【摘要】 目的 探究超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯在高齡危重患者股骨頭置換手術(shù)的麻醉效果及價(jià)值。方法 選取2019年1月至2021年3月浙江省臨海市第二人民醫(yī)院收治的108例股骨頭置換手術(shù)高齡危重患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，每組54例，對(duì)照組接受常規(guī)的全身麻醉，研究組則接受超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯的麻醉。收集兩組患者的各項(xiàng)機(jī)體指標(biāo)、各項(xiàng)臨床麻醉指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組的手術(shù)開始后30 min收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組、心率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組芬太尼使用量低于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組惡心嘔吐、寒顫、低血壓發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 在高齡危重患者股骨頭置換手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯麻醉可以有效優(yōu)化各項(xiàng)臨床指標(biāo)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；下肢神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)下；危重??；老年人；股骨頭置換手術(shù)；麻醉效果

【中圖分類號(hào)】 R 681.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

To Evaluate the Anesthetic Effect and Value of Ultrasounc-guided Lower Extremity Nerve Block in Femur Head Replacement in Critically Aged Patients QIAN Zuchao，ZHANG Qun

The Second People's Hospital of Linhai，Linhai 317016，China

【Abstract】 Objective To explore the anesthetic effect and value of ultrasounc-guided lower extremity nerve block in femur head replacement in critically aged patients. Methods A total of 108 elderly critically ill patients undergoing femoral head replacement in the Second People's Hospital of Linhai from January 2019 to March 2021 were selected and randomly divided into two groups，54 patients in each group. The control group received conventional general anesthesia，while the research group received ultrasound guided lower extremity nerve block anesthesia. The body indexes，clinical anesthesia indexes and the occurrence of adverse reactions were collected. Results Compared with the control group，the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the study group were lower than those in the control group 30 minutes after the operation，and the heart rate was higher than that in the control group（Plt;0.05）. The dosage of fentanyl in the study group was lower than that in the control group，and the postoperative recovery time was shorter than that in the control group（Plt;0.05）. The incidence of nausea，vomiting，chills，hypotension and total adverse reactions in the study group were lower than those in the control group（Plt;0.05）. Conclusion The application of ultrasound-guided lower extremity nerve block anesthesia in femoral head replacement in elderly and critically ill patients can effectively optimize various clinical indexes and reduce the incidence of adverse reactions. It has high safety and is worthy of popularization and application.

【Key words】 Femur head necrosis；Ultrasonic guidance；Lower limb nerve block；Critical illness；Aged；Femoral head replacement；Anesthetic effect

現(xiàn)階段，我國(guó)國(guó)內(nèi)社會(huì)老齡化現(xiàn)象日益加重，高齡人群對(duì)生活質(zhì)量的要求也逐漸提高。因高齡人群骨質(zhì)的特殊性，股骨頸骨折患者數(shù)量持續(xù)增加，所以接受股骨頭置換術(shù)治療的次數(shù)也隨之增加［1］。由于高齡患者普遍存在慢性疾病、多系統(tǒng)器官功能障礙等基礎(chǔ)性疾病，進(jìn)而增加圍手術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，隨著超聲技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，在常規(guī)神經(jīng)阻滯技術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)，促使其麻醉操作實(shí)現(xiàn)可視化，優(yōu)化麻醉過(guò)程中的臨床指標(biāo)及心率等機(jī)體指標(biāo)，增強(qiáng)其麻醉的有效性、安全性［2］。本文研究分析了超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯在高齡危重患者股骨頭置換手術(shù)的麻醉效果及價(jià)值，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2021年3月浙江省臨海市第二人民醫(yī)院收治的108例股骨頭置換手術(shù)高齡危重患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組54例，男30例，女24例；年齡62～86歲，平均年齡（74.0±1.5）歲；體質(zhì)量49～75 kg，平均體質(zhì)量（62.0±1.8）kg。研究組54例，男31例，女23例；年齡63～86歲，平均年齡（74.5±1.5）歲；體質(zhì)量50～75 kg，平均體質(zhì)量（62.5±1.6）kg。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 患者均接受全身麻醉，其麻醉內(nèi)容為：將3 μg/kg芬太尼與1.5 mg/kg丙泊酚等麻醉藥物以注射方式實(shí)施麻醉操作，隨后依據(jù)患者的具體情況酌量調(diào)整上述麻醉藥物。

1.2.2 研究組 患者均接受超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯的麻醉，其麻醉步驟為：進(jìn)行手術(shù)室后應(yīng)該對(duì)患者的ECG、HR、SpO2等機(jī)體指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，隨后以4 L/min的氧流量進(jìn)行面罩吸氧。局麻狀態(tài)下實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺置管操作，進(jìn)而對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)?；颊呔蕚?cè)臥位，以2 mg咪達(dá)唑侖、50 μg芬太尼麻醉藥物以注射方式在超聲引導(dǎo)下行后路單側(cè)腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯?；贾y關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈曲角度分別為30°、90°，其位于上方，健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)放置于下。將局部皮膚常規(guī)消毒后，設(shè)置穿刺點(diǎn)開展局部浸潤(rùn)麻醉操作。利用超聲探頭（生產(chǎn)廠家：美國(guó)索諾聲公司，型號(hào)：M Turbo），將其頻率設(shè)置為3 MHz，應(yīng)該保障探頭與脊柱呈平行關(guān)系，探頭中線則與兩側(cè)髂脊最高點(diǎn)相連接，由脊柱中線向患側(cè)上方進(jìn)行全面掃描，超聲探頭在發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)后持續(xù)向上方移動(dòng)，一直到清晰顯示機(jī)體的L3～4和L4～5腰椎部位的橫突及下方的腰大肌影像為止。針尖應(yīng)該緊貼探頭進(jìn)針，由超聲技術(shù)引導(dǎo)穿刺針順利由L3～4橫突間隙直至腰大肌后2/3部位，將局麻藥注射至神經(jīng)叢部位，藥液浸潤(rùn)神經(jīng)束情況可以清晰地顯示在超聲圖像上，如果少量神經(jīng)束未存在浸潤(rùn)情況則應(yīng)該改變其針尖所在部位，注射麻醉藥物時(shí)應(yīng)該緊靠此神經(jīng)，直到全部神經(jīng)處于浸潤(rùn)狀態(tài)為止。坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)患者呈側(cè)臥位，患測(cè)肢體向上，雙下肢略屈曲，也可暴露出其患側(cè)臀部，可以利用線陣或凸陣探頭，耦合劑涂抹探頭，無(wú)菌塑料袋緊密套住。首先定位出骶叢橫斷面位置，探頭向外，向足側(cè)移動(dòng)，直至坐骨大孔消失，超聲下可見坐骨、臀大肌層可以探尋到搏動(dòng)狀態(tài)的臀下動(dòng)脈，坐骨神經(jīng)位于臀下動(dòng)脈的外側(cè)，臀大肌下的坐骨神經(jīng)呈三角形或梭形聲像。上述位置旋轉(zhuǎn)探頭90°即可顯示坐骨神經(jīng)呈條索狀，位于臀大肌內(nèi)側(cè)。同時(shí)在坐骨神經(jīng)部位應(yīng)用上述相同的穿刺法進(jìn)行穿刺，注入局麻藥期間由超聲下引導(dǎo)可顯示出藥物浸潤(rùn)坐骨神經(jīng)的影像。穿刺針回抽后尾端所連接的注射器中未出現(xiàn)血液后則注入5 ml的局麻藥物，如在局麻藥物注入過(guò)程中因過(guò)大的阻力則表明穿刺針在神經(jīng)內(nèi)的可能性極大，應(yīng)對(duì)穿刺針位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，一直到阻力完全消失，注藥后靜置觀察時(shí)長(zhǎng)為3 min，由超聲圖像顯示出穿刺針旁未出現(xiàn)動(dòng)靜脈血流異常變化且未出現(xiàn)不良反應(yīng)后方可將剩余藥液注入局部部位。腰叢阻滯時(shí)共注射40 ml的局麻藥物，且共注射30 ml的局麻藥進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯。上述局麻藥的配制處方為：0.75%的羅哌卡因20 ml、2%的利多卡因10 ml與0.9%的氯化鈉溶液40 ml相混合。股骨頭置換手術(shù)實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該依據(jù)患者的實(shí)際情況給予50～100 μg芬太尼、1～2 mg·kg-1

·h-1內(nèi)泊酚藥物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)開始后30 min的舒張壓、收縮壓等血壓水平，心率、動(dòng)脈血氧飽和度；臨床指標(biāo)：芬太尼使用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間等；不良反應(yīng)，包括：寒顫、低血壓和惡心嘔吐等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s），組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、心率比較 與對(duì)照組比，研究組的手術(shù)開始后30 min收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組、心率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者芬太尼使用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組芬太尼使用量低于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表２。研究組惡心嘔吐、寒顫、低血壓發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

股骨頭置換手術(shù)中的高齡危重患者均存在不同程度的心腦血管方面的基礎(chǔ)性疾病，因此，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)麻醉效果產(chǎn)生積極影響［3］。神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用可以有效加快患肢靜脈血流速度，進(jìn)而緩解血小板反應(yīng)和減少血栓的發(fā)生，超聲引導(dǎo)的加入可以提高麻醉藥物注射的有效性、準(zhǔn)確性，安全性高［4］。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，研究組的手術(shù)開始后30 min的血壓水平、心率等各項(xiàng)機(jī)體指標(biāo)均存在明顯差異性，且與對(duì)照組比，研究組的芬太尼使用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)存在明細(xì)差異性，說(shuō)明應(yīng)用超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯可以優(yōu)化各項(xiàng)臨床指標(biāo)，改善其麻醉效果。主要原因?yàn)椋海?）神經(jīng)阻滯技術(shù)在手術(shù)麻醉過(guò)程中可以發(fā)揮生命體征平穩(wěn)、安全性高等麻醉優(yōu)勢(shì)，未對(duì)患者的心率、呼吸等生命體征產(chǎn)生明顯影響，特別是對(duì)于術(shù)前存在低血容量、全麻耐受性差及需接受抗凝治療的高齡危重患者，安全性高［5］。（2）在神經(jīng)阻滯技術(shù)中加入超聲技術(shù)，其可以有效對(duì)患者患肢部位的各分支神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別，避免藥液未對(duì)全部神經(jīng)束浸潤(rùn)情況的發(fā)生。而超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用通過(guò)適當(dāng)調(diào)整針尖位置對(duì)患肢部位進(jìn)行局麻藥的多點(diǎn)注射，具有比較明顯的阻滯神經(jīng)效果，而且通過(guò)可視化操作對(duì)麻醉藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)而預(yù)防神經(jīng)阻滯中存在的盲目性，提高其有效性、安全性［6］。超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯方式可以對(duì)接受股骨頭置換手術(shù)治療的高齡危重患者發(fā)揮輕微的中樞降壓作用、明顯的鎮(zhèn)靜效果，維護(hù)患者在圍手術(shù)期麻醉過(guò)程中的循環(huán)穩(wěn)定性，而且未對(duì)患者的呼吸、心率等生命體征產(chǎn)生影響，改善其臨床指標(biāo)，增強(qiáng)其麻醉效果，提高手術(shù)治療的整體效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明在高齡危重患者股骨頭置換手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯可以有效減少不良反應(yīng)，安全性高。主要是因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)可以有效對(duì)腰叢、坐骨神經(jīng)的各分支神經(jīng)情況進(jìn)行識(shí)別和精確定位，其通過(guò)對(duì)穿刺針針尖的調(diào)整實(shí)施多點(diǎn)注射，神經(jīng)處于完全阻滯狀態(tài)，同時(shí)對(duì)藥液擴(kuò)散情況進(jìn)行可視化監(jiān)測(cè)［7］。如果藥液未對(duì)部分神經(jīng)束浸潤(rùn)時(shí)，則可以適當(dāng)調(diào)整針尖位置后再注藥，直至藥液將全部神經(jīng)束浸潤(rùn)為止，預(yù)防神經(jīng)阻滯過(guò)程中注藥的盲目性，增強(qiáng)其針對(duì)性、有效性，神經(jīng)阻滯效果顯著［8］。另外，通過(guò)超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺的整個(gè)過(guò)程，進(jìn)而降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性高［9］。

綜上所述，在高齡危重患者股骨頭置換手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯麻醉可以有效優(yōu)化各項(xiàng)臨床指標(biāo)，麻醉藥物注射的準(zhǔn)確性可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：楊允利）