【摘要】 目的 體會(huì)對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者開展全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床價(jià)值。方法 選擇本院和浙江衢化醫(yī)院2016年2月—2020年3月內(nèi)61例老年高血壓合并膽囊良性病變患者進(jìn)行研究，均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，遵從“平衡序貫法”分組將其分為對(duì)照組（29例，全身麻醉）和觀察組（32例，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉）；觀察麻醉效果、不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知和疼痛評(píng)分極易兩組蘇醒質(zhì)量。結(jié)果 觀察組麻醉顯效26例，有效5例，麻醉總有效率高達(dá)96.8%，較79.3%的對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。誘導(dǎo)、插管以及拔管時(shí)觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比對(duì)照組穩(wěn)定，MMSE評(píng)分較高，VAS評(píng)分較低（Plt;0.05）。且經(jīng)麻醉后觀察組患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)等各指標(biāo)用時(shí)較對(duì)照組短，蘇醒質(zhì)量較高（Plt;0.05）。結(jié)論 對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者開展麻醉方案，建議在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉方案進(jìn)行，可有效提升麻醉效果并改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉；硬膜外麻醉；老年高血壓患者；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；蘇醒質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】 R 544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 Ａ

膽結(jié)石、膽囊結(jié)石是外科常見的一種膽囊良性病變，此類患者病情急且癥狀重，以“腰腹絞痛”為臨床主要表現(xiàn)。近年來(lái)在諸多內(nèi)外源因素的聯(lián)合作用下，膽囊良性病變臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而絕大多數(shù)老年患者還伴有高血壓等基礎(chǔ)性疾病存在，嚴(yán)重影響其身心健康［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為目前臨床治療膽囊良性病變的重要措施，但患者年齡大、血壓長(zhǎng)時(shí)間處于升高狀態(tài)，極易在手術(shù)治療期間出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，進(jìn)而誘發(fā)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)對(duì)手術(shù)順利開展產(chǎn)生直接影響［2］。由此可見，對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者開展科學(xué)且有效的麻醉方案至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵從“平衡序貫法”擇本院和浙江衢化醫(yī)院2016年2月—2020年3月內(nèi)61例老年高血壓合并膽囊良性病變患者分為對(duì)照組（29例）：男14例、女15例；年齡60～84歲，平均（72.11±10.25）歲；高血壓病程 2～14年，平均（8.01±2.41）年。觀察組（32例）：男18例、女14例；年齡60～85歲，平均（72.56±10.15）歲；高血壓病程 2～15年，平均（8.55±2.23）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前完善臨床各項(xiàng)檢查后實(shí)施降壓處理，確保將其舒張壓控制在lt;95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、收縮壓控制在160 mm Hg以內(nèi)。術(shù)前做好宣教，叮囑患者禁飲禁食，入室后肌注苯巴比妥鈉0.1 g（重慶藥友制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H50021537）阿托品0.5 mg（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H21021924），開放靜脈通路。

對(duì)照組：全身麻醉：依次靜脈注射3～4 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314）、0.05～0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067040）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32022992）、0.1～0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090202）做麻醉誘導(dǎo)；誘導(dǎo)成功后氣管插管、機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。后借助微量泵將50～60 μg/kg·min丙泊酚（廣東嘉博制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20133360）、0.1～0.2 μg/kg·min 瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314）泵注后行麻醉維持，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維庫(kù)溴銨間斷性注射。

觀察組：全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：先進(jìn)行硬膜外麻醉，幫助患者取左側(cè)臥位，將T8～9椎間隙處作為穿刺位置，置膜外導(dǎo)管并固定。將4 ml利多卡因（珠海潤(rùn)都制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043049）經(jīng)導(dǎo)管注入，觀察5 min無(wú)異常后追加8 ml利多卡因，麻醉符合要求后開展全身麻醉，具體操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果［3］：顯效（肌松效果良好，手術(shù)順利開展并完善，患者術(shù)中無(wú)不適），有效（患者出現(xiàn)輕微不適，但沒(méi)有對(duì)手術(shù)順利開展產(chǎn)生阻礙），無(wú)效（患者不適嚴(yán)重，需再一次補(bǔ)充鎮(zhèn)靜藥物）。

不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。主要從麻醉前、誘導(dǎo)時(shí)、插管以及拔管時(shí)段進(jìn)行對(duì)比，指標(biāo)包括心率、收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓。

手術(shù)前后認(rèn)知功能及疼痛評(píng)分［4］：借助簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE，分值0～30分，得分越高證明認(rèn)知功能越好）對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估；借助視覺模擬痛覺量表（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，其中0分記錄無(wú)痛，疼痛輕度記錄1～3分，疼痛中度記錄4～6分，疼痛重度記錄7～9分，疼痛劇烈則為10分。

兩組蘇醒質(zhì)量。主要從蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間幾方面進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組麻醉顯效26例，有效5例，麻醉總有效率高達(dá)96.8%，較79.3%的對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.620，Plt;0.05），見表1。

2.2 不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 麻醉前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其余各時(shí)段，觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比對(duì)照組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 手術(shù)前后認(rèn)知功能及疼痛評(píng)分 手術(shù)前兩組患者認(rèn)知功能及疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后觀察組患者M(jìn)MSE 評(píng)分較高，VAS 評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組蘇醒質(zhì)量 觀察組患者經(jīng)麻醉后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)等各指標(biāo)用時(shí)較對(duì)照組短，蘇醒質(zhì)量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

膽囊結(jié)石、膽囊息肉等均是膽囊良性病變常見類型，而隨著醫(yī)療技術(shù)的完善，外科手術(shù)成了目前臨床治療膽囊良性病變的主要以及重要措施；在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推動(dòng)下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)被大眾所熟知，該術(shù)式具備“創(chuàng)傷小、康復(fù)快”等優(yōu)勢(shì)，因此已逐漸被臨床廣泛應(yīng)用［5］。而在多因素的聯(lián)合作用下，膽囊良性病變多見于中老年群體，而中老年群體年齡大且身體機(jī)能逐漸下降，因此常合并多種基礎(chǔ)性疾病，其中又以高血壓最為多見。高血壓是現(xiàn)階段臨床心血管常見、高發(fā)性疾患，患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)下極易對(duì)身體各臟器產(chǎn)生一定損傷，所以此類患者手術(shù)耐受力明顯比普通患者差；而臨床研究指出，在手術(shù)刺激、麻醉等因素的作用下，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血流波動(dòng)的同時(shí)大幅增加患者后期心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。可見，對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的高血壓患者，需采取最適宜的麻醉方案，旨在減少術(shù)中刺激并改善患者預(yù)后。

臨床以往多使用全身麻醉對(duì)此類患者進(jìn)行麻醉，但全身麻醉無(wú)法有效阻止手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來(lái)的刺激，此外在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)需要對(duì)患者建立二氧化碳?xì)飧?，而氣腹?duì)患者機(jī)體的循環(huán)和呼吸等系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，所以又可激發(fā)諸多生理病理性改變。硬膜外麻醉具體是指將局麻藥注入硬膜外腔進(jìn)而對(duì)脊神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，從而使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，進(jìn)而減少患者在術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)［7］。

此研究結(jié)果顯示：（1）觀察組麻醉總有效率高達(dá)96.8%，顯著較79.3%的對(duì)照組高，Plt;0.05。證實(shí)了對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者開展全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床價(jià)值。分析原因，全身麻醉主要抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而硬膜外麻醉會(huì)對(duì)手術(shù)區(qū)域產(chǎn)生阻滯，兩種麻醉方式聯(lián)合使用，可從不同阻滯機(jī)制出發(fā)，進(jìn)而提高麻醉效果［8］。（2）誘導(dǎo)、插管以及拔管時(shí)觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯比對(duì)照組穩(wěn)定，MMSE 評(píng)分較高，VAS 評(píng)分較低，Plt;0.05。證實(shí)了對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者開展全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；分析原因，全身麻醉無(wú)法有效阻滯交感神經(jīng)，而聯(lián)合硬膜外麻醉方式可有效對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸的傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯，進(jìn)而弱化手術(shù)刺激的同時(shí)減輕因疼痛而導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)［9］。（3）經(jīng)麻醉后觀察組患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)等各指標(biāo)用時(shí)較對(duì)照組短，蘇醒質(zhì)量較高，Plt;0.05。分析原因，在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，可對(duì)腹腔內(nèi)臟血管進(jìn)行有效擴(kuò)張，進(jìn)而維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的同時(shí)確保手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者開展全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果顯著，可有效穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

高峻峰，雷義高，秦小杰，等. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)高血壓患者中的應(yīng)用效果觀察［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（7）：1355-1359.

蘇冠男. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉效果及心率變異性的影響［J］. 臨床研究，2020，28（1）：84-85.

鄭育秀. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者心率變異性及應(yīng)激水平的影響［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（15）：3678-3680.

李沫. 對(duì)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年膽囊疾病合并高血壓患者實(shí)施全身麻醉和硬膜外阻滯麻醉的效果［J］. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（5）：37-39.

劉伯東. 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激水平的影響［J］. 臨床與病理雜志，2016，36（9）：1369-1374.

周亦，巴吐爾·熱西丁，陶正新，等. 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（8）：125-127.

梁楠. 對(duì)比全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和全身麻醉在高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果［J］. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2017，28（12）：1481-1482.

張永紅. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和全身麻醉在高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果研究［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（11）：182-183.

褚超銘. 對(duì)比全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和全身麻醉在高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中的麻醉效果［J］. 大家健康（下旬版），2017，11（5）：100.

（本文編輯：周騰菲）