周 宇 楊秀秀

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)居于女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重影響患者的生命安全，隨著患者對(duì)于術(shù)后美觀的需求越來(lái)越高，保乳術(shù)已經(jīng)成為臨床治療乳腺癌的首選[2]，腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND)是目前對(duì)乳腺癌患者治療的重要措施之一。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行EC方案化療，主要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后進(jìn)行表阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，但是在術(shù)后單獨(dú)采取化療方案，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床治療中，及時(shí)對(duì)患者采取三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy， 3D-CRT)治療[3]，對(duì)于患者的局部病灶部位的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效殺滅，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義。本研究通過(guò)對(duì)ALND術(shù)結(jié)合EC方案、3D-CRT對(duì)初診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者療效的影響及影響患者生存期的logistics分析，為臨床診斷以及治療效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

以2016年6月至2018年4月于我院初診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者60例為研究對(duì)象，平均年齡為(42.88±2.33)歲，體重指數(shù)平均為(23.69±2.95)kg/cm2，其中，浸潤(rùn)性小葉癌患者8例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者45例，粘液腺癌患者7例，腫瘤最大直徑平均為(2.56±0.98)cm。按照隨機(jī)分組原則分為兩組，兩組患者一般資料具有臨床可比性(P<0.05)，見(jiàn)表1，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)[4]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)病；③乳腺癌患者的病理分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者；②乳腺急性炎癥期患者；③具有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者；④合并其它類(lèi)型惡性腫瘤者等。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 研究方法

所有患者均采取ALND術(shù)結(jié)合EC方案治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采取3D-CRT治療。

ALND術(shù)治療：所有患者完成全身麻醉后，采取仰臥位，充分暴露患者的腋窩后，及時(shí)對(duì)患者采取吸脂法進(jìn)行乳腔鏡治療空間預(yù)留，同時(shí)對(duì)患者的胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)的淋巴結(jié)和脂肪組織進(jìn)行清除，隨后依次對(duì)患者的胸小肌后方淋巴結(jié)進(jìn)行清除。

EC方案治療：在對(duì)患者完成手術(shù)后，術(shù)后2周開(kāi)始化療。化療第一天采用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170219)600 mg/m2進(jìn)行治療，第1～2天采用表阿霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20170526)80 mg/m2進(jìn)行治療，14天為1個(gè)周期，共計(jì)治療4個(gè)周期。

3D-CRT：患者第1個(gè)周期化療第14天開(kāi)始給予3D-CRT治療，放療期間按期行同步PC方案化療。治療前，首先對(duì)患者進(jìn)行CT螺旋掃描，確定患者的腫瘤位置；同時(shí)，臨床醫(yī)生在CT圖像上對(duì)臨床靶區(qū)、計(jì)劃治療靶區(qū)以及危及器官進(jìn)行勾畫(huà)。將原發(fā)灶定義為大體腫瘤區(qū)1(GTV1)，將腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為大體腫瘤區(qū)2(GTV2)。原發(fā)病灶根據(jù)病理類(lèi)型不同對(duì)GTV1進(jìn)行不同外放形成臨床靶區(qū)1(CTV1)。計(jì)劃靶區(qū)考慮到患者自主呼吸及擺位誤差，在臨床靶區(qū)的相對(duì)位置為XY兩軸外放0.7 cm，Z軸外放1 cm。對(duì)以上患者的各部位進(jìn)行常規(guī)分割照射，放療劑量為60～70 Gy，6～7周完成[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者的治療效果比較 術(shù)后1年對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[6]。完全緩解(CR)：所有患者靶病灶完全消失；部分緩解(PR)：相比剛?cè)虢M時(shí)，患者靶病灶最長(zhǎng)直徑減少20%～30%；疾病進(jìn)展(PD)：相比剛?cè)虢M時(shí)，患者靶病灶最長(zhǎng)直徑增加20%～30%；疾病穩(wěn)定(SD)：患者情況在PR和PD之間。腫瘤控制率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 分別對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.3.3 兩組患者的術(shù)后生存期比較 分別對(duì)所有患者開(kāi)展為期3年隨訪，分別對(duì)患者的總生存期(OS)以及無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)進(jìn)行記錄，以患者的死亡作為觀察重點(diǎn)。

1.3.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 分別對(duì)兩組患者治療期間的上肢疼痛、上肢水腫、皮膚感覺(jué)遲鈍等情況進(jìn)行比較。

1.3.5 不同病理狀態(tài)患者生存狀態(tài)分析 分別對(duì)不同年齡、腫瘤最大徑、TNM分期、ER狀態(tài)情況的生存狀態(tài)進(jìn)行比較。

1.3.6 多因素分析 應(yīng)用logistics多因素分析，對(duì)影響患者生存時(shí)間的因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

觀察組腫瘤控制率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例，%)

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的生存情況比較

隨訪率為100%，觀察組患者的OS以及PFS顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的生存情況比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者出現(xiàn)上肢疼痛、上肢水腫、皮膚感覺(jué)遲鈍情況比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較(例,%)

2.5 不同病理狀態(tài)患者生存狀態(tài)分析

不同年齡、腫瘤最大徑、TNM分期、ER狀態(tài)情況的生存狀態(tài)之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 不同病理狀態(tài)患者生存狀態(tài)分析月)

2.6 多因素分析

通過(guò)對(duì)患者的總生存期的影響因素進(jìn)行分析，腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在12以上，ER為陽(yáng)性、TNM分期在Ⅲ期以上以及術(shù)后未放療均為患者術(shù)后總生存期降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表7。

表7 乳腺癌患者總生存期的影響因素分析

3 討論

乳腺癌早期癥狀不典型，當(dāng)患者因臨床癥狀就診時(shí)，多數(shù)已經(jīng)失去最佳治療機(jī)會(huì)[7]，所以在乳腺癌患者的早期進(jìn)行早期識(shí)別、早期干預(yù)、早期治療具有積極的意義，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的惡變，對(duì)于患者的治愈具有積極的影響。早期對(duì)患者的良惡性乳腺癌進(jìn)行識(shí)別干預(yù)，對(duì)于提升患者的生命質(zhì)量具有積極的影響，顯著降低50～69歲女性患者的死亡率[8]。

在對(duì)初診為乳腺癌并伴有淋巴結(jié)患者的治療中，通過(guò)對(duì)患者的手術(shù)治療以及術(shù)后化療，對(duì)于患者的臨床收益并不理想。在本研究中，通過(guò)對(duì)患者的ALND術(shù)結(jié)合EC方案治療，術(shù)后1年，患者的腫瘤控制率為33.33%，而在對(duì)患者進(jìn)行化療的同時(shí)，及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展術(shù)后放療，患者的腫瘤控制率可提升到60%。提示，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行放療，有效對(duì)患者的術(shù)后殘留病灶進(jìn)行清除，對(duì)于患者的術(shù)后的康復(fù)具有重要的意義。而在對(duì)患者的術(shù)后生存情況的分析中，觀察組患者的OS以及PFS顯著高于對(duì)照組，也進(jìn)一步提示腫瘤控制率的提升，對(duì)于患者生存期具有重要的影響。張薇等通過(guò)對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)清掃治療后，及時(shí)對(duì)患者采取術(shù)后放化療治療，患者的三年生存率達(dá)到了57.2%[9]，與本研究相互印證。

同時(shí)，通過(guò)對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，兩組患者在治療期間存在的上肢疼痛、水腫以及皮膚感覺(jué)障礙等情況之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為，在對(duì)患者的手術(shù)治療后，觀察組患者在進(jìn)行放療治療中，患者的可能存在的皮膚疼痛以及上肢組織的水腫情況較小，分析認(rèn)為在對(duì)患者的治療中，本研究采用的是3D-CRT治療措施，通過(guò)對(duì)患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)的分析，根據(jù)患者的病灶部位的情況，精準(zhǔn)對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行放療治療，減少對(duì)周邊組織的損傷[10]，對(duì)于術(shù)后不良反應(yīng)的降低具有積極的意義。

另外，通過(guò)對(duì)影響患者的術(shù)后生存期的因素進(jìn)行分析，患者的腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在12以上，ER為陽(yáng)性、TNM分期在Ⅲ期以上以及術(shù)后不采用放療均為造成患者術(shù)后總生存期降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為，在對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的治療中，患者的腫瘤直徑的增大，患者的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾率以及向遠(yuǎn)處傳播的幾率顯著升高，同時(shí)，患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目顯著升高[11]，2003年的乳腺癌根治術(shù)的推薦指南中[12]，將伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者統(tǒng)一歸納為N3C期，臨床TNM分期為Ⅲ期，而隨著患者的TNM分期的延長(zhǎng)，患者的術(shù)后生存期顯著下降。而在對(duì)患者的ER分析中，ER為陽(yáng)性的患者其腫瘤細(xì)胞的分化程度較高，對(duì)于患者的術(shù)后生存期具有負(fù)面影響[13]。

但是本研究還存在一定的局限性，由于樣本量較少，對(duì)于術(shù)后患者的生存期的影響研究存在局限性，有待日后的大樣本研究。

綜上所述，ALND術(shù)結(jié)合EC方案、3D-CRT對(duì)初診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者療效顯著，患者的腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在12以上，ER為陽(yáng)性、TNM分期在Ⅲ期以上以及術(shù)后不采用放療均為造成患者術(shù)后總生存期降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。