【摘要】 目的 研究分析羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮單側(cè)腰麻在老年下肢手術(shù)中羅哌卡因最低有效劑量和臨床效果。方法 選擇金華文榮醫(yī)院2018年9月至2019年9月接受單側(cè)下肢手術(shù)老年患者80例為研究對(duì)象，患者均接受單側(cè)腰麻麻醉，麻醉用藥羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮，采用雙盲隨機(jī)方法由不同麻醉師分別配置所用不同劑量的羅哌卡因復(fù)合液進(jìn)行麻醉，評(píng)價(jià)不同劑量羅哌卡因麻醉效果尋找最低有效劑量，記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉到達(dá)有效平面（T2）、術(shù)中（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。結(jié)果 羅哌卡因ED50和羅哌卡因95%可信區(qū)間類似，因此羅哌卡因7.5 mg為最低有效劑量；高劑量和低劑量患者在麻醉各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 羅哌卡因7.5 mg用于老年患者下肢手術(shù)單側(cè)腰麻用藥量少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，術(shù)中管理安全、有效、簡單，適用于自身合并高危肺、心肌病下肢手術(shù)患者，可作為臨床使用依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 麻醉；羅哌卡因；氫嗎啡酮；老年人；最低有效劑量；單側(cè)腰麻

【中圖分類號(hào)】 R 614.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

Application of Ropivacaine Combined with Hydromorphone Unilateral Spinal Anesthesia in Elderly Lower Limb Surgery and the Study of the Lowest Effective Dose of Ropivacaine JIANG Pan

Jinhua Wenrong Hospital，Jinhua 321000，China

【Abstract】 Objective To study and analyze the lowest effective dose and clinical effect of ropivacaine combined with hydromorphone in elderly lower limb surgery. Method 80 elderly patients who underwent unilateral lower limb surgery in Jinhua Wenrong Hospital from September 2018 to September 2019 were selected as the research objects. All patients received unilateral spinal anesthesia. The anesthetic drug ropivacaine combined with hydromorphone was used. Different doses of ropivacaine compound solution were prepared by different anesthesiologists by double-blind random method，Evaluate the anesthetic effect of different doses of ropivacaine，find the lowest effective dose，and record the mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）at each time point before anesthesia（T0），5 minutes after anesthesia（T1），anesthesia reaching the effective level（T2），during operation（T3）and at the end of operation（T4）. Results The 95% confidence interval of ropivacaine ED50 is similar to that of ropivacaine，so ropivacaine 7.5 mg is the lowest effective dose；There was no significant difference in MAP and HR between high-dose and low-dose patients at each time point of anesthesia（Pgt; 0.05）. Conclusion Ropivacaine 7.5mg is used in elderly patients with lower limb surgery，with less dosage of unilateral spinal anesthesia，short operation time，less inhibition of patients' circulatory system，safe，effective and simple intraoperative management. It is suitable for patients with high-risk pulmonary and cardiomyopathy，and can be used as a basis for clinical use.

【Key words】 Anesthesia；Ropivacaine；Hydromorphone；Aged；Lowest effective dose；Unilateral spinal anesthesia

老年患者自身術(shù)前并發(fā)癥較多，心血管功能不佳，多存在呼吸系統(tǒng)疾病，在術(shù)中會(huì)伴發(fā)呼吸衰竭［1］。脊椎硬膜外聯(lián)合阻滯的麻醉效果好、起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、肌松效果佳，臨床上主要應(yīng)用于下肢手術(shù)和盆腔手術(shù)。但是脊麻藥的劑量、比重、濃度均會(huì)產(chǎn)生不同麻醉效果或不良反應(yīng)，例如臨床中較為常見的尿潴留、低血壓等，特別是對(duì)于老年患者自身存在心血管功能儲(chǔ)備較差，應(yīng)合理運(yùn)用麻藥比重和濃度。羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于老年下肢手術(shù)中單側(cè)腰麻效果明顯，且安全性高，但在脊麻藥的濃度、計(jì)量、比重標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，沒有標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案［2］。按照序貫法計(jì)算最低有效計(jì)量相當(dāng)于半數(shù)有效劑量，即百分之五十的患者局麻起效的麻醉藥劑量，對(duì)于臨床老年患者單側(cè)腰麻用藥劑量選擇有重要意義［3］。本次研究分析羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮輕比重單側(cè)腰麻用于老年患者單側(cè)下肢手術(shù)的安全性，為選擇阿片類和局麻藥合適劑量提供偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年9月至2019年9月在文榮醫(yī)院治療的單側(cè)下肢手術(shù)患者80例為研究對(duì)象，其中男44例，女36例；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)20例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)21例、下肢各部位骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)20例；年齡65～85歲，平均年齡（78.2±5.2）歲；平均身高（155.7±5.2）cm；平均體質(zhì)量（47.8±4.3）kg；ASA分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)20例；入選患者均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用雙盲隨機(jī)方法由不同麻醉師分別配置所用不同劑量的羅哌卡因復(fù)合液進(jìn)行麻醉，低劑量組40例，其中男22例，女18例；平均年齡（77.2±3.2）歲；平均體質(zhì)量（47.6±3.2）kg；平均身高（152.2±4.1）cm；高劑量組40例，其中男22例，女18例；平均年齡（75.2±3.6）歲，平均體質(zhì)量（44.6±2.2）kg；平均身高（153.2±2.7）cm。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)體格檢查，胸片檢查。確定需要進(jìn)行下肢手術(shù)，自愿參加本次研究并簽訂知情同意書，經(jīng)金華文榮醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除條件：患者患有急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、腦血管意外急性期，嚴(yán)重過敏體質(zhì)，存在營養(yǎng)不良，全身廣泛嚴(yán)重感染性疾病，腰椎周圍皮膚感染，椎管內(nèi)穿刺點(diǎn)感染患者。

1.3 研究方法 在術(shù)前準(zhǔn)備好設(shè)備和藥品，監(jiān)護(hù)儀、吸痰管、急救皮球、氣管導(dǎo)管、喉鏡及一次性硬膜外腰麻穿刺包，搶救藥物包括去氧腎上腺素、麻黃堿、阿托品、腎上腺素等［4］。

患者進(jìn)入手術(shù)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，面罩吸氧，靜脈給予乳酸鈉林格液8 ml·kg-1·h-1，患者以側(cè)臥位接受麻醉和手術(shù)，患側(cè)向上在麻醉和手術(shù)期間不改變體位，利用一次性腰麻-硬膜外穿刺針在L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，腰麻針穿破硬脊膜，將針芯抽出，可見腦脊液緩慢流出。蛛網(wǎng)膜下隙給予0.25%lp輕比重液7.5 mg（配置液：1%羅哌卡因 1 ml+0.1%氫嗎啡酮1 ml+注射用水2 ml，共4 ml），注射速率控制在0.1 ml/s，保持側(cè)臥位20 min，將腰穿針退出，硬膜外置管備用，第一個(gè)患者蛛網(wǎng)膜下隙給予0.25%lp輕比重液3 ml，患者側(cè)臥位且保證頭低腳高姿勢(shì)20 min，用針刺法確定阻滯平面，再確定下一患者lp用量。采用雙盲隨機(jī)方法由不同麻醉師分別配置所用不同劑量的lp麻醉效果。麻醉效果差的患者認(rèn)定為手術(shù)失敗，排除該病例，下一病例重復(fù)lp計(jì)量，并利用改良Bromage分級(jí)，判定雙下肢神經(jīng)阻滯程度，患者麻醉中動(dòng)脈壓低于30%或收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予麻黃堿5 mg靜脈注射，心率低于55次/分，則給予阿托品0.5 mg靜脈注射，過度緊張患者可追加鎮(zhèn)靜藥。

1.4 效果評(píng)價(jià) 麻醉過程中觀察患者麻醉效果判斷重點(diǎn)事件發(fā)生情況，患者肌肉松弛無不適癥狀，手術(shù)順利完成，效果為優(yōu)；術(shù)中患者發(fā)生輕微不適，需要增加輔助用藥完成手術(shù)，效果為良；在術(shù)中患者明顯疼痛，需要改變麻醉方式完成手術(shù)，效果為差。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉到達(dá)有效平面（T2）、術(shù)中（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析臨床數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較用采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉患者的基本情況 麻醉患者的血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度差異均在正常范圍內(nèi)，無患者在麻醉期發(fā)生嘔吐、惡性、低血壓等不良反應(yīng)，無患者留置導(dǎo)尿管?；颊呗樽硇Ч鶅?yōu)，手術(shù)視野無痛覺，滿足進(jìn)行下肢手術(shù)的需要。羅哌卡因ED50=7.5 mg，95%CI為（5.6，7.0）mg。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)不同劑量組患者M(jìn)AP比較 不同時(shí)間點(diǎn)不同劑量組患者M(jìn)AP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 不同同時(shí)間點(diǎn)不同劑量組患者HR比較 不同同時(shí)間點(diǎn)不同劑量組患者HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

隨著老年化社會(huì)問題日益嚴(yán)重，老年患者需要進(jìn)行下肢手術(shù)的人數(shù)日益增多，因年齡增長患者出現(xiàn)生理退變，心肺儲(chǔ)備能力較差，為了滿足手術(shù)需要盡可能減少因手術(shù)對(duì)患者循環(huán)呼吸功能的干擾，新型麻醉方法及應(yīng)用計(jì)量的問題成為研究熱點(diǎn)［6］。老年人的藥物耐受性較低，并且反應(yīng)遲鈍應(yīng)急能力較差，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷帶來的刺激，臨床優(yōu)選麻醉方式，藥物用量少的方法。下肢手術(shù)的麻醉方法包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯。隨著可視化技術(shù)和設(shè)備在臨床應(yīng)用中的普及，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，并且受到醫(yī)生和患者的青睞。周圍神經(jīng)阻滯特別是下肢神經(jīng)阻滯的操作技術(shù)難度較大，不容易被掌握，需要及時(shí)調(diào)整患者體位，對(duì)下肢發(fā)生骨折的患者存在困難，特別是后腰叢阻滯，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高。

椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉有明顯優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在可提供較好的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，患者恢復(fù)快滿意度高，可有效避免機(jī)械通氣和氣管插管，降低患者自身免疫系統(tǒng)抑制和應(yīng)激反應(yīng)，可明顯減少阿片類藥品導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。老年患者因自身動(dòng)脈彈性降低、交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，接受腰麻時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，該種麻醉方式的安全性存在爭議。腰麻過后導(dǎo)致的血壓下降與阻滯平面有直接關(guān)系，并且與患者年齡，麻醉前血容量，血管張力等都有聯(lián)系。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，不斷完善腰麻方案，做好麻醉前準(zhǔn)備，減少麻醉用藥劑量，在手術(shù)過程中對(duì)患者施行密切監(jiān)測(cè)，可有效保障患者在手術(shù)中的安全［7］。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因7.5 mg為最低有效劑量，高劑量和低劑量患者在麻醉各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR指標(biāo)比較無差異。

麻醉中蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生神經(jīng)阻滯后，會(huì)發(fā)生系列生理干擾，其阻滯平面和程度與藥物有關(guān)。阻滯平面越高發(fā)生擾亂越明顯，需要注意阻滯平面調(diào)節(jié)，觀察患者體征變化，發(fā)生異常需及時(shí)處理［8］。影響神經(jīng)阻滯平面與以下因素有關(guān)，包括麻藥劑量、椎管形狀、注藥時(shí)體位等。其中影響神經(jīng)阻滯平面最主要的因素為患者注藥體位和麻藥比重?；颊呓邮軅?cè)臥位手術(shù)時(shí)，輕比重藥液可對(duì)非下垂側(cè)提供良好麻醉效果，體位對(duì)于神經(jīng)阻滯平面影響5～10 min起效，超過該時(shí)間段，藥物可與脊神經(jīng)充分結(jié)合，體位調(diào)節(jié)便會(huì)沒有效果。比重重的藥液會(huì)往低位移動(dòng)，輕比重的藥液會(huì)往高處移動(dòng)，等比重藥液則會(huì)停留在注射點(diǎn)附近。注射速度也會(huì)影響麻醉效果范圍，注射速度越慢則藥物越集中，麻醉效果范圍也越小，應(yīng)注意速度控制在0.1 ml/s為最佳。腰麻藥物的劑量直接影響腰麻后阻滯平面的高低，腰麻藥物的比重與在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散有關(guān)，準(zhǔn)確控制組織范圍能夠減少麻醉對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，以提高麻醉的安全系數(shù)［9］。應(yīng)縮小阻滯區(qū)域以控制阻滯平面，相關(guān)研究通過改變麻醉用藥的比重將腰麻阻滯范圍控制在一側(cè)肢體，以減少健側(cè)下肢的麻醉阻滯，通過使用阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少局麻藥物劑量，以降低老年患者低血壓的發(fā)生率。骨科受傷患者難以取患側(cè)下位，重比重的腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床實(shí)施存在一定困難，輕比重的腰麻利于局部麻醉藥上浮，再配合體位擺放調(diào)節(jié)麻醉藥方向以控制麻醉范圍。

羅哌卡因的脂溶性較小，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維阻滯作用小且作用慢，利于心血管中樞和下肢肌肉張力代償作用，對(duì)于患者心輸出量和靜脈回心血量影響較少，羅哌卡因腰麻血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，對(duì)于老年患者患有心血管疾病或心血管儲(chǔ)備能力較差的患者有積極作用。

局麻藥和鞘內(nèi)阿片類藥物聯(lián)合使用可增強(qiáng)感覺神經(jīng)阻滯作用，而不影響交感神經(jīng)阻滯，可有利于減少局麻藥用量，血管活性藥物作用減弱。

鎮(zhèn)痛經(jīng)典藥物為嗎啡，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化則為鹽酸氫嗎啡酮，鎮(zhèn)痛效果和理化性質(zhì)上均優(yōu)于傳統(tǒng)嗎啡，對(duì)于體弱的小兒和老年患者有一定優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，鞘內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡比較更優(yōu)，藥物可直接到達(dá)背角神經(jīng)元，縮短了鎮(zhèn)痛起始時(shí)間，和芬太尼及嗎啡比較不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，以降低對(duì)呼吸道抑制風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射劑量ED90為75 μg，該劑量不會(huì)產(chǎn)生阿片類不良反應(yīng)，與本次研究鞘內(nèi)注射劑量接近。確定有效劑量或濃度的經(jīng)典方法為上下序貫法，半數(shù)有效劑量接近試驗(yàn)劑量，利用較少的樣本數(shù)量就能確定半數(shù)有效量。臨床推薦羅哌卡因用于腰麻劑量在5～10 mg，而有研究表明，脊椎硬膜外聯(lián)合阻滯用于老年患者手術(shù)7.5 mg為安全有效劑量，故本次研究患者首選輕比重羅哌卡因7.5 mg蛛網(wǎng)膜下腔給藥。判斷實(shí)驗(yàn)是否成功可采用客觀條件，在15 min內(nèi)阻滯平面是否固定在T10～12，且滿足給藥后2 h內(nèi)完成手術(shù)。脊髓T12～L5是下肢和尿道等內(nèi)生殖器所支配，手術(shù)神經(jīng)阻滯固定目標(biāo)平面在T10～12則可保證下肢手術(shù)時(shí)麻醉效果令人滿意，減少神經(jīng)平面阻滯而導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，減少術(shù)后麻醉原因留置導(dǎo)尿管的情況，可減少客觀和主觀原因引起的不適。

綜上所述，羅哌卡因7.5 mg用于老年患者下肢手術(shù)單側(cè)腰麻用藥量少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，術(shù)中管理安全、有效、簡單，適用于自身合并高危肺、心肌病下肢手術(shù)患者，可作為臨床使用依據(jù)。

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（本文編輯：楊允利）