【摘要】 加加速康復(fù)外科（ERAS）理念自提出以來，在國(guó)內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用，目前已在成人外科應(yīng)用較為成熟，但在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)匱乏，只有極少數(shù)關(guān)于小兒外科加速康復(fù)的報(bào)道。本文就目前小兒外科加速康復(fù)理念的臨床應(yīng)用情況簡(jiǎn)要匯總，發(fā)現(xiàn)ERAS 在小兒外科臨床應(yīng)用過程中缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、缺少專業(yè)的ERAS-MDT團(tuán)隊(duì)及權(quán)威的小兒外科ERAS指南。但隨著小兒加速康復(fù)外科研究的不斷進(jìn)行，小兒外科ERAS一定會(huì)發(fā)展的越來越好。

【關(guān)鍵詞】 小兒外科；加速康復(fù)；臨床應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】 R 47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

Clinical Application of Accelerated Rehabilitation Surgery in Pediatric Surgery CHU Yuanhao1，WU Xuanzhao2*

1.Guizhou Medical University，Guiyang 550025，China

2.Department of Pediatric Surgery，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

*Corresponding author：WU Xuanzhao；E-mail：zhuhunz@163.com

【Abstract】 ERAS concept has been widely applied at home and abroad since it was proposed， and has been widely applied in adult surgery. Its role in accelerating rehabilitation has been widely recognized， but its application in pediatric surgery is relatively scarce，and there are only a few reports on pediatric surgery accelerating rehabilitation. It is generally believed that the relevant measures to accelerate the concept of rehabilitation surgery are conducive to the rapid recovery of children after surgery. This paper briefly summarizes the clinical application of the concept of accelerated rehabilitation in pediatric surgery.

【Key words】 Pediatric surgery；Accelerated recovery；Clinical application

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997，Kehlet醫(yī)生首次提出的［1］。2001年，Kehlet 教授通過研究改變手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)發(fā)病率、死亡率和其他結(jié)局指標(biāo)的影響，正式提出了ERAS理念。2006年黎介壽院士首次將 ERAS 理念引進(jìn)中國(guó)，2007 年黎介壽院士及江志偉教授團(tuán)隊(duì)將 ERAS 應(yīng)用于胃切除術(shù)［2］，成為國(guó)內(nèi)成功開展 ERAS 的先驅(qū)者。ERAS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)處置，目的在于減輕圍手術(shù)期病患機(jī)體的損傷以及應(yīng)激反應(yīng)，是多學(xué)科協(xié)同，多模式協(xié)作的圍術(shù)期理念，有研究表明可減少 40%～50% 的術(shù)后并發(fā)癥［3-4］。ERAS 理念自提出以來，在國(guó)內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用，目前已在成人外科應(yīng)用較為成熟，其加快康復(fù)的作用得到廣泛認(rèn)同，但在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)匱乏，只有極少數(shù)關(guān)于小兒外科加速康復(fù)的報(bào)道。普遍認(rèn)為加速康復(fù)外科理念的相關(guān)措施有利于小兒術(shù)后的快速康復(fù)。本文就目前小兒外科加速康復(fù)理念的臨床應(yīng)用情況簡(jiǎn)要匯總。

1 ERAS在小兒外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 術(shù)前部分

1.1.1 患兒術(shù)前的綜合狀況評(píng)估 患兒入院后應(yīng)該充分評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)和身體狀況，術(shù)前綜合狀態(tài)的好壞，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。在成人的ERAS研究中發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，明確存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療，可降低術(shù)后約50%的并發(fā)癥的發(fā)生［5］。黎介壽院士提出術(shù)前應(yīng)改善患者的體能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持參與手術(shù)整個(gè)過程，是ERAS不可缺少的核心環(huán)節(jié)［6］。MINA等［7］提出術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)患者術(shù)后疼痛的感受以及縮短術(shù)后住院時(shí)是有影響的。ERAS 理念強(qiáng)調(diào)依據(jù)不同病人本身的病情和身體條件，采取不同的個(gè)體化診療計(jì)劃，合理采取措施干預(yù)措施。對(duì)于低體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、不同程度貧血的患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行糾正，以減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及應(yīng)激。因此，術(shù)前進(jìn)行患者綜合狀態(tài)的評(píng)估并及時(shí)糾正是確保ERAS安全實(shí)施的前提。

1.1.2 術(shù)前宣教 當(dāng)前關(guān)于術(shù)前宣教的方式多種多樣，除傳統(tǒng)術(shù)前宣教方式外，思維導(dǎo)圖、漫畫、圖冊(cè)、短片、ipad、移動(dòng)多媒體、術(shù)前情景模擬等術(shù)前宣教方式均有報(bào)道。有研究指出對(duì)于兒童患者，使用圖冊(cè)、動(dòng)畫短片等形式進(jìn)行術(shù)前宣教，可以很好地減少兒者圍手術(shù)期恐慌、不安、焦慮等不良情緒的發(fā)生。有相關(guān)研究指出術(shù)前訪視采用閱讀漫畫集的方式，可以有效幫助患兒了解配合手術(shù)，進(jìn)而減少不良情緒的產(chǎn)生，減少患兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)因抵觸而導(dǎo)致血壓、脈搏等身體指標(biāo)的應(yīng)激上升，提高患兒的手術(shù)配合度，保證手術(shù)成功的進(jìn)行［8］。小兒術(shù)前宣教同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患兒父母的溝通，告知治療流程取得配合，指導(dǎo)日常護(hù)理方法，不僅要針對(duì)患兒自身，緩解患兒對(duì)手術(shù)的恐懼感和對(duì)陌生環(huán)境的緊張感，同時(shí)應(yīng)針對(duì)父母進(jìn)行宣教，增加其對(duì)疾病的認(rèn)知，使其更好地參與到圍手術(shù)期護(hù)理過程中，可以更有利于患兒的恢復(fù)。

1.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 機(jī)械腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）和口服抗生素（oral antibiotic prophylaxis，OAP）是當(dāng)前較為常見的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。手術(shù)前通過流質(zhì)易消化飲食、口服導(dǎo)瀉藥物和清潔灌腸等方法，清理腸道內(nèi)容物、降低腸道菌群數(shù)量的方法統(tǒng)稱為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）。ERAS廣泛應(yīng)用后，對(duì)于腸道手術(shù)是否需要全部常規(guī)進(jìn)行MBP仍存在很多不同意見［9］。有研究認(rèn)為MBP會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，因?yàn)檫M(jìn)行MBP 可能導(dǎo)致病人體液平衡破壞及電解質(zhì)失調(diào)的發(fā)生［10-11］。調(diào)查顯示，成人術(shù)前MBP不能降低降術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。Meta 分析表明，MBP應(yīng)從術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備中剔除［13］。Ambe等［14］認(rèn)為在結(jié)直腸癌根治手術(shù)中，MBP聯(lián)合OAP進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以降低吻合口漏的發(fā)生率。在一項(xiàng)關(guān)于兒童腸道手術(shù)的前瞻性研究表明，在小兒擇期腸切除手術(shù)或造口還納手術(shù)中，術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)于術(shù)后吻合口和傷口并發(fā)癥的發(fā)生并沒有有利作用，相反加大了切口感染、腸漏的風(fēng)險(xiǎn)［15］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童術(shù)前是否需要腸道準(zhǔn)備以及以那種方式的腸道準(zhǔn)備更好的研究有限，因此小兒胃腸道手術(shù)是否需要腸道準(zhǔn)備仍存在爭(zhēng)議，仍需更多的臨床前瞻性研究證據(jù)的支持。

1.1.4 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間 ERAS協(xié)會(huì)關(guān)于術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間的問題已達(dá)成普遍共識(shí)，術(shù)前2 ｈ適量碳水化合物等清飲的攝入，在新生兒、小兒手術(shù)中是安全可行的，并沒有提高嘔吐、誤吸等不良事件的發(fā)生率，相反，在減少兒童的饑餓和口渴方面具有明顯的好處。目前ERAS理念主張小兒術(shù)前6 h

禁配方奶、普食等；術(shù)前4 h禁母乳；術(shù)前2 h禁清飲料［16］。有研究發(fā)現(xiàn)禁食時(shí)間超過推薦時(shí)間2 h的兒童會(huì)更容易出現(xiàn)血糖降低和酮體增加，并與禁食時(shí)間成線性相關(guān)［17］。Schmitz等［18］通過核磁共振成像兒童胃排空情況的研究中，得出正常兒童飲用3 ml/kg 的糖水1 h后胃內(nèi)容物容積與從術(shù)前1 d零點(diǎn)禁食的胃內(nèi)容物容積相同。在臨床工作中經(jīng)常遇見患兒家屬因患兒難以耐受饑餓而與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生矛盾，ERAS理念大大縮短了患兒術(shù)前禁食的時(shí)間，縮短了患兒饑餓時(shí)間，減少因饑餓感、口渴等帶來的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)更有利于患兒及父母配合治療過程大大增加了依從性及就醫(yī)體驗(yàn)。

1.2 術(shù)中部分

1.2.1 手術(shù)方式選擇 ERAS的核心概念是盡可能減少手術(shù)應(yīng)激。過度的手術(shù)損傷或刺激會(huì)增加多器官衰竭或受傷的可能性。增加手術(shù)的安全性，減輕術(shù)后創(chuàng)傷是加速手術(shù)后兒童康復(fù)的基礎(chǔ)。無論選擇哪種手術(shù)方法，都必須遵循低侵入性的概念，以實(shí)現(xiàn)高精度，低侵入性和受控的損傷［16］。Pache等［19］研究證實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)治療可以明顯降低術(shù)后白細(xì)胞介素-6等創(chuàng)傷應(yīng)激因子的水平，加速患者康復(fù)因此，黎介壽院士提出將微創(chuàng)手術(shù)作為ERAS六大核心要素之一。而且，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后切口感染、脂肪液化發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)顯著降低。在眾多關(guān)于小兒微創(chuàng)手術(shù)的研究中，微創(chuàng)手術(shù)相較傳統(tǒng)手術(shù)不僅沒有增加術(shù)后并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率［20］反而提高了患者及家屬的滿意度［21-22］。

1.2.2 術(shù)中麻醉管理 小兒常用的麻醉方式有氣管插管全麻，喉罩全身麻醉，全身麻醉復(fù)合浸潤(rùn)麻醉，椎管內(nèi)麻醉，骶管麻醉，神經(jīng)阻滯等。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)患兒的生理基礎(chǔ)、心理狀態(tài)、手術(shù)部位以及手術(shù)維持時(shí)間等多個(gè)方面進(jìn)行考慮，選擇合適的麻醉方式與用藥。在小兒胸部和小兒上腹部等手術(shù)中，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，可顯著減少圍術(shù)期腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的下丘腦-垂體～腎上腺皮質(zhì)軸的興奮性，而全麻聯(lián)合單次骶管阻滯可顯著減少兒童下腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)［23］。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大的大型手術(shù)，ERAS推薦采用全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯或浸潤(rùn)麻醉方式。

1.2.3 術(shù)中體溫管理 當(dāng)前，廣泛認(rèn)為核心溫度低于36℃即發(fā)生了低體溫，而圍手術(shù)期低體溫超過50%發(fā)生在手術(shù)、麻醉過程中。若術(shù)中發(fā)生低體溫則會(huì)影響麻醉復(fù)蘇，循環(huán)機(jī)能障礙，凝血機(jī)制異常，免疫功能受抑制，切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于患兒快速康復(fù)［24］。李斌霞認(rèn)為早期保溫可以減少術(shù)中出血、術(shù)后感染，降低分解代謝［25］。小兒外科圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率顯著較成年人高，究其原因在于兒童機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，且外周皮下神經(jīng)末梢和血管壁神經(jīng)組織發(fā)育較差，自身調(diào)節(jié)能力不足。手術(shù)室中的低溫也會(huì)增加體溫過低的發(fā)生率。兒童單位體表面積大，長(zhǎng)時(shí)間皮膚暴露導(dǎo)致皮膚熱量流失。常溫液體輸入會(huì)導(dǎo)致人體熱量迅速減少。因此，有效的術(shù)中保溫護(hù)理非常重要［26］。術(shù)中應(yīng)盡量減少皮膚裸露并選取新生兒輻射臺(tái)、保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等合適保溫措施，維持中心體溫不低于36℃，在大量輸液、輸血、沖洗液應(yīng)進(jìn)行預(yù)熱，減少體溫丟失。

1.2.4 術(shù)中液體管理 成人ERAS研究中普遍認(rèn)為術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）相較與傳統(tǒng)液體管理能夠加速患者康復(fù)。GDFT目的是根據(jù)各項(xiàng)能夠反映患者血容量的指標(biāo)，在圍手術(shù)期加以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與處理，保持指標(biāo)在正常范圍的動(dòng)態(tài)平衡，以降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸［27］。GDFT通過使用血管活性藥物和利尿劑，來實(shí)現(xiàn)限制血制品用量及輸液量，實(shí)現(xiàn)早期液體負(fù)平衡的同事保證腎臟灌注，術(shù)后液體負(fù)平衡有利于臟器功能的恢復(fù)、切口和吻合口的愈合，還可以降低術(shù)后多器官功能障礙的發(fā)生率［28-29］。研究表明，ERAS模式下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在消化道手術(shù)、胸科手術(shù)、肝臟手術(shù)、 頭頸部惡性腫瘤等手術(shù)中的應(yīng)用可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后。針對(duì)大型手術(shù)的患者，采用GDFT后術(shù)后胃腸道功能紊亂發(fā)生率可顯著降低［30-31］。GDFT在小兒加速康復(fù)中的應(yīng)用較少，在馮帥等［32］小兒癲癇病灶切除術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響的研究中指出GDFT可能對(duì)小兒癲癇病灶切除術(shù)術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時(shí)間的影響有限。

1.3 術(shù)后部分

1.3.1 術(shù)后疼痛管理 受傳統(tǒng)觀念影響，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展較成人滯后，研究表明妊娠24周后，感知、傳遞、調(diào)節(jié)疼痛的神經(jīng)通路已經(jīng)可以發(fā)揮部分功能［33］。有研究表明如小兒圍手術(shù)期對(duì)疼痛產(chǎn)生恐懼會(huì)造成恢復(fù)期免疫功能下降、痛閾值降低、影響生長(zhǎng)發(fā)育等后果［34］。Teunkens A等認(rèn)為，相對(duì)于成人來說，小兒的疼痛敏感度更高，是成人的3～4倍，充分的鎮(zhèn)痛可以避免疼痛反應(yīng)的增強(qiáng)以及痛閾值的降低。因此，對(duì)于小兒來說術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛是必要的。同時(shí)術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以減少患兒對(duì)早期下床活動(dòng)的排斥心理，有助于提高依從性，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多種多樣，目前有 學(xué)者提出多模式鎮(zhèn)痛得到臨床的廣泛認(rèn)同，是一種較理想的鎮(zhèn)痛方法。通過采用不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)、不同的藥物、不同的鎮(zhèn)痛時(shí)間來使疼痛降到最低，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果［35］。

1.3.2 術(shù)后飲食 ERAS 理念認(rèn)為在患者一般情況允許下術(shù)后2 h可試飲水，早期流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到正常飲食。Chauvin等［17］研究發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)小兒術(shù)后禁食時(shí)間，可能會(huì)影響對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，增加惡心和嘔吐的發(fā)生率。研究證實(shí)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食，容易造成缺水導(dǎo)致血容量不足，幼齡兒童更易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，影響術(shù)后恢復(fù)［36］。孫貝貝等［37］在小兒胃腸外科圍手術(shù)期的飲食管理模式的研究中指出，在小兒麻醉清醒后，術(shù)后2 h可根據(jù)患兒年齡飲水或30%糖水2～5 ml/kg，1次/h。術(shù)后12 h，可根據(jù)患兒耐受情況、術(shù)式增加飲水量。術(shù)后24 h可恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為正常所需的1/5-1/3量［38］，術(shù)后72 h可逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食至正常量［39］。眾多研究認(rèn)為早期進(jìn)食是合理安全的圍手術(shù)期飲食及管理模式。

1.3.3 術(shù)后早期下床活動(dòng) 早期下床活動(dòng)同樣是ERAS六大核心理念之一［40］，早期術(shù)后可維持機(jī)體正常肌張力，加速全身代謝和循環(huán)進(jìn)而加速組織的再生，修復(fù)及功能重建［41］。大量研究證實(shí)早期下床活動(dòng)，不僅能減少肺炎發(fā)生、預(yù)防下肢靜脈血栓形成［42］還有利于促進(jìn)患兒術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、降低術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率［43-44］。最新ERAS指南明確指出早期術(shù)后活動(dòng)是ERAS的重要舉措之一，在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短恢復(fù)時(shí)間、降低住院費(fèi)用上發(fā)揮重要作用［45］。Jakobsen等［46］認(rèn)為早期下床活動(dòng)要在術(shù)后24 h之內(nèi)離床，并在椅子上坐2 h以上。有學(xué)者［47］認(rèn)為術(shù)后第1天，應(yīng)要求患者下床行走的距離為至少60 m。目前關(guān)于早期下床活動(dòng)的時(shí)間、活動(dòng)的方式及運(yùn)動(dòng)的量還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［48］。同時(shí)，影響術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素有很多，包括術(shù)后疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心理等方面，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小及患者身體情況制定明確、可操作、量化的活動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)以保證患者的依從性和活動(dòng)效果。

2 ERAS 在小兒外科臨床應(yīng)用過程中存在的問題及展望

2.1 缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［49］ 經(jīng)過20多年發(fā)展成人ERAS有足夠的研究證實(shí)ERAS能夠加快患者康復(fù)，改善患者預(yù)后，增加患者總體生存率。但ERAS在小兒外科中的應(yīng)用的研究相對(duì)有限，缺少高質(zhì)量、大中心的前瞻性研究。目前在小兒手術(shù)中實(shí)施的ERAS雖然顯示可以縮短患兒住院時(shí)間，并且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生率，但是ERAS措施多是借鑒成人，小兒ERAS的實(shí)施不能照搬成人ERAS的研究方案，應(yīng)該結(jié)合小兒外科自身特點(diǎn)提出特異性舉措。小兒不是縮小版的成人，具體的ERAS措施需更多的臨床實(shí)踐來證實(shí)。加速康復(fù)外科，更重要的是一種理念，是通過各種方法來減少圍手術(shù)期的應(yīng)激，因此具體采取哪些干預(yù)方法是一個(gè)持續(xù)探索的過程。

2.2 缺少專業(yè)的ERAS-MDT團(tuán)隊(duì) ERAS涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)該成立包含護(hù)理、麻醉、手術(shù)醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，專門進(jìn)行ERAS的研究及實(shí)施工作。雖然ERAS在國(guó)內(nèi)實(shí)施20多年，大多是護(hù)士、外科醫(yī)生、麻醉師各自為戰(zhàn)，只關(guān)注各自領(lǐng)域情況，只有成立以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multi－disciplinary team，MDT）才能保證ERAS的各項(xiàng)措施不折不扣的實(shí)施。以患者為中心，外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、心理咨詢師等相關(guān)學(xué)科參與的模式是ERAS－MDT團(tuán)隊(duì)的發(fā)展方向。小兒ERAS的研究同樣應(yīng)該成立自己的ERAS-MDT團(tuán)隊(duì)，才能更有效、快速地探索發(fā)展ERAS。

2.3 缺少權(quán)威的小兒外科ERAS指南 目前有關(guān)兒科ERAS的大多數(shù)研究結(jié)果表明，ERAS在兒科手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，但是這些ERAS干預(yù)的數(shù)量和內(nèi)容仍存在很大差異。究竟是什么是必需的，什么是可選的，這需要權(quán)威的ERAS兒科手術(shù)指南來告訴我們。

盡管小兒外科ERAS尚處于探索階段，存在許多不足，但隨著小兒加速康復(fù)外科研究的不斷進(jìn)行，小兒外科ERAS一定會(huì)發(fā)展的越來越好［50］。

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（本文編輯：周騰菲）