【摘要】 目的 本研究旨在探討選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射對(duì)于混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果。方法 本研究入組了2013年1月—2017年1月在本院肛腸外科治療的100例混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者，隨機(jī)分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）。觀察組采用TST術(shù)聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射治療，對(duì)照組采用單純TST術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果，手術(shù)安全性和術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為98.0％（49/50）和96.0％（48/50），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.322）。觀察組的術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組〔（2.45±0.57）ml vs （5.07±1.14）ml，P=0.000〕，術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組〔手術(shù)后12 h：（5.08±1.62）ml vs （7.19±2.01）ml，P=0.000；首次換藥：（2.64±0.87）分 vs （4.34±1.15）分，P=0.000；首次排便：（3.91±1.47）分 vs （5.63±1.98）分，P=0.001〕，尿潴留的發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組（n=5 vs n=10，P=0.001），手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組〔（18.3±5.6）min vs （29.5±8.2）min，P=0.000〕以及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組〔（5.3±0.6）d vs （11.4±1.8）d，P=0.000〕。此外，觀察組的長期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，大便失禁（n=1 vs n=3，P=0.003），排便困難（n=1 vs n=2，P=0.011），頑固性疼痛（n=1 vs n=2，P=0.011）和肛門分泌物（n=1 vs n=5，P=0.000）。結(jié)論 TST聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射治療混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂效果滿意，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)；聚桂醇；混合痔；直腸黏膜內(nèi)脫垂

【中圖分類號(hào)】 R 657.18 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 Ａ

Clinical Observation of TST Combined with Polyoxymethylene Point Injection for Treatment of Mixed Rectal Prolapse and Intramucosal Prolapse ZHOU Shiyong，AI Fei*，LIU Dewu，LIU Zhuozhi，LUO Shaoze

The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550003，China

*Corresponding author：AI Fei；E-mail：wuhbgfvcd@163.com

【Abstract】 Objective This study was to investigate the clinical effect of selective supracondylar mucosal resection（TST）combined with Polyoxymethylene point injection on mixed hemorrhoids with rectal mucosal prolapse. Methods This study enrolled 100 cases of mixed hemorrhoids with rectal mucosal prolapse treated with anorectal surgery in the hospital from January 2013 to January 2017 and were randomly divided into observation group（50 cases）and control group（50 cases）. The observation group was treated with TST and polyoxymethylene punctate injection. The control group was treated with simple TST. The treatment effects，surgical safety，and postoperative and long-term complications were compared between the two groups. Results The total effective rates of the observation group and the control group were 98.0%（49/50）and 96.0%（48/50），respectively. The difference was not statistically significant（P=0.322）. The intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group〔（2.45±0.57）ml vs （5.07±1.14）ml，P=0.000〕. The postoperative VAS score was significantly lower than that in the control group（12 hours after surgery：（5.08±1.62）ml vs （7.19±2.01）ml，P=0.000；first dressing change：（2.64±0.87）分 vs （4.34±1.15）分，P=0.000；first bowel movement：（3.91±1.47）分 vs （5.63±1.98）分，P=0.001〕，and the number of cases of urinary retention was significantly lower than that of the control group（n=5 vs n=10，P=0.001），the operation time was significantly lower than the control group〔（18.3±5.6）min vs （29.5±8.2）min，P=0.000〕 and the length of stay was significantly lower than the control group〔（5.3±0.6）d vs （11.4±1.8）d，P=0.000〕. In addition，the long-term complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group，fecal incontinence（n=1 vs n=3，P=0.003），difficulty in defecation（n=1 vs n=2，P=0.011），refractory Sexual pain（n=1 vs n=2，P=0.011）and anal secretions（n=1 vs n=5，P=0.000）. Conclusion The combination of TST and polyoxymethylene punctate injection in the treatment of mixed hemorrhoids with rectal mucosal prolapse is satisfactory. The patients recover quickly，the incidence of complications is low，and the safety is good.

【Key words】 Tissue selection therapy（TST）；Polyoxymethylene；Mixed hemorrhoids；Rectal mucosal prolapse

長期以來，痔瘡，特別是合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的痔瘡，一直都是臨床上治療的難點(diǎn)。目前，手術(shù)仍然是治療痔瘡的重要手段之一。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對(duì)于合并嚴(yán)重脫垂的痔瘡是有效的。然而，卻容易發(fā)生例如大便失禁和肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥［1-2］。選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue selection therapy，TST）是一種基于痔瘡形成機(jī)制和痔瘡生理病理結(jié)構(gòu)變化的微創(chuàng)痔瘡技術(shù)，已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐并取得了理想的療效［4-5］，但是，近年來已經(jīng)有研究報(bào)道其副作用［3］。聚桂醇注射液是目前國際公認(rèn)的治療內(nèi)痔出血、脫垂最安全可靠的硬化劑。在靜脈血管內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管。本院肛腸外科自2013年以來采用TST術(shù)聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射治療混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入組了2013年1月—2017年1月在本院肛腸外科治療的100例混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者。所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006版）》［4］中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）。觀察組采用TST術(shù)聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射治療，對(duì)照組采用單純TST術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ-Ⅳ級(jí)混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂［5］；（2）≥18歲；（3）結(jié)腸鏡檢查排除其他結(jié)直腸疾病和功能障礙，例如腫瘤，炎癥性腸病，大便失禁等；（4）無嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病等；（5）無慢性便秘。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）lt;18歲；（2）合并其他結(jié)直腸疾病和功能障礙，例如腫瘤，炎癥性腸病，大便失禁等；（3）合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病等。兩組患者的性別、年齡、痔瘡分級(jí)以及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1，具有可比性。

1.2 治療方法 患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，腰麻。TST器械采用蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器，聚桂醇注射液為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)（規(guī)格：10 ml／支）。根據(jù)痔核的數(shù)目和大小選擇適合的肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式肛門鏡的窗口內(nèi)。固定肛門鏡，用2-0可吸收線對(duì)齒狀線上3～5 cm的直腸黏膜及黏膜下層進(jìn)行分段荷包縫合，置入吻合器，將縫線從吻合器側(cè)孔引出，收緊縫線，以止血鉗夾住縫線，端平吻合器，使吻合器與肛管平行，一手持續(xù)牽引止血鉗，一手同時(shí)旋緊吻合器，擊發(fā)并保持閉合狀態(tài)30 s，取出吻合器。剪開吻合口搭橋，用7號(hào)線結(jié)扎搭橋處以止血。在吻合口上l cm黏膜下及未予處理的痔核注射聚桂醇，每處注射量以黏膜呈灰白色為度。如合并外痔及肥大肛乳頭予常規(guī)切除。反復(fù)檢查腸腔及創(chuàng)面，無活動(dòng)性出血后，將吲哚美辛栓及復(fù)方角菜酸酯栓各1枚納肛，肛內(nèi)置人凡士林紗布及止血紗布包裹的排氣管。手術(shù)當(dāng)天控制排便，選擇適當(dāng)足量抗生素應(yīng)用3～5 d，排便后用溫鹽水坐浴，納米銀抗菌水凝膠納肛。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和滿意率評(píng)估 按國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］執(zhí)行。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；顯效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；無效：癥狀和體征均無變化。術(shù)后1年，采用電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查：分為滿意，一般，不滿意。

1.3.2 短期并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估短期并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）在術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，包括術(shù)后12 h、首次換藥時(shí)、首次排便時(shí)通過視覺模擬量表（VAS）［7］評(píng)估疼痛程度（0分=無痛，10分=嚴(yán)重疼痛）；（2）術(shù)中失血（0=無失血；1=1～5 ml；2=6～10 ml；3=11～15 ml；4=16～20 ml；5=21～25 ml；6=26～30 ml；7=31～35 ml；8=gt;35 ml［8］）；（3）手術(shù)時(shí)間（min）；（4）尿潴留（定義為由于手術(shù)后24 h內(nèi)無法自動(dòng)排尿使用導(dǎo)尿管［9］）；（5）住院時(shí)間（d）。

1.3.3 長期并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行電話隨訪以確定參與者是否有以下癥狀：（1）直腸和陰道瘺；（2）大便失禁；（3）排便困難；（4）頑固性疼痛；（5）肛門分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，美國）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的有效率比較 兩組患者的總有效率分別為98.0％（49/50）和96.0％（48/50），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.982，P=0.322），見表2。

2.2 兩組患者的短期和長期并發(fā)癥比較 觀察組的術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，尿潴留的發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。此外，觀察組的長期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，包括大便失禁、排便困難、頑固性疼痛和肛門分泌物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，見表4）。

2.3 兩組患者的滿意率比較 滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組的滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.197，Plt;0.05），見表5。

3 討論

痔是一種常見的肛門疾病，肛墊病理性擴(kuò)大和轉(zhuǎn)移，肛周皮下血管叢淤血形成團(tuán)塊。其癥狀包括疼痛、出血、嵌頓等。有10％～20％患者需要接受手術(shù)治療［10］。然而，臨床上的錯(cuò)誤觀念認(rèn)為患者必須接受手術(shù)治療，導(dǎo)致了過度治療［11-12］。HAAS等［13］的研究結(jié)果顯示，80％以上的手術(shù)病例可以通過非手術(shù)方式治愈。根治性切除與黏膜外翻和術(shù)后肛門狹窄的高發(fā)生率相關(guān)［14］。因此近年來，手術(shù)方式已從根治性切除轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性切除的個(gè)體化治療［15］。1937年，圣馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan發(fā)明了一種選擇性切除術(shù)，稱為M-M痔切除術(shù)，可以減少黏膜外翻和肛門狹窄。然而，M-M技術(shù)與術(shù)后短期并發(fā)癥有關(guān)，例如嚴(yán)重的術(shù)后疼痛、開放性傷口延遲愈合、失血過多、尿潴留、肛門擴(kuò)張以及長期并發(fā)癥，例如大便失禁、排便困難、頑固性疼痛和肛門分泌物等，這阻止了它在臨床上的廣泛使用［16］。

1975年，由湯姆森提出［17］了肛墊的概念，所以對(duì)治療的理解也發(fā)生了根本性的改變［18-19］?；诟貕|的概念，Longo ［20］提出了一個(gè)針對(duì)脫垂和痔瘡的術(shù)式（PPH）。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，PPH導(dǎo)致了較輕的疼痛和較短的住院時(shí)間［21］。TST以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用其合理保留皮橋、黏膜橋及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一特點(diǎn)，發(fā)揮PPH技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

痔瘡黏膜是一種創(chuàng)傷性技術(shù)。它造成的創(chuàng)傷更小，最大限度地保留了肛門的正常功能，并發(fā)癥少［4-5］。

吻合口及搭橋處出血是TST術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，聚桂醇注射液是目前國際公認(rèn)的治療內(nèi)痔出血、脫垂最安全可靠的硬化劑。在靜脈血管內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在靜脈旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速率及壓力，達(dá)到止血目的。由于化學(xué)作用使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10 d后肉芽組織形成，3～4周形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔。聚桂醇的運(yùn)用可以有效減少TST術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的總有效率無明顯差異。但是，與單純TST技術(shù)相比較，TST聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射的術(shù)中失血量明顯更少，術(shù)后疼痛明顯更輕，尿潴留的發(fā)生例數(shù)明顯更少，手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯更低（均Plt;0.05）。此外，TST聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射的大便失禁、排便困難、頑固性疼痛和肛門分泌物的發(fā)生例數(shù)也明顯更低（均Plt;0.05）。此外，接受了TST聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射患者的滿意率明顯高于接受單純TST技術(shù)的患者（Plt;0.05）。

綜上所述，與單純TST技術(shù)相比較，TST聯(lián)合聚桂醇點(diǎn)狀注射治療混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂效果滿意，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。

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（本文編輯：周騰菲）