【摘要】 目的 分析超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端的臨床應(yīng)用價值。方法 選取2019年5月至2020年4月宜賓市第二人民醫(yī)院常規(guī)超聲引導(dǎo)下植入胸壁輸液港的患者88例為對照組，將2020年5月至2021年4月于宜賓市第二人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端的76例患者為研究組，比較兩組患者胸壁輸液港導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置率、導(dǎo)管尖端一次性最佳位置達(dá)到率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置率、導(dǎo)管尖端一次性最佳位置到達(dá)率高于對照組（Plt;0.05）；研究組輸液港植入后心率失常發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端應(yīng)用于安置胸壁輸液港，可以提高胸壁輸液港尖端到達(dá)最佳位置率，同時還能夠降低胸壁輸液港植入后心率失常發(fā)生率，從而提高患者舒適度，減少患者反復(fù)調(diào)管的費用和痛苦，值得在臨床積極推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)；超聲檢查；腫瘤；癌癥患者；EKG腔內(nèi)定位；胸壁輸液港；導(dǎo)管尖端

【中圖分類號】 R 445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

The Clinical Application Value of Ultrasonic Guided Catheter Tip in Chest Wall Infusion Port with EKG Intracavitary Positioning LIU Changlin，WU Yunlian，ZHONG Xiaoxia，ZHANG Ting，TAO Liande*

The Second People's Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China

*Corresponding author：TAO Liande，Master tutor，Chief nurse；Research direction：nursing management

【Abstract】 Objective To study the clinical value of ultrasonic guidance combined with EKG endoluminal positioning of catheter tip in chest wall infusion port. Methods A total of 88 patients with chest wall infusion port implantation under conventional ultrasound guidance in the Second People's Hospital of Yibin City from May 2019 to April 2020 were selected as the control group，and 76 patients with chest wall infusion port catheter tip receiving ultrasonic guidance combined with EKG intracavascular positioning in the Second People's Hospital of Yibin City from May 2020 to April 2021 were selected as the research group. The rate of catheter tip reaching the optimal position at the chest wall infusion port，the rate of catheter tip reaching the optimal position at one time，and the occurrence of complications were compared between the two groups. Results The optimal location rate of catheter tip，the arrival rate of the optimal location of the catheter tipin study group were higher than those in control group（Plt;0.05）. The incidence of arrhythmia and the total incidence of complications after implantation of the infusion port in the study group were lower than those in the control group（Plt;0.05）. Conclusion Ultrasound guided joint EKG positioning chest wall cavity infusion port catheter tip applied in place for chest wall infusion port，can increase the rate of chest wall infusion port tip to reach the best position，at the same time also can reduce the incidence of chest wall infusion port arrhythmia after implantation，thus improve patient comfort，reduce the cost of the patients with repeated adjustable tube and pain，is worth popularizing in clinical use.

【Key words】 Ultrasound guidance；Ultrasonography；Neoplasms；Cancer patient；EKG intracavitary localization；Chest wall infusion port；The catheter tip

癌癥是目前世界上危害人類健康最常見的惡性腫瘤疾病之一，據(jù)有效數(shù)據(jù)顯示，全球每年有100萬新發(fā)癌癥患者，且有40萬女性死于乳腺癌。全身化療以及放療是目前最有效的癌癥治療方法［1-3］，但是化療藥物的刺激作用以及傳統(tǒng)的外周靜脈輸液給患者帶來很大的疼痛，相應(yīng)地也增加了護(hù)理工作量。所以為了解決外周靜脈輸液的上述問題，癌癥化療患者需要建立一個安全有效并且能夠長期使用的靜脈輸液通道［4］，常見的包括植入式輸液港（IVAP）與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。IVAP是一種可以長期留置在患者皮下的靜脈輸液裝置，近年來多項研究報道均顯示，IVAP臨床效果優(yōu)于 PICC ［5-8］。IVAP技術(shù)有胸壁港和手臂港，最常采用的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入胸壁港技術(shù)，植入完畢后采用X線攝片的金標(biāo)準(zhǔn)方法判斷尖端達(dá)到位置，如果未達(dá)到最佳位置也只能視情況決定繼續(xù)使用未到最佳位置的導(dǎo)管或者選擇重新置管［9-11］。超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端位置的技術(shù)在臨床開展相對較少［12］，EKG腔內(nèi)定位導(dǎo)管尖端技術(shù)可以在導(dǎo)管植入術(shù)中判斷導(dǎo)管是否達(dá)到最佳位置，在術(shù)中即可調(diào)管，避免術(shù)畢攝片才發(fā)現(xiàn)位置不佳的尷尬局面。本文對超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端的臨床應(yīng)用效果及應(yīng)用價值展開深入研究，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月至2020年4月宜賓市第二人民醫(yī)院常規(guī)超聲引導(dǎo)下植入胸壁輸液港的患者88例作為對照組，將2020年5月至2021年4月于宜賓市第二人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端的76例患者作為研究組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)宜賓市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批，患者及患者家屬對本次研究均知情且簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 對照組采用超聲引導(dǎo)下胸壁輸液港常規(guī)置管。研究組進(jìn)行超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端置管術(shù)，主要內(nèi)容：（1）彩超引導(dǎo)下于穿刺點行30°順血管方向穿刺并保持負(fù)壓，穿刺出血，彩超確認(rèn)穿刺成功，置入導(dǎo)絲25 cm左右，拔出穿刺針，固定導(dǎo)絲。（2）按手術(shù)前設(shè)定的囊袋位置行局部浸潤麻醉，切開皮膚、皮下脂肪達(dá)胸大肌筋膜層，分離組織建立囊袋稍大于港體，紗布填塞壓迫止血。（3）于導(dǎo)絲穿刺處向外切開皮膚2～3 cm，深達(dá)淺筋膜下，特別導(dǎo)絲處筋膜必需切開，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，拔出導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管15 cm左右，回抽出血液，確定置管成功，拔出擴(kuò)張器。（4）導(dǎo)管插入預(yù)測長度-連接肝素帽-20 ml注射器抽取生理鹽水后接上一次性穿刺針（外露2～3 cm）插入肝素帽。（5）助手：戴無菌手套-將無菌魚嘴導(dǎo)聯(lián)線夾在20 ml注射器外露針頭上。（6）緩慢推注注射器中的0.9%的氯化鈉溶液，使導(dǎo)管腔內(nèi)充滿0.9%的氯化鈉溶液以便于引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖形。（7）根據(jù)P波的形態(tài)和振幅確定尖端位置：①隨著導(dǎo)管在SVC內(nèi)緩慢送入，心腔內(nèi)電圖的P波振幅逐漸高尖；②繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P波最大振幅；③繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P波呈負(fù)正雙向時，描記心電圖；④回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤0.5～1.0 cm，確定導(dǎo)管最佳位置，描記心電圖。無心腔內(nèi)電圖特征性P波改變時，應(yīng)考慮發(fā)生導(dǎo)管異位等情況，可回撤導(dǎo)管后重新送入或在X線定位下調(diào)整導(dǎo)管位置。其余步驟同常規(guī)超聲引導(dǎo)下胸壁港植入技術(shù)［13-14］。

1.3 評價指標(biāo) （1）患者導(dǎo)管尖端一次性最佳位置達(dá)到率：患者胸壁輸液港導(dǎo)管尖端位置最佳位置（SVC下1/3-CAJ）、非最佳位置（SVC下1/3-CAJ除外的地方）；（2）患者并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括心率失常、靜脈血栓、心房血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸壁輸液港導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置占比及一次性最佳位置達(dá)到率比較 研究組患者胸壁輸液港導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置占比及一次性最佳位置達(dá)到率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者植入輸液港后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組輸液港植入后心率失常發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者輸液港植入后靜脈血栓、心房血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組患者使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端置管術(shù)最佳位置達(dá)到率為93.4%，導(dǎo)管尖端一次性最佳位置達(dá)到率90.8%，術(shù)后心率失常發(fā)生率僅有1.3%，明顯優(yōu)于對照組的常規(guī)方法。而采用傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)胸壁輸液港植入術(shù)無法對導(dǎo)管尖端的位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位，而且與外測量法結(jié)果相比存在較大的誤差，這樣的誤差可能與多項因素有關(guān)［15］，例如每個人的身體差異以及置管人員的專業(yè)程度等。采用超聲聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位輸液港尖端導(dǎo)管位置能夠?qū)崟r對患者的心臟P波的電生理變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測［16］，可以為輸液港尖端定位提供準(zhǔn)確的判斷，提高導(dǎo)管達(dá)到最佳位置準(zhǔn)確率，從而降低因?qū)Ч芗舛诉^短、過深、異位而并發(fā)的一系列并發(fā)癥。不僅如此，EKG腔內(nèi)定位輸液港尖端技術(shù)無射線、無創(chuàng)傷、操作簡單，患者和操作者都易于接受［17-18］，所以在多數(shù)基層醫(yī)院也可以進(jìn)行推廣。該方案在使用過程中雖然能夠在一定程度上起到較好的定位效果，但也存在一定的局限性，例如患有心律失常病史或置入心臟起搏器的患者不適合使用此方法，為避免以后造成不必要的醫(yī)療糾紛，請在方案選擇時需注意［19］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)聯(lián)合EKG腔內(nèi)定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端位置技術(shù)操作無創(chuàng)、費用低，操作難度也較低，可以減少手術(shù)中導(dǎo)管異位的風(fēng)險，也降低了手術(shù)后調(diào)管的概率，進(jìn)而減少因?qū)Ч墚愇粸榛颊邘淼耐纯嗪徒?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以廣泛應(yīng)用于臨床輸液港植入技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

陳凱，丁娟，陳曉麗，等. 超聲引導(dǎo)下無創(chuàng)送鞘技術(shù)聯(lián)合EKG導(dǎo)管尖端定位在PICC置管中的應(yīng)用研究［J］. 家有孕寶，2020，2（8）：96-97.

魏莉，張純，阮利霞. 術(shù)中超聲探查鎖骨下靜脈內(nèi)導(dǎo)引導(dǎo)絲在PICC穿刺誤入肱動脈中的判斷作用［J］. 中國實用護(hù)理雜志，2018，34（14）：1075-1078.

孫文彥，張靜彥，劉兵，等. 2580例疑難重癥患者PICC成功置入的實踐［J］. 中國護(hù)理管理，2017，17（2）：163-165.

薛薇薇，奚艷，朱志韜. 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位在中心靜脈置管中的應(yīng)用［J］. 中華介入放射學(xué)電子雜志，2019，7（4）：310-312.

趙紅霞. 超聲監(jiān)測輔助心電圖引導(dǎo)經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位的價值［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（7）：37-39，43.

汪錦芳，丁金霞，董云亞，等. 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管尖端定位中的應(yīng)用［J］. 醫(yī)學(xué)食療與健康，2019，（20）：64，68.

苗鳳茹，王婧，王桂華. 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位的臨床觀察［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（16）：34-36.

姚樹煥，袁燕. 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)合并腔內(nèi)心電圖定位PICC置管在腫瘤患者的應(yīng)用體會［J］. 大家健康（中旬版），2017，11（7）：38-39.

何廣榮，李洪偉. 心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管2例［J］. 介入放射學(xué)雜志，2016，25（5）：461-462.

鄧琛，周香，吳榮華，等. 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)聯(lián)合心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC置管的應(yīng)用體會［J］. 當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2015，8：133-134.

唐紅蘭，馮玉玲，張梅，等. 心電技術(shù)精準(zhǔn)定位結(jié)合超聲引導(dǎo)頭皮針穿刺技術(shù)在極低體重兒PICC置管中應(yīng)用［J］. 護(hù)理實踐與研究，2020，17（6）：146-148.

王磊，宋薇薇. 超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果比較［J］. 中外醫(yī)療，2018，37（22）：187-189.

靳文香，賈秀梅. 心電圖引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管尖端定位技術(shù)在結(jié)核性腦膜炎患者中的應(yīng)用［J］. 中國醫(yī)刊，2019，54（2）：230-232.

景遠(yuǎn)文，李海瑞，黃馳雄，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)食道起搏電極定位建立大鼠快速心房起搏房顫模型的實驗研究［J］. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（2）：73-76.

蔣寧靜，譚曉艷，王玉潔. 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)定位對新生兒PICC皮下血腫及靜脈炎發(fā)生的影響［J］. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（19）：2120-2123.

SAMY MODELIAR S，SEVESTRE MA，DE CAGNY B，et al. Ultrasound evaluation of central veinsin the intensive care unit：effects of dynamic manoeuvres［J］. Intensive Care Med，2008，34（2）：333-338.

GORDON A C，SALIKEN J C，JOHNS D，et al. US-guided puncture of the internal jugular vein：complications and anatomic considerations［J］. J Vasc Interv Radiol，1998，9（2）：333-338.

TURKER G，KAYA F N，GURBET A，et al. Internal jugular vein cannulation：an ultrasound-guided technique versus a landmark- guided technique ［J］. Clinics（Sao Paulo），2009，64（10）：989-992.

FLETCHER S J，BODENHAM A R. Safe placement of central venous catheters：where should the tip of the catheter lie？［J］. Br J Anaesth，2000，85（2）：188-191.

（本文編輯：楊允利）