張金，侯殿東，沈國娣

【關鍵詞】 ICU患者;俯臥位通氣;腸內營養(yǎng);喂養(yǎng)不耐受;綜述

中圖分類號：R473.5 文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.11.015

1974年FROESE 等[1]首次提出俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）可用于呼吸衰竭患者的治療，以改善通氣。隨后有研究[2～3]證實PPV安全有效，可改善大多數(shù)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的氧合和預后?；颊咴赑PV時，機體處于嚴重應激狀態(tài)，分解代謝亢進，呼吸肌做功增加，能量需求較普通機械通氣患者增加30%～50%，發(fā)生營養(yǎng)不良風險高達70%，往往需要進行營養(yǎng)支持[4]。相關指南提出，ICU患者應首選腸內營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）支持，并對俯臥位患者進行早期EN治療[5～6]。但PPV患者由于體位特殊，在實施EN的過程中更易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance， FI）現(xiàn)象。研究[4]表明，82%的PPV患者不能耐受EN。FI往往導致目標營養(yǎng)劑量不達標，使得ICU患者在監(jiān)護室停留風險增加[7]。雖然，目前對于PPV患者FI的發(fā)生機制尚不明確，但早期識別FI因素并對其進行干預可有效提高患者的預后。本文就PPV患者腸內營養(yǎng)耐受性的影響因素及預防策略進行綜述，以期為臨床護理實踐提供借鑒。

1FI的相關定義

FI的診斷通?；谳^復雜的臨床評估，目前沒有明確的、廣泛認可的定義，在EN相關研究中，也很少有研究者使用相同的定義[8]，但FI臨床表現(xiàn)基本可歸為三類：（1）胃殘余量（gastric residual vomule， GRV）增多;（2）出現(xiàn)胃腸道癥狀，如腹瀉、腹脹、嘔吐、反流、誤吸、腸鳴音減弱或消失等;（3）目標營養(yǎng)量無法達標。通常臨床中出現(xiàn)上述癥狀中的一項或多項或任何臨床原因（除臨床操作及護理）停止EN即可診斷為FI。目前GRV的閾值仍存在爭議，雖然大部分指南將GRV≥500 mL/24 h作為診斷標準，但一般臨床上當GRV≥200 mL時就可以診斷為FI。同時，若患者在EN期間經(jīng)72 h的喂養(yǎng)仍不能達到83.68 kJ的能量供給，即會出現(xiàn)目標營養(yǎng)劑量無法達標的情況[8]。

2ICU俯臥位通氣患者腸內營養(yǎng)不耐受的影響因素

2.1疾病因素疾病的嚴重程度可直接影響喂養(yǎng)耐受性的發(fā)生。急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）等在一定程度上反映了PPV患者疾病嚴重程度。研究[9]表明具有較高APACHEⅡ與SOFA評分的PPV患者，增加腹內壓后其喂養(yǎng)耐受性明顯低于評分較低者。有學者通過單因素與多因素分析，結果均表明APACHEⅡ和SOFA是影響PPV患者EN耐受性的因素[10]。疾病過程中，機體應激引起的神經(jīng)內分泌改變導致的激素水平異常也會影響胃腸道功能，危重患者會有不同程度的短暫血糖升高，而高血糖會減弱胃竇動力，增加幽門部活動影響患者喂養(yǎng)耐受性[11]。因此，對于危重患者應強化胰島素治療，控制好血糖水平。

2.2機械通氣因素目前，機械通氣是治療ARDS的主要手段，可有效改善患者的肺通氣和氧合。長期機械通氣會引起病人胃腸道血供減少，導致胃腸功能受損，在EN期間可誘發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉等FI的表現(xiàn)。ARDS患者進行機械通氣時往往需要進行呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure， PEEP）通氣[12]，長期高水平正壓通氣容易誘發(fā)肺內炎癥因子的釋放和全身炎癥反應，患者會因胃腸道反應導致FI的發(fā)生。有學者通過相關性分析發(fā)現(xiàn)，PEEP與ICU老年機械通氣患者FI呈正相關，可預測FI的發(fā)生，且有較高的準確性[13]。機械通氣會引起胃腸道血運障礙，損傷食管下括約肌功能，導致胃食管反流，也會升高腹內壓（intra-abdominal pressure，IAP）水平，出現(xiàn)如胃殘余量增多、胃腸道癥狀及目標喂養(yǎng)量無法達標等FI的表現(xiàn)[14]。

2.3腹內壓因素IAP升高是危重患者發(fā)生EN喂養(yǎng)不耐受的危險因素之一，ARDS俯臥位通氣患者更易引起IAP升高[15]。IAP升高可明顯減少胃腸道血流灌注，抑制胃腸排空和蠕動功能，影響腸內營養(yǎng)耐受性[16]。國外有報道，將ICU機械通氣EN支持的患者按有無胃腸道并發(fā)癥分為兩組進行相關性分析，結果表明，不能耐受EN的患者有較高的IAP值[17]。IAP是重癥患者FI的重要標志。另外，也有相關研究證實，IAP波動水平會影響機械通氣患者喂養(yǎng)耐受性，且IAP越大，F(xiàn)I的癥狀越多，不耐受表現(xiàn)越明顯[18]。因此，對于PPV的患者，醫(yī)護人員應加強IAP水平的監(jiān)測，對異常情況盡早采取相應措施，以降低IAP提高患者喂養(yǎng)耐受性。

2.4藥物因素藥物作用對患者喂養(yǎng)耐受性有很大影響。PPV患者在治療過程中為減少不適和人機對抗，確保治療順利進行，通常全程實施鎮(zhèn)靜治療。由于鎮(zhèn)靜劑或血管活性藥等的應用，機體會發(fā)生酸中毒和電解質紊亂，引起胃排空障礙，增加胃食管反流、誤吸的風險[19]。此外，使用肌松藥物也會抑制腸道蠕動，影響胃排空，同時也是影響ARDS俯臥位通氣患者喂養(yǎng)耐受性的因素之一[10]。多因素分析[20]結果顯示給予肌松藥物比未給予肌松藥物的患者發(fā)生FI的概率高8倍。同時，患者血流動力學不穩(wěn)定或使用血管加壓藥也會增加胃腸道缺血風險，影響喂養(yǎng)耐受性[21]。因此，俯臥位期間需反復評估患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，并根據(jù)需求調整藥物劑量，同時還應重點關注患者用藥后的反應，以降低FI的發(fā)生。

2.5營養(yǎng)支持方式目前臨床常用的EN支持方式根據(jù)其置管位置不同可分為鼻胃管和鼻腸管，一般情況下，鼻胃管置管方式簡單，無需床旁定位，臨床應用更普遍，但危重患者應用鼻腸管進行營養(yǎng)支持會更好[22]。研究[23]顯示，將70例ICU機械通氣患者隨機分為鼻腸管組和鼻胃管組進行喂養(yǎng)，鼻腸管組患者的腹脹、腹瀉、誤吸等的發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，且營養(yǎng)效果更好。Meta分析[24]結果也表明，應用鼻腸管喂養(yǎng)的重癥機械通氣患者FI的發(fā)生率更低。另外也有研究[25]結果表明，ARDS俯臥位通氣患者兩種喂養(yǎng)方式之間嘔吐、反流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但幽門后喂養(yǎng)組腸內熱卡量要高于鼻胃管組。目前對于ARDS俯臥位通氣患者應用哪種喂養(yǎng)方式耐受性更好未有明確定論，相關研究較少，是否有必要對PPV患者采用鼻腸管喂養(yǎng)還有待進一步研究。

3評估方法及預測指標

3.1監(jiān)測GRVGRV的封閉監(jiān)測和進食速度的調整對提高喂養(yǎng)耐受性至關重要[26]。目前臨床上常用的監(jiān)測方法有注射器回抽和超聲檢測等，但因注食器回抽所需設備簡便易操作，價格低，臨床應用更廣泛，更適于不方便采用超聲檢測的PPV患者[4]。目前評估胃排空和喂養(yǎng)耐受性的方法還包括閃爍掃描術、對乙酰氨基酚吸收試驗和胃動力阻抗檢測等[10]，雖準確性比注射器回抽高，但操作難度相對大，費用高，臨床應用較局限。

3.2癥狀評估法醫(yī)護人員基于臨床經(jīng)驗，根據(jù)患者在喂養(yǎng)期間的胃腸道癥狀來評估FI的發(fā)生也是一種常用手段。該方法簡單易行，但不夠客觀，易受個人能力及評判標準影響，且對護理人員要求較高，更適于臨床經(jīng)驗豐富的高年資護士。研究表明，進行FI癥狀評估規(guī)范化培訓可提高判斷準確性[27]。因此，對臨床護理人員進行規(guī)范化培訓，使其能熟練掌握FI識別的潛在體征，是提高判斷準確性的一種可行方案。

3.3腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估表EN耐受性評估表因其可以從患者易出現(xiàn)的胃腸道癥狀方面進行量化評估也廣泛應用于臨床。有學者采用《重癥患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》進行評估，結果表明該量表可較好預測臨床中FI的實際發(fā)生情況[28]。但因ICU俯臥位通氣患者大都處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，量表評估含有較多主觀感受，判斷準確性欠佳。因此，量表評估的應用具有一定局限性。

3.4IAP水平胃腸道是對IAP作用最敏感的器官，應用IAP預測FI是一種可行方案。目前IAP測量方法有多種，但因膀胱內壓測量方法簡便且費用低，可以客觀反映IAP，目前被視為測量IAP的“金標準”?；€IAP結合APACHEⅡ評分可較好地預測EN的耐受性[17]。因此，臨床中可結合IAP來預測FI的發(fā)生。同時，應加強IAP檢測的規(guī)范化培訓，確保護士對PPV患者IAP檢測的及時性和準確性。

4干預策略

4.1抬高床頭ARDS俯臥位通氣患者給予頭高足底體位可降低FI的發(fā)生[29]，這與抬高床頭后受重力作用，有利于食物通過幽門進入小腸，促進了胃排空，降低了反流、誤吸的發(fā)生有關[30]。REIGNIER等[31]將PPV患者置于25°頭高足低位，結果顯示患者GRV較少，反流、誤吸的發(fā)生率較低，提高了腸內營養(yǎng)耐受性。國內也有報道，將ARDS俯臥位通氣患者置于0°、30°、45°不同角度進行喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)30°、45°俯臥位均可以改善患者的腸內營養(yǎng)耐受性[32]。另有研究[33]顯示，與45°PPV相比，30°PPV氧合改善更好，胃內容物反流發(fā)生率更低，整體效果更佳。PPV患者病情復雜不一，抬高床頭角度也因患者病情而異。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)患者的實際情況和治療需求綜合考慮，調整俯臥位角度，以減少FI的發(fā)生。

4.2預防性使用藥物預防性使用促胃動力藥對喂養(yǎng)耐受性更有利，對于FI的重癥患者可考慮靜脈給予紅霉素[34]。國內外研究[25，31]均顯示，在PPV患者EN支持過程中預防性使用紅霉素、莫沙必利或伊托必利等促胃動力藥，患者均能顯示出良好的耐受性。最近的一項薈萃分析[6]也提供了類似的結果，紅霉素是唯一可減少FI的促動力藥物。由于擔心紅霉素的不良反應，人們對非抗生素胃動素激動劑進行研究，已證實可以增加胃腸動力，對喂養(yǎng)耐受性有一定效果[35]。此外，益生菌制劑也被證明可應用于FI[7]。目前關于何種藥物對PPV患者效果更好的研究較少，今后可針對不同藥物的療效、劑量、副作用等進一步研究，以尋求最佳用藥。

4.3加強IAP管理危重患者會有不同程度的IAP升高，影響胃腸道排空，導致一系列胃腸道癥狀，增加FI的發(fā)生率[6]。已有研究證實運動鍛煉在降低IAP，提高喂養(yǎng)耐受性方面的效果。DELOOSE等[35]證實運動鍛煉可有效緩解腹脹癥狀，且效果優(yōu)于促胃動力藥。劉艷等人[36]研究顯示，在PPV過程中進行被動肢體活動和主動按摩可降低患者的IAP及急性胃腸損傷發(fā)生率和嚴重程度。此外，DEHGHAN等[37]的系統(tǒng)評價結果也顯示腹部按摩可減輕腹脹改善胃腸道功能。目前，臨床上對胃腸道疾病、腹部手術、創(chuàng)傷等引起的IAP升高較重視，但針對俯臥位通氣引起的IAP升高的干預較少。建議護理人員在臨床實踐中根據(jù)患者的實際情況選擇合理的運動方式和干預方法，如散步、按摩、胃腸減壓、體位調整、應用胃腸動力藥等，以降低IAP水平。

4.4優(yōu)化喂養(yǎng)方案指南[6]指出，患者在血流動力學穩(wěn)定的情況下，應在入住ICU的24～48 h內盡早進行EN支持。張國虹等[38]用FI臨床癥狀評價表對83例EN支持患者進行觀察，對相關因素進行分析，結果表明EN開始時間≤72 h的危重患者FI發(fā)生的比例明顯低于開始時間>72 h的患者。一項系統(tǒng)分析[4]顯示，在患者行俯臥位時，喂養(yǎng)起始速度設定為20～25 mL/h，然后根據(jù)耐受情況逐漸增速是一套可行的方案，與仰臥位相比并不會增加FI的發(fā)生。此外，李琳等人[39]應用EN耐受性評估表對PPV患者進行指導，結果顯示，PPV患者可更早達到目標熱量，及早發(fā)現(xiàn)FI情況。EN耐受性評估表可以從危重患者易出現(xiàn)的胃腸道功能紊亂方面進行量化評估，有明確的FI相應癥狀級別及分值。因此，可以根據(jù)患者的疾病情況和綜合評分結果，從患者EN的實施時間、速度等方面優(yōu)化喂養(yǎng)方案。

5小結

PPV患者中，腸內營養(yǎng)期間FI現(xiàn)象較常見，是影響患者病情變化和預后的重要因素之一。FI的識別、預防和優(yōu)化管理對改善危重患者營養(yǎng)狀況和臨床結局具有重要意義[40]。但影響FI因素復雜，而FI重在預防，因此尋求更加簡便有效的預測方式顯得尤為重要。但目前對PPV患者FI預測方面的研究相對較少，今后還需加大研究力度，以盡早發(fā)現(xiàn)FI風險并早期干預。此外，ICU患者病情復雜，臨床護理人員應針對FI問題，制定一系列有循證基礎的聯(lián)合護理措施和臨床護理計劃，不斷優(yōu)化現(xiàn)有護理方案，規(guī)范護理操作流程，加強培訓，從而提高護理質量，減少FI的發(fā)生。

參考文獻

[1] FROESE A B，BRYAN A C.Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man[J].Anesthesiology，1974，41（3）：242-255.

[2] GURIN C，REIGNIER J，RICHARD J C，et al.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2013，368（23）：2159-2168.

[3] SCHOLTEN E L，BEITLER J R，PRISK G K，et al.Treatment of ARDS with prone positioning[J].Chest，2017，151（1）：215-224.

[4] 李豪，李育紅，王海播，等.俯臥位通氣患者腸內營養(yǎng)的研究進展[J].中華急危重癥護理雜志，2020，1（3）：269-272.

[5] TAYLOR B E， MCCLAVE S A， MARTINDALE R G， et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the? Adult Critically Ill Patient： Society of Critical Care Medicine （SCCM） and American? Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.）[J].Crit Care Med， 2016，44（2）： 390-438.

[6] SINGER P，BLASER A R，BERGER M M，et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clin Nutr，2019，38（1）：48-79.

[7] SEIFI N，JAFARZADEH ESFAHANI A，SEDAGHAT A，et al.Effect of gut microbiota modulation on feeding tolerance of enterally fed critically ill adult patients：a systematic review[J].Syst Rev，2021，10（1）：95.

[8] REINTAM BLASER A，DEANE A M，PREISER J C，et al.Enteral feeding intolerance：updates in definitions and pathophysiology[J].Nutr Clin Pract，2021，36（1）：40-49.

[9] LUCCHINI A，BONETTI I，BORRELLI G，et al.Enteral nutrition during prone positioning in mechanically ventilated patients[J].Assist Inferm Ric，2017，36（2）：76-83.

[10] 梁微波，何為群，桑嶺，等.俯臥位通氣患者腸內營養(yǎng)耐受性的影響因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2020，19（5）：478-482.

[11] 劉華，米元元，黃培培，等.危重癥患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進展[J].護士進修雜志，2021，36（4）：333-338.

[12] GURIN C，ALBERT RK，BEITLER J，et al.Prone position in ARDS patients：why，when，how and for whom[J].Intensive Care Med，2020，46（12）：2385-2396.

[13] 覃明.ICU老年機械通氣患者呼氣末正壓與喂養(yǎng)不耐受的相關性[J].廣東醫(yī)學，2021，42（4）：449-453.

[14] PHAM T，BROCHARD L J，SLUTSKY A S.Mechanical ventilation：state of the art[J].Mayo Clin Proc，2017，92（9）：1382-1400.

[15] REGLI A，PELOSI P，MALBRAIN M L N G.Ventilation in patients with intra-abdominal hypertension：what every critical care physician needs to know[J].Ann Intensive Care，2019，9（1）：52.

[16] REINTAM BLASER A，MALBRAIN M L N G，REGLI A.Abdominal pressure and gastrointestinal function：an inseparable couple？[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2017，49（2）：146-158.

[17] BORDEJ M L， MONTEJO J C， MATEU M L， et al.Intra-abdominal pressure as a marker of enteral nutrition intolerance in critically? Ⅲ patients.The PIANE Study[J].Nutrients，2019，11（11）：2616.

[18] 程偉鶴，劉華平，史冬雷，等.機械通氣患者腹內壓與腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關性研究[J].中國護理管理，2018，18（3）：361-367.

[19] 杭鶯，劉馬超，劉芳.機械通氣患者不同體位及并發(fā)癥的護理研究進展[J].護士進修雜志，2020，35（7）： 633-637.

[20] HASANPOUR-DEHKORDI A，SOLATI K，TALI S S，et al.Effect of progressive muscle relaxation with analgesic on anxiety status and pain in surgical patients[J].Br J Nurs，2019，28（3）：174-178.

[21] BOULLATA J I，CARRERA A L，HARVEY L，et al.ASPEN safe practices for enteral nutrition therapy formula：see text[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2017，41（1）：15-103.

[22] LIU Y，WANG Y，ZHANG B，et al.Gastric-tube versus post-pyloric feeding in critical patients：a systematic review and meta-analysis of pulmonary aspiration-and nutrition-related outcomes[J].Eur J Clin Nutr，2021，75（9）：1337-1348.

[23] GE W，WEI W，SHUANG P，et al.Nasointestinal tube in mechanical ventilation patients is more advantageous[J].Open Med：Wars，2019，14：426-430.

[24] 翟田田，丁楠楠，黨芳萍，等.不同腸內營養(yǎng)置管方式對機械通氣患者并發(fā)癥影響的Meta分析[J].西北國防醫(yī)學雜志，2019，40（4）：212-216.

[25] 謝碧芳，蔣文，潘潔儀，等.急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣時腸內營養(yǎng)的回顧性分析[J].中華重癥醫(yī)學電子雜志（網(wǎng)絡版），2018，4（3）：262-267.

[26] BRUNI A，GAROFALO E，GRANDE L，et al.Nursing issues in enteral nutrition during prone position in critically ill patients：a systematic review of the literature[J].Intensive Crit Care Nurs，2020，60：102899.

[27] 林碧霞，許麗春.基于循證的重癥鼻飼患者喂養(yǎng)不耐受癥狀管理[J].護理學雜志， 2019，34（16）：103-106.

[28] 許磊.重癥患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的實證研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學，2017.

[29] SAEZ DE LA FUENTE I，SAEZ DE LA FUENTE J，QUINTANA ESTELLES M D，et al.Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2016，40（2）：250-255.

[30] 徐萍，馬靚，楊麗萍，等.床頭抬高角度對機械通氣患者胃食管反流與壓瘡的影響[J].廣東醫(yī)學， 2019，40（6）：812-816.

[31] REIGNIER J， DIMET J， MARTIN-LEFEVRE L， et al.Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in? patients turned in the prone position[J].Clin Nutr，2010，29（2）： 210-216.

[32] 李豪，曲瑞杰，黃志紅，等.不同角度俯臥位對ARDS患者早期氧合及腸內營養(yǎng)耐受性的影響[J].護理學雜志，2020，35（23）：5-8.

[33] 李夢媛.不同俯臥位角度機械通氣對實施床旁血濾急性呼吸窘迫綜合征患兒的影響[J].中國醫(yī)學工程， 2020，28（3）：33-36.

[34] REINTAM BLASER A，PREISER J C，F(xiàn)RUHWALD S，et al.Gastrointestinal dysfunction in the critically ill：a systematic scoping review and research agenda proposed by the Section of Metabolism，Endocrinology and Nutrition of the European Society of Intensive Care Medicine[J].Crit Care，2020，24（1）：224.

[35] DELOOSE E， DEPOORTERE I， de HOON J， et al.Manometric evaluation of the motilin receptor agonist camicinal （GSK962040） in? humans[J].Neurogastroenterol Motil，2018，30（1）：28782145.

[36] 劉艷，張如梅，劉甜甜，等.改良式俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用研究[J].中華急危重癥護理雜志，2021，2（2）：112-116.

[37] DEHGHAN M， MALAKOUTIKHAH A， GHAEDI H F， et al.The effect of abdominal massage on gastrointestinal functions： a systematic review[J].Complement Ther Med，2020，54：102553.

[38] 張國虹，馮曉芳，吳志萍.危重病人腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受危險因素及護理[J].全科護理， 2020，18（35）：4898-4900.

[39] 李琳，李純，陳靜.基于腸內營養(yǎng)耐受性評分的俯臥位通氣患者早期腸內營養(yǎng)實施[J].護理學雜志， 2020，35（22）：11-14.

[40] HEYLAND D K，ORTIZ A，STOPPE C，et al.Incidence，risk factors，and clinical consequence of enteral feeding intolerance in the mechanically ventilated critically ill：an analysis of a multicenter，multiyear database[J].Crit Care Med，2021，49（1）：49-59.

（收稿日期：2021-09-17修回日期：2021-10-31）

（編輯：王琳葵潘明志）