楊 成，韓 斐

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經(jīng)精神性疾病，其病因病機復(fù)雜，西醫(yī)治療主要是多巴胺受體阻滯劑和中樞α 受體激動劑，常用藥物如鹽酸硫必利、氟哌啶醇等，但這些藥物副作用明顯，且停藥后易復(fù)發(fā)。[1]中醫(yī)則辨病與辨證相結(jié)合，療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，被廣泛認(rèn)可。目前對抽動障礙共患注意缺陷多動障礙、學(xué)習(xí)困難、強迫障礙等心理行為障礙研究較多，而常常忽視口腔潰瘍對治療抽動障礙的重要性。

頭面部抽動往往是抽動障礙的首發(fā)部位，也是最常見的部位，而嘴動可以誘發(fā)加重嚴(yán)重的口腔潰瘍，甚至形成深深的潰瘍洞，長期不愈。潰瘍導(dǎo)致的不能進(jìn)食、不能說話，又會使患兒心煩意亂、煩躁不安，導(dǎo)致抽動癥狀加重，甚至出現(xiàn)精神癥狀，故抽動患兒口腔潰瘍的治療不能忽視?？谇粷冸m是獨立的疾病，但其發(fā)生多與抽動障礙的病機相關(guān)。韓斐教授長期從事中醫(yī)兒科教醫(yī)研工作，有豐富的臨床經(jīng)驗，尤擅長抽動障礙的治療，本文從病機、治法及用藥3 個方面闡述韓斐教授治療抽動障礙合并口腔潰瘍的經(jīng)驗，同時附驗案1 則佐證。

1 抽動障礙合并口腔潰瘍的病機

1.1 心神失調(diào)是基本病機 《周易》云：“以離為火，居太陽之位，人君之象，人之運動，情性之作，莫不由心，故為主守之官，神明所出也?！币豁梿沃行?0 年臨床研究表明，絕大多數(shù)抽動障礙患兒的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為眨眼和清嗓[2]，這些動作皆是人的正常生理功能，次數(shù)過多或程度過重才轉(zhuǎn)為病態(tài)。《類經(jīng)》亦云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志。”心神統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，主宰人體正常的精神、意識、思維、情志活動，抽動患兒常伴有煩躁易怒、敏感、膽小、思慮過度等神經(jīng)質(zhì)特點或心理狀態(tài)，五志均已改變，心主神明功能受損[3]，可見抽動障礙與心密切相關(guān)。《素問·至真要大論》曰：“諸痛瘍瘡，皆屬于心?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》亦曰：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡?！鄙酁樾闹[，口為脾之竅，心神失調(diào)，母病及子，則口舌生瘡?！端貑枴そ饩⒄摗酚醒裕骸胺蛐恼撸迮K之專精也，目者其竅也。”心神失養(yǎng)則眼目失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)眨眼、擠眼、瞪眼、斜視等眼部癥狀?！峨y經(jīng)·三十四難》述：“心色赤……其聲言?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！惫市闹魃衩鞴δ苁д{(diào)，則發(fā)怪聲或穢語。所以抽動障礙和口腔潰瘍的基本病機均為心神失調(diào)。

此外，心理因素也是口腔潰瘍的重要病因[4]，抽動患兒焦慮、緊張等情緒，促使體內(nèi)白細(xì)胞的活性及數(shù)量增加，使唾液中的活性氧或皮質(zhì)醇短暫上升，致使口腔黏膜損傷，從而出現(xiàn)口腔潰瘍。劉瓊等[5]也通過大鼠模型證實了情緒改變和口腔潰瘍密切相關(guān)。焦慮、抑郁的情緒增加了口腔潰瘍的易感性，同時減慢了潰瘍的愈合。而口腔潰瘍所致的疼痛、進(jìn)食困難又會加重患兒的精神負(fù)擔(dān)，耗傷心氣心血，心神更傷，則抽動加重。兩者常常互為因果，臨床治療需重視。

1.2 風(fēng)、火是關(guān)鍵因素 《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“風(fēng)盛則動”。“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”，故抽動多首發(fā)且好發(fā)于顏面部；風(fēng)“善行而數(shù)變”，故抽動部位不固定，抽動癥狀常反復(fù)交替出現(xiàn)。《素問·氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛?！薄锻饪普凇芬嘣疲骸爸T痛瘍瘡皆屬于火?！笨诏彽陌l(fā)生不外乎火熱之邪，或為心、肝實火，或為脾、腎虛火。從五行而言，心屬火，肝屬木屬風(fēng)，風(fēng)、火均為陽邪，加之小兒心、肝常有余，風(fēng)動則火生，火盛則風(fēng)動，風(fēng)火相煽，抽動會誘發(fā)加重口腔潰瘍，口腔潰瘍也會加重抽動病情，兩者相互影響。正如清代沈金鰲所言：“蓋心有熱而肝有風(fēng)，二臟乃陽中之陽。心，火也。肝，風(fēng)也。風(fēng)、火，陽物也。風(fēng)主乎動，火得風(fēng)則煙焰起?！?/p>

1.3 病機復(fù)雜，涉及五臟 抽動的病機復(fù)雜，韓斐認(rèn)為心神失調(diào)是抽動障礙的基本病機，肝風(fēng)動搖是抽動的外在表現(xiàn)，而肺竅不利是抽動的誘發(fā)因素，此觀念亦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“精神-神經(jīng)-免疫”網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)高度統(tǒng)一[6]，抽動日久傷及脾、腎，故抽動合并口腔潰瘍的治療亦復(fù)雜，不僅涉及心，還涉及肝、肺甚至脾、腎?！峨y經(jīng)·七十五難》曰：“子能令母實，母能令子虛。”心者，肝之子也，心火旺盛，令肝火熾盛，肝經(jīng)“從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，故兩頰及口唇發(fā)生口腔潰瘍；肝亢風(fēng)動，故出現(xiàn)眨眼、擠眼、咧嘴、搖頭、喊叫等一系列頻繁有力的抽動癥狀，臨床家長也常常反映患兒性情急躁易怒、沖動。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“人之脾胃屬土，若地輿然，心肺居臨其上，正當(dāng)太陽部位，其陽氣溫通，若日麗中天，暖光下照。而胃中所納水谷，實借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便?！薄夺t(yī)碥·五臟生克說》也提到：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土?！彼云⑽刚Ｉ砉δ艿陌l(fā)揮離不開心陽的溫煦。抽動日久，心神耗傷，加之小兒脾常不足，致脾胃運化失常，濁氣不降反升，熏蒸于口，致口舌生瘡；脾虛肝旺，則出現(xiàn)面部肌肉瞤動、甩手、踢腿等一系列抽動癥狀。心屬陽為離火，腎屬陰為坎水，《周易》曰：“坎上離下，水火交錯為既濟之態(tài)?！毙年幒膫?，日久累及腎陰，致心火獨熾于上不能下交于腎水，腎水不能上濟于心火，水火不濟，火亢循經(jīng)上炎發(fā)為口腔潰瘍，陰虛風(fēng)動，則出現(xiàn)擠眉、眨眼、聳肩、搖頭、肢體震顫等抽動癥狀。

2 抽動障礙合并口腔潰瘍的治療

抽動障礙合并口腔潰瘍的治療當(dāng)根據(jù)不同證型，以養(yǎng)心寧神、鎮(zhèn)心安神為主，針對風(fēng)動、火熱的病機特點，兼以平肝息風(fēng)、清熱瀉火。臨證亦需根據(jù)病情標(biāo)本緩急，急則標(biāo)本同治，緩則治本。

2.1 治以調(diào)養(yǎng)心神為大法 韓斐以靜心止動方為基礎(chǔ)，方中酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心寧神，與龍骨、牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)心安神，合而為君藥，共奏調(diào)養(yǎng)心神之效?！端幤坊x》曰：“棗仁，仁主補，皮益心血?！薄侗静菥V目》記載柏子仁有“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”的功效。二藥均性平質(zhì)潤，補心養(yǎng)心而不膩不燥，故韓斐常長期、較大量使用，常規(guī)劑量在10～20 g?！侗静萁?jīng)百種錄》言：“龍骨最黏澀，能收斂正氣，凡心神耗散、腸胃滑脫之疾，皆能已之?！饼埞歉势叫詽軘亢纳⒅纳?，斂瘡口以止遺。牡蠣咸寒，性多澀固，能平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神、軟堅散結(jié)、收斂固澀。珍珠母甘咸性寒，歸心、肝經(jīng)，能定驚安神、平肝潛陽。三藥合用，且臨床用量較大，常在15～30 g，充分發(fā)揮其收斂心氣、重鎮(zhèn)安神之效。此外，方中白芍、柴胡、僵蠶為臣藥，以柔肝息風(fēng)止動，佐白芷、辛夷、蒼耳子以通鼻開竅。

2.2 辨證施治 抽動障礙和口腔潰瘍的病機緊密相連，臨床治療亦需整體把握，結(jié)合臟腑辨證施治。臨證患兒心煩氣急、敏感、膽小，舌尖潰瘍紅腫熱痛，證屬心火旺盛，常加郁金、丹參、黃連清心涼血；患兒急躁易怒，抽動頻繁有力，兩頰及唇邊潰瘍紅腫熱痛，口干口苦，證屬心神不寧、肝火熾盛，常加夏枯草、龍膽草、野菊花、梔子、赤芍清肝瀉火；患兒抽動時輕時重，潰瘍反復(fù)發(fā)作，疼痛不顯，神疲乏力，納呆，證屬心脾虧虛，常加黨參、太子參培補脾、肺元氣，以補代清，藿香、厚樸、蒼術(shù)宣中燥濕理氣，順應(yīng)“脾主運化”的生理功能，“以通為用”；患兒抽動病程較長，潰瘍反反復(fù)復(fù)不易愈合，五心煩熱，盜汗，多夢，證屬心腎不交，常加熟地黃、枸杞子益腎養(yǎng)血，同時予首烏藤、雞血藤養(yǎng)血活血，使腎陰化生有源，上濟于心，滋陰清熱。

2.3 標(biāo)本緩急 《景岳全書·標(biāo)本論》曰：“病有標(biāo)本者，本為病之源，標(biāo)為病之變?！睆募膊√攸c來說，口腔潰瘍?yōu)樽韵扌约膊。閯诱系K則需要干預(yù)，如果不加控制抽動病情可能會愈演愈烈。韓斐認(rèn)為口腔潰瘍相對于抽動障礙來說為標(biāo)，而抽動障礙為本。治療上潰瘍重者，標(biāo)本兼顧；潰瘍輕者，專治抽動，心神得調(diào)，則抽動障礙與口腔潰瘍自愈。

3 病案舉例

楊某某，男，14 歲，2019 年7 月19 日以“間斷頭動5 年，下頜動、反復(fù)口腔潰瘍1 月”為主訴至我院門診?；純? 年前無明顯誘因出現(xiàn)搖頭，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予中藥治療后好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳）。3 年前又出現(xiàn)搖頭、眨眼、吸鼻、清嗓，就診于我院，查肝腎功、腦電圖均未見明顯異常，耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表評分為48 分，抽動程度為中等，以“抽動障礙”予靜心止動方加減治療1 年余，后因抽動癥狀不明顯停藥。1 月前因考試焦慮出現(xiàn)頻繁點頭、下頜動、反復(fù)口腔潰瘍，且潰瘍在口腔黏膜，遂又于我院就診?；純鹤杂X下頜部不適，口干口苦，鼻塞，平素急躁易怒，膽小，納可，眠不實，多夢，便調(diào)。舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查肝腎功、尿常規(guī)無明顯異常。辨證屬心肝熱熾；治以清肝瀉火，養(yǎng)心安神為法；方藥組成：煅龍骨（先煎）45 g，煅牡蠣（先煎）45 g，酸棗仁20 g，柴胡12 g，赤芍15 g，僵蠶20 g，白芷12 g，辛夷（包煎）12 g，蒼耳子9 g，夏枯草15 g，龍膽草5 g，木賊15 g，蔓荊子15 g，地龍10 g，藿香（后下）10 g，荊芥10 g，麥冬20 g，生地黃20 g，藁本10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早中晚分服。

2019 年8 月22 日復(fù)診：患兒訴服藥后下頜動消失，偶有點頭，期間口腔潰瘍2 次。舌淡紅，苔白，脈弦滑。守上方加川芎10 g 行氣止痛，合歡皮20 g 解郁安神，肝氣得疏。后鞏固治療抽動癥時，患兒訴口腔潰瘍未復(fù)發(fā)。

按：患兒抽動的癥狀以點頭、下頜動為主，考慮因反復(fù)口腔潰瘍引起下頜不適，所以治療抽動的同時要兼顧口腔潰瘍的治療，即標(biāo)本同治。患兒此次發(fā)病與情志有關(guān)，且平素性煩急，膽小，眠差，多夢，口干口苦，均為肝火熾盛之象，且反復(fù)口腔潰瘍的部位在口唇，為肝經(jīng)循行之處。故用清肝瀉火，養(yǎng)心安神之法，方中夏枯草、龍膽草、赤芍清瀉肝火，并疏肝解郁之柴胡調(diào)暢情志，配伍煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神，酸棗仁養(yǎng)心寧神，佐以僵蠶柔肝息風(fēng)，麥冬、生地黃滋陰以降火。