李閃閃，魏丹丹，蔣士卿

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

肝惡性腫瘤是常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中具有較好療效。研究證實(shí)，在治療肝惡性腫瘤中，柴胡桂枝干姜湯作為經(jīng)典名方，可以改善臨床癥狀，減輕放化療、靶向治療等不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。本研究通過分析探討肝惡性腫瘤的病因病機(jī)，以“少陽為樞”為指導(dǎo)，分析論述柴胡桂枝干姜湯在肝惡性腫瘤中的應(yīng)用，同時結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究總結(jié)歸納柴胡桂枝干姜湯中有效成分抗肝惡性腫瘤的機(jī)制，以期為肝惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究提供參考，促進(jìn)中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用。

1 肝惡性腫瘤的中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 正虛邪盛，陰陽失調(diào)，寒熱錯雜 肝主疏泄、喜調(diào)達(dá)，肝惡性腫瘤多因情志內(nèi)傷、肝氣郁滯等導(dǎo)致肝疏泄不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)，從而使氣血化生異常，癌毒內(nèi)生[1]。肝惡性腫瘤初期，機(jī)體正氣始虛，正可勝邪，癌毒侵襲臨床癥狀較為隱秘；隨著癌毒日盛，正氣漸衰，邪氣漸盛，正不勝邪，不斷耗氣傷血，促進(jìn)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，使得肝惡性腫瘤向中晚期發(fā)展，呈現(xiàn)正虛邪盛的疾病特點(diǎn)。正氣虧虛則元陽失于溫煦，無法制約體內(nèi)水濕、痰濁、瘀血等陰寒物質(zhì)，致機(jī)體寒邪凝滯，加之肝惡性腫瘤病程較長，氣血虧虛，陽氣虧虛更甚，機(jī)體的氣血陰陽失衡。所謂“積陰之下，必有伏陽”，陽氣虧虛，瘤毒充盛，郁積體內(nèi)，病久又易生郁化熱，兩者交雜，郁而化火，終至寒熱格拒上下，形成整體為虛，局部為實(shí)的疾病狀態(tài)，表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜之象[2]。

1.2 病位涉及肝膽脾胃腎，以肝為核心，以肝脾為重點(diǎn) 中醫(yī)學(xué)并無關(guān)于“肝癌”病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“積聚”“黃疽”“脅痛”等范疇。肝居右脅，膽附于肝葉之間，肝膽關(guān)系十分密切。在經(jīng)絡(luò)上，“肝足厥陰之脈……屬肝，絡(luò)膽”；在功能上，肝主疏泄，主調(diào)達(dá)，肝的疏泄功能與膽汁的正常分泌密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機(jī)升降出入相因是五臟六腑之根本，而肝惡性腫瘤病情進(jìn)展當(dāng)責(zé)之于肝膽疏泄不利，氣機(jī)升降失常，氣血陰陽不相順接，病程漸至晚期、癥狀逐漸加重。另一方面，肝失調(diào)達(dá)，易橫犯脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，則見腹脹、納差、惡心嘔吐等癥，體現(xiàn)了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治病思想；水生木，肝木又生于腎水，子病犯母，故肝癌常可見大量腹水。可見，肝惡性腫瘤涉及肝、膽、脾、胃、腎，關(guān)鍵在于肝，但都與肝膽的疏泄功能失常、氣機(jī)不暢有關(guān)。

2 柴胡桂枝干姜湯與肝惡性腫瘤

2.1.少陽為樞，和其不和 “少陽為樞”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，三經(jīng)者，不得相失也?！睓C(jī)體陰陽的動態(tài)平衡主要以“開闔樞”為前提[3]。少陽膽腑依賴于肝木之氣而生，與肝經(jīng)陰木共同主導(dǎo)臟腑氣機(jī)的疏泄。若少陽樞機(jī)不利，機(jī)體氣機(jī)升降則失調(diào)，從而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生[4]。少陽之病，病陰陽相接之地，既不可像太陽病一樣發(fā)其汗，又不可像陽明病一樣攻其下，宜以“和法”為基本治則。通過和解少陽樞機(jī)，可促進(jìn)氣機(jī)升降正常，利于疾病的治療。

2.2 柴胡桂枝干姜湯與少陽為樞 柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、牡蠣、炙甘草組成，寒熱并用，方中以柴胡為君藥，疏肝解郁，和解半表半里之郁熱；佐以黃芩清熱燥濕，柴胡、黃芩二者合用，疏解少陽郁熱之“陽微結(jié)”，清肝膽之熱，解郁利氣以通六腑。牡礪能潛少陽相火，且有去飲之功；天花粉甘寒而微苦，可清熱瀉火、生津止渴，替小柴胡湯之半夏，二藥一潤一燥。桂枝溫陽化氣，干姜溫通陽氣，桂枝、干姜合用，通陽化陰，溫經(jīng)通脈；甘草補(bǔ)脾益氣，干姜配甘草，補(bǔ)氣健脾，同時甘草兼顧調(diào)和諸藥。該方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，既可和解少陽樞機(jī)，疏肝瀉熱，又可溫化脾胃、溫陽散寒，于和解之時給邪以出路，與肝惡性腫瘤的病因病機(jī)相契合[5]，可用于肝惡性腫瘤的治療。

3 柴胡桂枝干姜湯的中藥藥理

研究發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝干姜湯作為常用的經(jīng)典名方，含有桂皮醛、柴胡皂苷、黃芩苷、黃芩素、異甘草素、天花粉蛋白、槲皮素等多種成分，包括171 個靶點(diǎn)[6]，其通過多成分、多靶點(diǎn)機(jī)制，調(diào)控?cái)?shù)個信號通路，通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡與抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抑制腫瘤血管生長、免疫調(diào)節(jié)作用、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)等發(fā)揮治療肝惡性腫瘤的作用。

3.1 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖 研究表明，Hep G2 細(xì)胞來源于肝細(xì)胞，對肝癌的形成有重要影響[7]；Bcl-2 家族是凋亡相關(guān)蛋白，其表達(dá)和調(diào)控是肝癌細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵因素之一[8-9]；文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯中的多種成分對Hep G2 細(xì)胞具有抑制作用，同時可以促進(jìn)相關(guān)蛋白的凋亡。如桂皮醛在人肝癌Hep G2 細(xì)胞中也顯示出明顯的抗增殖活性，它通過誘導(dǎo)p53 及CD95（APO-1）信號通路的激活抑制肝癌Hep G2 細(xì)胞的增殖，使其凋亡，同時還可通過呈時間依賴性地下調(diào)Bcl-xl、Bcl-2、及Mcl-1，上調(diào)突變型P53 及bax 蛋白的表達(dá)，促進(jìn)Caspase-3 和8 向活化形態(tài)轉(zhuǎn)換，誘導(dǎo)人肝癌細(xì)胞凋亡[10-11]。槲皮素不僅可誘導(dǎo)Hep G2 細(xì)胞的凋亡，還可以降低抗凋亡蛋白Bcl-2和Bcl-xL 的表達(dá)，促進(jìn)肝癌細(xì)胞的凋亡與抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[12]。黃芩苷[13]能使HepG2 肝癌細(xì)胞增殖周期中G0/G1、G2/M 期細(xì)胞減少，S 期細(xì)胞顯著增加，進(jìn)而通過影響細(xì)胞周期進(jìn)程來抑制細(xì)胞增殖。黃芩素[14]可提升HepG2 肝癌細(xì)胞移植瘤裸鼠的存活率，通過下調(diào)Ki-67 陽性表達(dá)率抑制HepG2 肝癌細(xì)胞生長。10-姜酚能抑制Src 及其下游的STAT3 的激活，劑量依賴性的抑制肝癌Hep G2 細(xì)胞的增殖[15]。異甘草素[16]可通過上調(diào)細(xì)胞內(nèi)活性氧產(chǎn)生，調(diào)控MAPK/STAT3/NF-κB信號通路，進(jìn)而導(dǎo)致肝癌HepG2 細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞周期阻滯和凋亡。

同時柴胡桂枝干姜湯中還可通過多種途徑抑制肝癌細(xì)胞的增殖，如黃芩素和LY294002 可抑制肝癌細(xì)胞的增殖，黃芩素和LY294002 聯(lián)合作用可通過抑制P-ERK1/2、P-GSK-3β、P-AKT，進(jìn)一步調(diào)控細(xì)胞周期關(guān)鍵蛋白Cyclin D1 表達(dá)，抑制肝癌細(xì)胞周期G1/S的轉(zhuǎn)化[17]。槲皮素能夠通過降低SMMC-7721 細(xì)胞遷移及侵襲活性，增加E-cadherin 表達(dá)，降低N-cadherin和Vimentin 蛋白，阻止或緩解肝癌細(xì)胞發(fā)生EMT[18]。

3.2 抑制血管生成 肝臟是具有雙重血供的器官，VEGF、FGF 等影響著肝癌的發(fā)生發(fā)展，MMP-2 和MMP-9 是判斷肝癌患者預(yù)后的指標(biāo)之一，MMP-2、MMP-9 的表達(dá)也被證明與肝癌發(fā)生發(fā)展有緊密聯(lián)系[19]。柴胡皂苷D 可通過影響VEGF 和Ang-2 的表達(dá)來抑制肝癌血管的生成，使肝癌細(xì)胞VEGF 蛋白表達(dá)率、Ang-2 蛋白表達(dá)率、mRNA 表達(dá)水平以及培養(yǎng)血清中VEGF 含量顯著降低，從而發(fā)揮其抗腫瘤作用[20]。TCS 的抗H22 腫瘤藥活性與抑制腫瘤微血管生成密切相關(guān)[21]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明[22]SS-b2 可以下調(diào)VEGF、MMP-2 和MMP-9 的表達(dá)，通過抑制腫瘤血管生成相關(guān)蛋白的表達(dá)來抑制肝癌血管的生成，從而達(dá)到抑制肝癌的發(fā)生發(fā)展的作用。

3.3 免疫調(diào)節(jié)作用 免疫功能免疫反應(yīng)是機(jī)體對抗腫瘤的重要途徑，而T 細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在腫瘤免疫中起著至關(guān)重要的作用。GA 通過減少T 細(xì)胞凋亡及調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的表達(dá)，來逆轉(zhuǎn)肝星狀細(xì)胞（HSCs）介導(dǎo)的免疫抑制作用，從而增強(qiáng)T 細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞和減弱肝癌細(xì)胞侵襲的能力[23]。柴胡皂苷D 一方面能促進(jìn)機(jī)體免疫器官脾和胸腺組織生長，保護(hù)免疫器官，防止其因免疫功能下降而萎縮；另一方面可調(diào)節(jié)大鼠外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平，提高細(xì)胞免疫功能，對抗腫瘤細(xì)胞的生長[24]。

3.4 減輕機(jī)體炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)的刺激能使腫瘤釋放多種促進(jìn)自身生長的因子，形成炎癥微環(huán)境。其中，腫瘤壞死因子（TNF）是重要的促炎因子，它不僅參與細(xì)胞凋亡，而且還介導(dǎo)細(xì)胞的生存和增殖信號[25]。NF-κB 是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，能促進(jìn)白細(xì)胞介素-1（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、環(huán)加氧酶2（PTGS2）等炎癥因子的進(jìn)一步表達(dá)[26]。干姜中多種有效成分參與炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié)，協(xié)同發(fā)揮調(diào)節(jié)與癌癥相關(guān)的炎性通路，抑制癌癥的發(fā)生發(fā)展[27]。甘草總黃酮及甘草黃酮類均能抑制i NOS、COX-2 基因和蛋白水平表達(dá)和炎癥介質(zhì)IL-6 的基因表達(dá)，還能上調(diào)PPAR-γ 的基因表達(dá)，并抑制IL-1β 的基因表達(dá)[28]。黃芩素[29]能夠抑制NO、TNF-α、IL-6 等炎性因子的釋放，并且能夠抑制i NOS、COX-2 蛋白的表達(dá)以及對DPPH 自由基、超氧陰離子具有一定的清除作用。柴胡皂苷D 顯著抑制促炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6 和巨噬細(xì)胞炎性蛋白2 的表達(dá)，增強(qiáng)抗炎細(xì)胞因子TGF-β1 和IL-10 的表達(dá)，并顯著改善疼痛癥狀[30]。槲皮素主要是通過抑制炎癥因子的形成從而發(fā)揮抗炎作用，可通過Toll4 作用蛋白沉默作用阻止LPS 誘導(dǎo)的細(xì)胞表面粘附分子（CD80，CD86 和MHC I/II）的表達(dá)和促炎癥因子（TNF-α，IL-1β，IL-6 和IL-12）的產(chǎn)生[31]。

3.5 逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥性 腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥是指腫瘤細(xì)胞對一種化療藥物具有耐藥性的同時，對其他結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同的化療藥物也具有耐藥性的現(xiàn)象[32-33]。MDR、p53 等是常見的肝癌細(xì)胞耐藥性產(chǎn)生的相關(guān)基因，同時相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（P 糖蛋P-gp、多藥耐藥相關(guān)蛋白MRP）等也參與肝惡性腫瘤細(xì)胞的耐藥性[34]。槲皮素可通過下調(diào)耐藥細(xì)胞中P-gp 蛋白的表達(dá)量，從而降低耐藥細(xì)胞的耐藥性[35]。黃芩苷作用于人肝癌耐藥細(xì)胞Bel-7402/ADM 時，具有明顯的逆轉(zhuǎn)耐藥作用[36]。

4 討論

“和”法思想作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的精髓，對臨床用藥具有重要指導(dǎo)意義。肝惡性腫瘤患者久病體虛，正氣虛損較甚，加之放化療、靶向治療等多重治療，氣機(jī)紊亂，往往寒熱癥狀兼有，證屬寒熱錯雜，其病機(jī)在于少陽樞機(jī)不利，當(dāng)以“和”為法，少陽為樞，和其不和。本研究以少陽為樞為基礎(chǔ)，以“和”法思想為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)對肝惡性腫瘤的認(rèn)識，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代中藥藥理學(xué)綜合分析了柴胡桂枝干姜湯治療肝惡性腫瘤的可行性。同時中醫(yī)藥理研究證明柴胡桂枝干姜湯既可以直接作用于腫瘤，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生成，又可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高患者免疫力，進(jìn)一步說明了柴胡桂枝干姜湯可用于治療肝惡性腫瘤。