能達到腋窩臨床陰性。

值得注意的是，由于不同病理分型的乳腺癌患者對新輔助化療的敏感性不同，既往有研究發(fā)現三陰性和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)陽性乳腺癌患者在新輔助化療后的腋窩pCR率高于其他病理分型患者[31]，這提示對于這兩種病理分型的患者來說，可能更適合接受新輔助化療后的TAD手術。

5 靶向腋窩切檢術的并發(fā)癥

TAD的手術范圍與SLNB幾乎一致，因此僅有幾項研究報道了TAD的術后并發(fā)癥。由于金屬導絲定位會引起患者主觀不適和導絲移位等不良后果，Hartmann等的研究[11]只有70.8%(17/24)的患者成功定位并切除了標記淋巴結。而Laws等使用無線非放射性定位儀的研究[27]報道了14.3%(8/56)的患者出現術后腋窩血腫和10.7%(6/56)的患者出現術后腋窩感染，但沒有患者出現需要外科干預的術后出血。因此，采用合理的標記及定位技術的情況下，TAD的安全性較高，術后并發(fā)癥較少且級別低易處理。

綜上所述，腋窩淋巴結轉移與否對乳腺癌的分期至關重要，并直接影響了患者的治療方案和生存預后。隨著全身治療療效的不斷提高，乳腺癌新輔助化療后腋窩手術降級逐漸成為乳腺癌研究領域的一個重要熱點。盡管SLNB手術已經成為腋窩臨床陰性患者的標準處理方式，但過高的FNR卻阻礙了其在新輔助化療后臨床轉陰患者中的應用。在SLNB手術基礎上提出的TAD新型活檢技術，目前已被多項研究結果證實對乳腺癌患者新輔助化療前后腋窩病理學狀態(tài)變化的評估更為準確。但需要指出的是，既往TAD的相關研究入組病例數量有限，且多為單中心研究，尚缺乏多中心大樣本臨床研究結果的支持。此外也沒有前瞻性研究報道了對接受TAD手術患者長期隨訪的生存數據，對于陽性淋巴結的最佳標記及定位技術尚無一致意見。因此仍需要更深層次的研究解決以上問題，從而達到乳腺癌患者腋窩精準處理的目的。