【摘要】 目的 通過Meta分析方法評價心臟康復(fù)對行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（TAVI）的患者的影響。方法 采用主題詞結(jié)合自由詞原則檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、CINAHL和中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018 年5月，篩選關(guān)于心臟康復(fù)對行TAVI的患者的影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)、自身前后對照試驗(yàn)。采用 Rev Man5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入11篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)3篇；隨機(jī)對照試驗(yàn)4項(xiàng)，自身前后對照試驗(yàn)7項(xiàng)。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者6分鐘步行距離〔MD=-0.18，95%CI（-1.41，1.05）〕（基于隨機(jī)對照試驗(yàn)）、握力〔MD=1.20，95%CI（-1.25，3.64）〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)組患者6分鐘步行距離長于對照組〔MD=59.35，95%CI（53.82，64.89）〕（基于自身前后對照試驗(yàn)），日常生活活動能力評分高于對照組〔MD=9.48，95%CI（0.78，18.17）〕。結(jié)論 心臟康復(fù)可在一定程度上改善行TAVI的患者心肺功能、運(yùn)動能力及日常生活活動能力。

【關(guān)鍵詞】 主動脈瓣狹窄；經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換；心臟康復(fù)；老年人；日常生活活動；Meta分析

【中圖分類號】 R 542.52 R 654.27 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

心臟瓣膜疾病是一種臨床常見心臟病類型，據(jù)統(tǒng)計，75歲以上老年人主動脈瓣膜疾病發(fā)生率為3.4%［1］，預(yù)計到2030年75歲以上老年人主動脈瓣膜疾病發(fā)生率將從2010年的6.1%上升至8.9%［2］。由于高齡、衰弱和嚴(yán)重的共病會增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此部分主動脈瓣膜疾病患者無法行開胸手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）可有效治療嚴(yán)重主動脈瓣狹窄，并適用于手術(shù)高風(fēng)險患者，有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥、降低患者遠(yuǎn)期病死率［3-4］。

近年來，冠心病患者從心臟康復(fù)中獲益已經(jīng)國內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)［5］，但國外關(guān)于心臟康復(fù)的模式及內(nèi)容（包括運(yùn)動方式、運(yùn)動頻率、單次運(yùn)動時間及運(yùn)動持續(xù)時間）仍未達(dá)成統(tǒng)一，對行TAVI的患者的影響也存在爭議，而目前國內(nèi)關(guān)于行TAVI的患者的心臟康復(fù)研究較少。本研究旨在通過Meta分析方法評價心臟康復(fù)對行TAVI的患者的影響，以期為此類患者開展心臟康復(fù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞結(jié)合自由詞原則檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、CINAHL和中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018 年5月。英文檢索式為（“Cardiac Rehabilitations” OR “Rehabilitation，Cardiac” OR “Rehabilitations，Cardiac” OR “Cardiovascular Rehabilitation” OR “Cardiovascular Rehabilitations” OR “Rehabilitation，Cardiovascular” OR “Rehabilitations，Cardiovascular”）AND（“Transcatheter aortic valve implantation” OR “Transcatheter aortic valve replacement” OR “TAVI” OR “TAVR”），中文檢索式為“心臟康復(fù)”或“康復(fù)運(yùn)動”或“康復(fù)鍛煉”與“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換”或“TAVI”或“TAVR”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)、自身前后對照試驗(yàn)；（2）研究主題為心臟康復(fù)對行TAVI的患者的影響；（3）研究對象為行TAVI的患者；（4）干預(yù)措施：對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組患者采用心臟康復(fù)；（5）語種限定為中、 英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不完整；（2）研究對象伴有認(rèn)知障礙；（3）未公開發(fā)表。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)主要包括6分鐘步行距離、日常生活活動能力評分、握力。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價方法 初檢獲得文獻(xiàn)后由兩名評價人員分別閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，再通過閱讀全文進(jìn)行篩選并決定是否最終納入。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量，包括以下7個方面：（1）是否隨機(jī)產(chǎn)生序列；（2）是否隱藏隨機(jī)分配方案；（3）是否對研究對象及干預(yù)者施盲；（4）是否對結(jié)果測評者施盲；（5）結(jié)局指標(biāo)是否完整；（6）是否有選擇性報告結(jié)果的可能性；（7）是否有其他方面偏倚來源。采用The ROBINS-I tool評價自身前后對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量。方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時則與第三方討論決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計量資料以MD及其95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，Pgt;0.1、I2lt;50%表明各研究間無統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；Plt;0.1、I2≥50%表明各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 初檢獲得文獻(xiàn)1 226篇，通過EndNote軟件查重后獲得697篇文獻(xiàn)，通過閱讀文題和摘要后排除566篇文獻(xiàn)，剩余131篇文獻(xiàn)通過閱讀全文而剔除研究類型不符文獻(xiàn)53篇、干預(yù)措施不符文獻(xiàn)42篇、數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)25篇，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)8篇［6-13］，中文文獻(xiàn)3篇［14-16］；隨機(jī)對照試驗(yàn)4項(xiàng)［6-9］，自身前后對照試驗(yàn)7項(xiàng)［10-16］。納入研究的基本特征見表1～2。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入的4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)［6-9］均描述了數(shù)據(jù)完整性和選擇性報告結(jié)果的可能性，但其他方面偏倚來源不明確且均未對干預(yù)者施盲，3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)［7-9］描述了具體的隨機(jī)方法和分配隱藏方案，1 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)［6］對結(jié)果測評者施盲；最終3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果為A級［6，7，9］，1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果為B級［8］（見圖1）。7項(xiàng)自身前后對照試驗(yàn)［10-16］方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 6分鐘步行距離 9項(xiàng)研究［6，7，9-13，15，16］報告了6分鐘步行距離，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)3項(xiàng)［6-7，9］，自身前后對照試驗(yàn)6項(xiàng)［10-13，15，16］。3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)［6-7，9］間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=85%，P=0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者6分鐘步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-0.18，95%CI（-1.41，1.05），Z=0.28，P=0.78〕（見圖3）。6項(xiàng)自身對照試驗(yàn)［10-13，15，16］間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.51），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者6分鐘步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=59.35，95%CI（53.82，64.89），Z=21.02，Plt;0.000 01〕（見圖 4）。

2.3.2 日常生活活動能力評分 4項(xiàng)研究［11-14］報告了日常生活活動能力評分，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=94%，Plt;0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者日常生活活動能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=9.48，95%CI（0.78，18.17），Z=2.14，P=0.03〕（見圖5）。

2.3.3 握力 2項(xiàng)研究［14，16］報告了握力且2項(xiàng)研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=1.00），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者握力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=1.20，95%CI（-1.25，3.64），Z=0.96，P=0.34〕（見圖6）。

3 討論

多數(shù)心臟瓣膜疾病患者為老年人并常伴有衰弱，而衰弱會造成肌少癥、運(yùn)動能力及握力下降。VAN HALEWIJN等［5］研究表明，心臟康復(fù)可有效改善心臟病患者運(yùn)動能力及心功能；EICHLER等［13］研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練可有效改善行TAVI的老年患者體能，提高患者日常生活活動能力；ILARRAZA等［17］研究表明，以運(yùn)動為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉可有效提高嚴(yán)重主動脈瓣狹窄伴衰弱患者步行速度，改善患者日常生活活動中的平衡能力。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者6分鐘步行距離長于對照組（基于自身前后對照試驗(yàn)），日常生活活動能力評分高于對照組，表明心臟康復(fù)可在一定程度上改善行TAVI的患者心肺功能、運(yùn)動能力及日常生活活動能力。需要注意的是，基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩組患者6分鐘步行距離間存在統(tǒng)計學(xué)差異，且兩組患者握力間也無統(tǒng)計學(xué)差異，提示心臟康復(fù)對行TAVI的患者心肺功能、運(yùn)動能力及握力的改善作用有限，但這可能也與所納入的研究樣本量較小、干預(yù)時間較短、干預(yù)措施存在差異等有關(guān)。

本研究局限性：納入的研究隨訪時間不一，存在一定偏倚；納入的研究樣本量偏小，且多為單中心研究，結(jié)果適用性有限；整體關(guān)于心臟康復(fù)對行TAVI的患者影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)偏少，國內(nèi)相關(guān)研究多為自身前后對照試驗(yàn)，證據(jù)強(qiáng)度有限。

綜上所述，心臟康復(fù)可在一定程度上改善行TAVI的患者心肺功能、運(yùn)動能力及日常生活活動能力，但限于相關(guān)本研究研究數(shù)量較小、質(zhì)量偏低，因此尚待開展多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)心臟康復(fù)對行TAVI的患者的影響。

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（本文編輯：鹿飛飛）