鄭佳昆，馮淬靈，賀晉芳，宋 潔，晏 軍*

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京大學人民醫(yī)院，北京 100044）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR），是一種鼻腔粘膜的I 型變態(tài)反應性疾病，表現(xiàn)為陣發(fā)性反復發(fā)作的噴嚏、鼻癢、水樣涕、鼻塞和鼻粘膜腫脹等[1]。AR 影響全球10%～40%的人口，近年來在中國的患病率明顯增加[2]。西醫(yī)采用抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、鼻用減充血劑等治療，遠期療效不佳，目前對于AR患者的藥物聯(lián)合治療策略和方案尚未達成國際共識[3]。

本病屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，本文從《內(nèi)經(jīng)》“少陽將兩臟”角度分析對該病的治療體會。

1 “少陽將兩臟”之義

“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，語出《靈樞·本輸》。屬，意為連屬；將者，統(tǒng)率，帶領也。對此條文歷代先賢觀點不一，皇甫謐[4]、張志聰[5]、張景岳[6]認為“少陽”為少陰之誤，楊上善認為“腎上連肺”之腎乃重復[7]，或“兩臟”指肺、膀胱[5]，或三焦、肺[7]，或三焦、膀胱[6]。

筆者認為，各家之論均有偏頗。首先，原文先論五臟之所溜處，次論六腑之所與合，前五句中,六腑所合只有三焦未論，故從“腎合膀胱”后至末句“是六腑之所與合者”結(jié)語前，當論三焦所合，若為“少陰”之誤，則與前文“腎合膀胱”語義重復。其次，《內(nèi)經(jīng)》對臟與腑的定義是清晰明確的，“五臟者，藏精氣而不泄，故滿而不能實；六腑者，傳化物而藏，故實而不能滿”，諸家將膀胱或三焦納入所將之臟，不合經(jīng)旨。再者，“腎統(tǒng)率三焦和膀胱”“腎有兩臟”[7]說，將“上連肺”一句擱置一旁，造成余贅。最后，原文下一句說三焦是孤之腑，則本句當是過渡句，故“腎有兩臟”在語境上亦不符，而三焦為手少陽，故此處當為“少陽屬腎”。

由上，筆者認為，原文“少陽屬腎”及其后兩句乃少陽三焦敷布陽氣及三焦與肺、腎、膀胱在水液代謝方面的作用之總結(jié)，故筆者崇“少陽統(tǒng)率肺和腎”之說。筆者將本條文驗之于過敏性鼻炎的治療中，常取良效?，F(xiàn)論述如下。

2 “少陽將兩臟”與過敏性鼻炎相關

2.1 腎為陽氣之根，賴三焦通行，肺臟布散 腎者封藏之本，為陽氣之根。陽氣主溫煦、司氣化，陽氣失所，如云蔽日，人壽不永，如《素問·生氣通天論》所言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。腎中陽氣又稱“真陽”“元陽”或“真火”，古代醫(yī)家多重視腎陽，如張景岳在《類經(jīng)圖翼·大寶論》中強調(diào)：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”[8]。三焦是陽氣運行的通道，是水谷、水液運化的場所。陽氣根于腎，出肝膽而行三焦，如《難經(jīng)》之言“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。三焦是水谷、水液運化的場所，《難經(jīng)·三十一難》說“三焦者，水谷之道”，《素問·靈蘭秘典論》說“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，又有轉(zhuǎn)輸精微、排泄廢物的作用，如《靈樞·營衛(wèi)生會》說“（中焦）泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈……（下焦）循下焦而滲入膀胱”。

肺主治節(jié)，敷布陽氣，布散水液。肺為相傅之官，調(diào)節(jié)水谷精微的敷布，如《靈樞·決氣》說“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛”，根于腎中的陽氣及中焦化生的水谷精微，通過肺氣布散全身，臟腑官竅得其滋養(yǎng)?！胺握?，其華在毛，其充在皮”，肺氣充盛，皮膚毛竅得其滋養(yǎng)而能護衛(wèi)機體，抵御外邪。

2.2 腎陽不足，衛(wèi)外失司，少陽郁滯，水飲內(nèi)停 腎為元陽之根，水谷、水液得腎陽蒸騰氣化為精微以溫養(yǎng)肺臟。腎陽不足，則肺氣清冷，如《醫(yī)學發(fā)明》說：“肺者，腎之母……故病者善噴，鼻流清涕，寒甚，出濁涕不止”[9]。由此可見，鼻鼽之標在肺，其本在腎。肺司呼吸，為氣之主。腎主納氣，為氣之根。腎陽不足，腎失攝納，氣浮于上可致噴嚏頻頻。腎陽不足，氣化失司，水飲內(nèi)停，寒飲上泛，則鼻塞不聞香臭、鼻甲肥大蒼白。

肺氣不足，宣降失司，津液失于布散，外滲于鼻腔，則鼻竅不利，如《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不通?！狈螝馓?，衛(wèi)外不固，風寒乘虛而入。如巢元方所言：“夫津液涕唾得熱干燥，得冷則流溢不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入，乘于鼻，故使津液不能自收”[10]?？芍?，肺氣虛則風寒侵襲，干犯鼻竅，正邪相爭，肺失宣降，水津失布，則鼻塞不通，清涕不止。

水液之運化布散排出均在三焦之中，《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，賴三焦中之元氣以氣化，誠如唐容川所說：“少陽三焦連屬腎，上連屬于肺。腎肺相懸，全賴少陽三焦以聯(lián)屬之?！比共焕麆t為水病，如《靈樞·五癃津液別》：說“三焦不瀉，津液不化。”少陽者，膽與三焦也，少陽樞機不利，肝膽輸泄失司，均能影響陽氣之輸布，水液之運化，陽虛陽郁，津液停聚則成水飲，陽氣不得外出而衛(wèi)外則易受風寒，臟冷受寒，津液不能自收而作鼻鼽。此外，三焦與肝膽不利，肺氣久郁，皆易生郁火，火性急迫，亦可見鼻流清涕不止，如何夢瑤說“肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁化”[11]，《素問·至真要大論》言“少陽司天，火淫所勝……甚則鼽衄”。

3 溫腎宣肺，疏利少陽，化飲通竅

陽虛為本，水飲、郁熱乃標。飲為陰邪，得陽則化，遇寒則聚。病痰飲者，當以溫藥和之。故本病治療當以溫通陽氣為主，佐以疏利少陽，化飲通竅。

麻黃細辛附子湯，方中麻黃開肌腠除外寒，《滇南本草》載“能治鼻竅閉塞不通，香臭不聞”[12]，《本經(jīng)逢原》載附子“峻補命門真火”，細辛“治鼻塞不利”[13]。小柴胡湯，方中柴胡配黃芩，和少陽，疏肝膽，清肝肺，半夏合生姜蠲飲化痰，人參、大棗、炙甘草益氣扶正。兩方合用，溫腎通陽，宣肺通竅，調(diào)和少陽，兼清郁熱。

本病主癥在鼻塞流涕噴嚏不止，筆者臨床施治，在前方合用基礎上加辛夷、蟬蛻、僵蠶，《名醫(yī)別錄》記載辛夷能“利九竅，通鼻塞、涕出”[14]，《本草備要》記載蟬蛻、僵蠶“氣味俱薄，輕浮而升”[15]，宣暢肺氣，祛風止癢。

4 病案舉隅

王某，女，30 歲。2021 年2 月20 日初診。入春鼻目作癢3 年，每春持續(xù)兩月方罷，中西藥迭治，僅收短效?，F(xiàn)鼻癢眼癢，遇風則作，噴嚏頻頻，清涕不止，鼻塞夜重，無氣短胸悶，咽干口苦。大便干，2～4日1 次。月經(jīng)調(diào)，育1 女。舌胖淡苔薄白，脈右沉左弦滑。中醫(yī)診斷：鼻鼽，西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎，辨證：內(nèi)風暗伏，營衛(wèi)不和，治法：養(yǎng)血疏風，調(diào)和營衛(wèi)，通竅止涕，處方：桂枝、赤芍、白芍、生姜、大棗、柴胡、黃芩、銀柴胡、防風、烏梅、五味子、桔梗各10 g，蒼耳子30 g，鵝不食草12 g，炙甘草6 g。5 劑。水煎服，日1 劑。

2021 年2 月27 日二診：咽干口苦瘥，涕減，余癥如前。大便干，1～2 日1 次。畏寒，下肢不溫。舌脈同前。辨證：肺腎陽虛，少陽郁滯；治法：溫肺腎，疏少陽，通鼻竅，處方：炙麻黃9 g，細辛6 g，炮附子30 g（先煎），柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏9 g，生姜9 g，黨參10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，辛夷15 g（包煎），蟬蛻6 g，僵蠶10 g，蒼耳子15 g，5劑。服法同上。

2021 年3 月7 日三診：上方服第1 劑當晚鼻塞即明顯緩解，現(xiàn)諸癥緩解七八成，大便1～2日1次，略干。繼服上方5 劑鞏固。4 月中旬電話回訪，患者自服上方2 周，已停藥半月余，近日楊絮漫天，偶作噴嚏，無眼癢鼻癢、鼻塞流涕。

按：一診時，諸癥遇風而作，乃太陽??；口苦咽干脈弦，兼少陽；夜甚，肝膽郁熱之征。以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，疏風解肌，小柴胡湯疏解少陽，清利肝膽，合過敏煎養(yǎng)血熄風，斂肺保津，以蒼耳子、鵝不食草為使，宣通鼻竅。二診時，前方未效，細問尚有畏寒肢冷，參以舌脈，確乃陽虛之象。右脈沉，乃命門真火不足，陽氣根于腎，出肝膽而行三焦，腎陽不足，三焦不通，肝膽氣郁，故見左脈弦?！叭拱螂渍撸砝砗撩鋺病?，三焦乃元氣運行之所，水液氣化之處，與腠理毫毛相通，此例腠理疏松、三焦不通之根乃腎陽不足。遂合麻黃附子細辛湯增溫腎宣肺之力，以立衛(wèi)外為固之功。