王 松，劉宏巖

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

便秘是常見的消化系統(tǒng)疾病，尤其多見于老年人。老年性便秘是指60 歲及以上老年人在無明顯原因下出現(xiàn)了排便次數(shù)減少、糞便干硬或排便困難的疾病[1]。一項(xiàng)關(guān)于我國便秘的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，一般人群患病率為8.1%，60 歲以上老年人群患病率為15%～20%，而80 歲以上老年人患病率可達(dá)37.3%，且患病率在逐年增加，并與年齡呈正相關(guān)[2]。老年人長期便秘不僅影響其生活質(zhì)量，還會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、記憶力減退、皮膚粗糙等并發(fā)癥；甚至?xí)霈F(xiàn)肛門疾病如：肛炎、痔瘡、肛裂等；更甚者，心腦血管疾病患者會(huì)誘發(fā)心率失常、心絞痛、猝死等嚴(yán)重不良事件[3-5]。臨床對于老年性便秘的治療多以瀉下藥為主，雖可獲得短期療效，但長期使用會(huì)出現(xiàn)藥物依賴性，損傷陽氣而加重便秘?；谖覈丝诶淆g化加劇、老年性便秘患病率增加以及失治誤治的現(xiàn)狀，對老年性便秘有效治療方法的探求顯得格外重要。

劉宏巖是長春中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，臨證、教學(xué)四十載，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》《金匱要略》關(guān)于胃腸道的認(rèn)識及張仲景學(xué)術(shù)思想有著深入的研究和深刻的理解，臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療老年性便秘有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)劉宏巖辨治老年性便秘學(xué)術(shù)思想及臨證驗(yàn)案。

1 老年人生理特點(diǎn)

劉宏巖認(rèn)為老年人生理特點(diǎn)有其特殊性，即胃腸道蠕動(dòng)減慢、氣虛為基、陽氣漸衰，且三者間可相互影響，從而使得老年人具有排泄功能障礙的傾向，易患便秘。

1.1 胃腸道蠕動(dòng)減慢 老年人消化系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)退行性變化及機(jī)能減退。腸道微生物多樣性減少，優(yōu)勢菌群改變，有益菌減少（如厚壁菌門、放線菌門），有害菌漸增（如變形菌門），總短鏈脂肪酸可用性減少[6]。神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量及結(jié)構(gòu)的改變則通過腦-腸軸影響消化系統(tǒng)[7]。消化系統(tǒng)退行性改變、腸道菌群結(jié)構(gòu)及其代謝物失衡、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性衰退使得平滑肌運(yùn)動(dòng)功能異常，并通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)進(jìn)一步影響平滑肌運(yùn)動(dòng)，最終出現(xiàn)胃腸道蠕動(dòng)減慢，從而在一定程度上影響機(jī)體消化、吸收、排泄功能。

1.2 氣虛為基 氣是人體生命運(yùn)動(dòng)之動(dòng)力。人一身之氣包括先天之氣和后天之氣。先天之氣稟受父母生殖之精，且先天之氣隨年齡增長而逐漸衰退，《素問·上古天真論》[8]云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”，說明先天之氣隨年齡增長而漸衰。后天之氣則是飲食水谷入胃而轉(zhuǎn)化成的水谷之氣，且滋養(yǎng)五臟六腑?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》[9]云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”；《靈樞·五味》云：“水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中消化系統(tǒng)的消化、吸收功能相當(dāng)于中醫(yī)中脾胃的腐熟運(yùn)化功能，《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。老年人胃腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致消化、吸收功能減弱，即脾胃腐熟運(yùn)化功能減弱，從而使后天之氣生成不足，最終出現(xiàn)人一身之氣不足的狀態(tài)。氣虛則推動(dòng)、氣化功能不足，津液運(yùn)化輸布失常，聚為痰飲阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步減緩胃腸道蠕動(dòng)。

1.3 陽氣漸衰 陽氣漸衰是衰老的內(nèi)因。1）陽氣漸衰的必然性。衰老是生命活動(dòng)過程中的必然現(xiàn)象，陽氣在人體的生命活動(dòng)中起到推陳出新的作用，隨著年齡的增長，人體陽氣量、機(jī)能逐漸減退，導(dǎo)致衰老發(fā)生，即《千金翼方》云：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。2）人不養(yǎng)慎是導(dǎo)致陽氣漸衰的重要原因?！督饏T要略》云：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……”，起居有節(jié)、飲食有常是固護(hù)陽氣的重要條件，若夏日喜冷、穿衣偏薄等，易致陽氣虛耗，發(fā)生早衰。3）陽氣漸衰的主要病機(jī)為陽明脈衰，水濕內(nèi)盛?！端貑枴吩疲骸拔迤?，陽明脈衰”，陽明脈衰導(dǎo)致脾胃不能輸布精氣，運(yùn)化失司，津液停滯化為水濕。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，畏寒肢冷，舌淡、舌體胖大、有齒痕、苔白厚膩或滑，脈沉緩或沉濡等。

2 病因病機(jī)

2.1 病因 基于臨證觀察，劉宏巖認(rèn)為老年性便秘的病因主要包括受寒和過勞，且易被忽視。受寒（包括外感風(fēng)寒、寒邪直中）使本就陽氣漸衰的老年人陽氣進(jìn)一步虛損，聚生痰飲阻滯氣機(jī)減緩胃腸道蠕動(dòng)而誘發(fā)便秘。仲景在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》[10]亦提到“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行”。過勞致虛發(fā)為虛勞[11]。過勞則損耗人體一身之氣，使本就存有氣虛狀態(tài)的老年人更加氣虛，誘發(fā)便秘。誤治亦為老年性便秘不可或缺的病因。臨床對大便不暢往往選用刺激性瀉劑（主要成分為苦寒瀉下藥）、承氣類方、麻子仁丸，即便選用具有健脾、補(bǔ)氣功效的方劑，也往往添加苦寒瀉下藥，此等均屬誤治。誤治確可取得短期療效，但易產(chǎn)生藥物依賴性，導(dǎo)致患者須長期服藥以緩解便秘。而長期服用瀉藥會(huì)進(jìn)一步損傷人體陽氣，加重便秘，甚至出現(xiàn)“瀉劑結(jié)腸”、結(jié)腸黑病變[12]。

2.2 病機(jī) 劉宏巖認(rèn)為老年性便秘病機(jī)多屬陽氣虛。李東垣在《蘭室秘藏》[13]中提出氣虛可致老年性便秘，即“又有年老氣虛，津液不足而燥結(jié)者”。對于陽虛便秘早在《素問·本病論》就有論述，即“陽明不退位，即春生寒冷……食欲不下，大便干燥”；張仲景更是在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》中第1 條就提出“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難……此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”，并給出具體治療法則即“溫藥”。陽氣虛則推動(dòng)之力不足，一方面使胃腸道傳輸減慢，飲食糟粕停留時(shí)間延長；另一方面氣化之功減弱導(dǎo)致津液運(yùn)化輸布失調(diào)，分布不均，聚為痰飲阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步影響胃腸道傳輸功能，最終形成便秘。因此劉宏巖認(rèn)為胃腸道津液不足對于老年性便秘來說是標(biāo)而非本，其津液不足應(yīng)為津液運(yùn)化輸布失調(diào)的結(jié)果，并提出老年性便秘的根本病機(jī)是氣虛為基，陽虛濕盛，氣機(jī)升降失調(diào)。

3 治法探析

老年性便秘病位在胃腸道，且以通暢為要?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》“若五臟元真通暢、人即安和”及《素問·五臟別論》“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”，分別從整體與局部的角度闡明胃腸道以通暢為要?；凇拔改c道以通暢為要”及老年性便秘根本病機(jī)“氣虛為基，陽虛濕盛，氣機(jī)升降失調(diào)”，提出采用益氣溫里化濕法治療老年性便秘，旨在恢復(fù)胃腸道運(yùn)化、傳輸功能，進(jìn)而改善便秘，且臨證療效顯著。

3.1 益氣化濕，相得益彰 劉宏巖善用黃芪、人參、茯苓、白術(shù)益氣、補(bǔ)虛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[15]（下文均簡稱《本經(jīng)》）載：“黃芪，味甘，微溫，補(bǔ)虛”；《名醫(yī)別錄》[14]云：“黃芪，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，益氣”，《本經(jīng)》云：“人參，主補(bǔ)五藏”，黃芪為補(bǔ)氣之要藥，人參大補(bǔ)元?dú)?，故主以黃芪、人參益氣、補(bǔ)虛。白術(shù)、茯苓則輔以補(bǔ)氣，通過消谷、消痰、利水進(jìn)而起到益津液、益氣之功，《名醫(yī)別錄》云：“術(shù)，消痰水，益津液，暖胃，消谷”，《名醫(yī)別錄》云：“茯苓，主大腹淋瀝，膈中痰水，水腫淋結(jié)，開胸府，調(diào)藏氣，伐腎邪，益氣力”。故黃芪、人參、茯苓、白術(shù)四藥合用共起益氣、補(bǔ)虛之效。

善用厚樸、枳實(shí)行氣化濕?！睹t(yī)別錄》云：“厚樸，大溫，主溫中，益氣，消痰，下氣，治霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆，止煩滿，厚腸胃”?！睹t(yī)別錄》云：“枳實(shí)，主除胸脅淡癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，安胃氣”。厚樸、枳實(shí)可通過行氣、消痰水而使氣機(jī)運(yùn)行無阻，即氣行則水行。中醫(yī)認(rèn)為氣虛則推動(dòng)、氣化功能減退，氣虛使體內(nèi)津液運(yùn)化輸布失司而聚為痰飲，內(nèi)停之痰飲進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，影響氣機(jī)運(yùn)行。所以單純補(bǔ)氣難以達(dá)到治療效果，應(yīng)配伍行氣化濕藥，通過行氣、利水而使氣機(jī)運(yùn)行通暢無阻，通暢則可補(bǔ)氣，通即是補(bǔ)。行氣利水藥與補(bǔ)氣藥同用使全方補(bǔ)而不滯，行而不散，相得益彰。

3.2 溫里助氣，化飲調(diào)中 善用干姜、附子溫里?！侗窘?jīng)》云：“干姜，溫，溫中”；《名醫(yī)別錄》云：“干姜，大熱，主治寒冷腹痛，中惡，霍亂，脹滿”，《本經(jīng)》云：“附子，溫中”；《名醫(yī)別錄》云：“附子，大熱，有大毒，主治心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋”。干姜、附子合用共起溫里之功，溫里一方面可助黃芪、人參補(bǔ)氣，另一方面可增化飲之效，符合《金匱要略·痰飲咳嗽》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療大法。溫里助氣可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，化飲則使氣機(jī)通暢無阻，進(jìn)而起到調(diào)暢中焦胃腸道運(yùn)化、傳輸之功，促進(jìn)排便。

3.3 補(bǔ)陽益氣，強(qiáng)蠕通便 善用肉蓯蓉補(bǔ)陽、益氣、通便?！侗窘?jīng)》云：“肉蓯蓉，味甘，微溫，主治五勞七傷，補(bǔ)中，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣”，肉蓯蓉具有益氣之功，其性溫有補(bǔ)陽之效。后世醫(yī)家認(rèn)為肉蓯蓉可以通便，明·繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[15]言：“肉蓯蓉，獨(dú)用數(shù)兩……淡白酒煮爛，頓食，治老人便燥閉結(jié)”。現(xiàn)代研究表明肉蓯蓉可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)而治療便秘，張百舜等[16]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉可增加小鼠小腸的腸蠕動(dòng)，縮短排便時(shí)間。范亞楠等[17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉的有效作用部位總寡糖可促進(jìn)便秘大鼠排泄，并顯著提高5-HT、VIP、NT 含量，顯著降低AQP3 水平。

善用炙甘草調(diào)和諸藥，解附子毒，又助全方益氣、補(bǔ)虛，諸藥合用使得全方共同行使益氣溫里化濕的功效，從根本上恢復(fù)胃腸道正常功能，使體內(nèi)津液運(yùn)化輸布正常，進(jìn)而改善便秘。

4 病案舉例

朱某，女，70 歲。2020 年11 月10 日初診。主訴：便秘。現(xiàn)癥表現(xiàn)為：疲乏無力，四肢酸疼，畏寒肢冷，小腿涼，食欲欠佳，服蘆薈膠囊能便，不用則2～4天1 次，夜尿1～2 次，睡眠易醒，再難入睡，心煩易怒。舌淡，舌體胖大，苔白厚膩，脈沉緩。此證病機(jī)屬于以氣虛為基，陽虛濕盛，氣機(jī)郁滯。治以益氣溫陽，化飲行氣。方藥組成：炙黃芪30 g，黨參20 g，茯苓25 g，炒白術(shù)15 g，厚樸15 g，炒枳殼15 g，豆蔻15 g（后下），木香10 g，醋香附15 g，柴胡10 g，干姜15 g，細(xì)辛5 g，制遠(yuǎn)志15 g，首烏藤25 g，烏藥15 g，益智仁15 g，桂枝15 g，白芍30 g，鹽沙苑子25 g，黑順片15 g（先煎1 h），炙甘草15 g，肉蓯蓉25 g。5 劑，水煎服，早晚分服。

11月24日2診，患者自訴已停蘆薈膠囊，大便1～2天1 次，黏滯，夜尿1～2 次，情緒可，睡眠漸好，食欲欠佳，疲乏無力，自汗，畏寒肢冷，皮膚瘙癢。腿抽筋，晚間較重。上方去香附、柴胡；加小茴香15 g，防風(fēng)15 g。5 劑，水煎服，早晚分服。

12 月1 日3 診，癥狀總體好轉(zhuǎn)，食欲可，大便日1 次，黏滯，昨天多次，失氣多，臭穢，夜尿1～2 次，睡眠尚可，疲乏、自汗好轉(zhuǎn)，腿抽筋好轉(zhuǎn)，腳踝已不腫，皮膚瘙癢。上方加炒蒺藜15 g。5劑，水煎服，早晚分服。

12月8日4診，大便日1次，順暢，夜尿1次，疲乏、自汗，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，雙膝以下寒涼。上方去炒蒺藜；加高良姜15 g，葫蘆巴25 g，補(bǔ)骨脂25 g。5 劑，水煎服，早晚分服。

按：據(jù)老年人生理特點(diǎn)可知，老年人陽氣漸衰，津液運(yùn)化輸布失常，胃腸道蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生排泄障礙而出現(xiàn)便秘。本案患者為七十歲女性，已過“七七”之年，其陽氣已漸衰，又有畏寒肢冷，小腿涼，夜尿稍多，舌淡，舌體胖大，苔白厚膩，脈沉緩等陽虛表現(xiàn)，且以便秘為主訴，故本病屬陽虛便秘。患者疲乏無力說明有氣虛的基礎(chǔ)，屬慢性虛勞范疇[18]。氣虛、陽虛是本，虛又可致郁，氣虛、陽虛則推動(dòng)無力使得津液運(yùn)化輸布失常，出現(xiàn)痰飲內(nèi)停，飲停進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，由于氣血水生理病理密切相關(guān)，最終導(dǎo)致氣血水功能異常，營衛(wèi)失和。營衛(wèi)不和則睡眠異常，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，論述了營衛(wèi)不和可致失眠。氣機(jī)運(yùn)行不暢、郁滯則致心煩易怒。劉宏巖臨證善于抓疾病本質(zhì)，認(rèn)為本病病機(jī)以“氣虛為基，陽虛濕盛，氣機(jī)郁滯”為主，運(yùn)用益氣溫里化濕行氣法治療，方用黃芪、人參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣；厚樸、枳殼、豆蔻、木香行氣化濕；柴胡行氣解郁，香附理氣行血；干姜、細(xì)辛、黑順片溫陽，諸藥合用共奏益氣溫里行氣化濕之功，又可調(diào)整氣血水之異常；用桂枝、白芍（1:2），取小建中湯之意調(diào)和營衛(wèi)，治療慢性虛勞[20]；遠(yuǎn)志、首烏藤安神；烏藥、益智仁溫陽縮尿；肉蓯蓉益氣、補(bǔ)陽、通便；炙甘草調(diào)和諸藥，全方從整體出發(fā)調(diào)和陰陽營衛(wèi)氣血，以達(dá)“五臟元真通暢，人即安和”的狀態(tài)。診治過程中用藥隨癥加減，皮膚瘙癢是因風(fēng)寒之邪郁衛(wèi)而致營衛(wèi)不和，加防風(fēng)、刺蒺藜以助桂枝通衛(wèi)；由于患者陽虛較重，前方溫陽之力不夠，故加小茴香、高良姜、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂以增該方溫陽之功。全程診治共4 次，且未用一味苦寒瀉下藥，最終大便恢復(fù)正常且順暢，夜尿減少，疲乏、自汗好轉(zhuǎn)，情緒改善，睡眠尚可，皮膚瘙癢、腿抽筋也均好轉(zhuǎn)，總體狀態(tài)較好。

5 小結(jié)

綜上所述，老年人獨(dú)特的生理特點(diǎn)、“人造自然”的出現(xiàn)以及失治誤治，使得“氣虛為基，陽虛濕盛，氣機(jī)升降失調(diào)”成為老年性便秘的根本病機(jī)。劉宏巖抓住問題的本質(zhì)，采用益氣溫里化濕法治療，且未用一味苦寒瀉下藥，從根本上解決了失衡的狀態(tài)，使機(jī)體恢復(fù)自身組織能力，從而恢復(fù)胃腸道正常運(yùn)化、傳輸功能，有效治療便秘。