【摘要】 目的 基于流程重組理論，遵循以患者為中心、診療流程最優(yōu)化、人員作用最大化的原則，構(gòu)建頭頸頜面創(chuàng)傷患者急救管理流程。方法 基于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和質(zhì)性訪談，采用文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家函詢，構(gòu)建以頭頸頜面急救護(hù)士為紐帶的多學(xué)科協(xié)作流程。結(jié)果 對(duì)頭頸頜面創(chuàng)傷患者急救相關(guān)核心環(huán)節(jié)進(jìn)行流程重組，形成院前院內(nèi)無(wú)縫隙聯(lián)動(dòng)、院內(nèi)救治一站式服務(wù)、流程事件及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)模塊化記錄分析的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)信息化急救管理流程。結(jié)論 信息化急救管理流程的構(gòu)建，充分發(fā)揮了頭頸頜面急救護(hù)士的紐帶作用，引導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)警協(xié)調(diào)、全流程標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制，縮短急救和等待時(shí)間，為保障創(chuàng)傷患者安全高效、專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)救治奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷；頭頸頜面；急救；多學(xué)科協(xié)作；信息化；流程重組

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 641 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

Research on the construction of emergency procedures for patients with head，neck and maxillofacial trauma based on the theory of process reorganization ZHANG Biaoxin，HU Shaohua*，F(xiàn)ANG Changjun，WANG Lulu，WANG Yichun，ZHAO Dejuan，SUN Qinzhi

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022

*Corresponding author：HU Shaohua，Chief nurse；E-mail：532611328@qq.com

【Abstract】 Objective Based on the theory of process reorganization and following the principles of patient-centered，optimized diagnosis and treatment process，and maximized personnel role，construct the emergency management process for patients with head，neck and maxillofacial trauma. Methods Based on on-site investigations and qualitative interviews，literature research and expert correspondence are used to build a multidisciplinary collaborative process with head，neck and maxillofacial emergency nurses as the link. Results Reorganize the core procedures of first aid related to patients with head，neck and maxillofacial trauma，and form a multi-disciplinary information-based emergency management process with seamless linkage in the pre-hospital and hospital，one-stop service for in-hospital treatment，process events and various time nodes to achieve modular record analysis. Conclusion The construction of the information-based emergency management process gives full play to the role of the head，neck and maxillofacial emergency nurses，guides multi-disciplinary team early warning and coordination，and standardizes the quality control of the whole process，shortens first aid and waiting time，and lays a foundation for ensuring the safety and efficiency of trauma patients and professional and systematic treatment.

【Key words】 Traumas；Head，neck and maxillofacial；First aid；Multidisciplinary collaboration；Informatization；Process reengineering

創(chuàng)傷一直是危害世界的公共健康問(wèn)題，其防護(hù)與救治是目前研究的重點(diǎn)。伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)病率逐年上升［1-2］。研究表明，35歲以下人群中創(chuàng)傷已成為第一位死因，頭頸頜面創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷患者總數(shù)的34%［3-4］，其中頸部開(kāi)放性損傷的死亡率占其中的17%。頭頸頜面部創(chuàng)傷由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、發(fā)生率高、創(chuàng)傷多樣、風(fēng)險(xiǎn)高且與多個(gè)學(xué)科交叉等特點(diǎn)，對(duì)急救的時(shí)間性和專(zhuān)業(yè)性均有較高要求，已然是國(guó)際性難題［5-7］。研究表明，目前尚缺乏針對(duì)頭頸頜面創(chuàng)傷急救的規(guī)范制度，現(xiàn)有創(chuàng)傷急救流程多學(xué)科協(xié)作人員職責(zé)不明確，流程管理存在信息滯后及環(huán)節(jié)繁瑣等問(wèn)題［8-10］。流程重組PR是堅(jiān)持以服務(wù)對(duì)象為中心，注重流程重組與優(yōu)化，并重視每個(gè)人在流程重組中的作用的一種新的管理思想［11］。實(shí)施業(yè)務(wù)流程重組一般包括調(diào)查現(xiàn)有流程，設(shè)計(jì)新流程、對(duì)新流程進(jìn)行評(píng)價(jià)等階段，從而獲得成本、質(zhì)量、服務(wù)和速度等方面的改善［12-13］。本研究借鑒流程重組理論，審視梳理頭頸頜面創(chuàng)傷原急救流程中的不合理和需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，本著患者優(yōu)先、效率優(yōu)先的原則，實(shí)現(xiàn)合理的資源調(diào)配，形成具有特色的頭頸頜面創(chuàng)傷患者多學(xué)科協(xié)作信息化急救管理流程。

1 頭頸頜面創(chuàng)傷患者急救流程現(xiàn)況調(diào)查

1.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研 采用便利抽樣方法，抽取20例安徽某三甲醫(yī)院頭頸頜面創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭頸頜面有一定程度的損傷，知情同意自愿參與本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能溝通并伴有其他重大疾患者。自制《頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程記錄單》，現(xiàn)場(chǎng)追蹤每個(gè)患者的救治流程，并記錄各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。

1.2 半結(jié)構(gòu)訪談 選取醫(yī)院頭頸頜面創(chuàng)傷救治相關(guān)科室管理者、急救醫(yī)生、急救護(hù)士等三類(lèi)人群為訪談對(duì)象。訪談內(nèi)容為［14］：（1）請(qǐng)您談一下您在頭頸頜面創(chuàng)傷急救中的作用是什么？您覺(jué)得醫(yī)院目前頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程有什么不完善或者亟待改善的地方？（2）您覺(jué)得頭頸頜面創(chuàng)傷急救過(guò)程中醫(yī)生和護(hù)士的角色分工是什么？（3）您覺(jué)得在頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程的探索過(guò)程中，醫(yī)生和護(hù)士可以起到什么樣的作用？

1.3 調(diào)研結(jié)果 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研得出我院現(xiàn)有頭頸頜面轉(zhuǎn)診急救處理措施不完善；轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善；頭頸頜面患者急救-轉(zhuǎn)診-手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等現(xiàn)狀。半結(jié)構(gòu)訪談中頭頸頜面創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)中的管理者、一線醫(yī)生、急救護(hù)士均表示應(yīng)該組建專(zhuān)業(yè)的頭頸頜面創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)，明確各人員職責(zé)，并要加強(qiáng)護(hù)士在急救團(tuán)隊(duì)中的作用。

2 頭頸頜面創(chuàng)傷患者多學(xué)科協(xié)作急救流程的構(gòu)建

2.1 組建團(tuán)隊(duì)

2.1.1 成立頭頸頜面創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)和研究小組 基于醫(yī)院耳鼻咽喉科護(hù)理亞專(zhuān)科及五官修復(fù)特色專(zhuān)業(yè)小組平臺(tái)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息中心等技術(shù)部門(mén)、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同支持，組建頭頸頜面創(chuàng)傷急救多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)涉及醫(yī)院急救中心（急診科、急診ICU）；頭頸頜面轉(zhuǎn)診病房（耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、燒傷科、麻醉科）以及手術(shù)室等多個(gè)科室。其中研究小組中有頭頸頜面創(chuàng)傷急救相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生15名，護(hù)士20名，同時(shí)具備頭頸頜面創(chuàng)傷急救相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究生2名［15］。

2.1.2 明確職責(zé) 以頭頸頜面創(chuàng)傷急救護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)職責(zé)為：接待頭頸頜面創(chuàng)傷患者；參與頭頸頜面創(chuàng)傷患者搶救與救治；溝通與協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作會(huì)診；聯(lián)系相關(guān)檢查、輔助科室；聯(lián)系手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備；與患者進(jìn)行溝通并進(jìn)行相關(guān)宣教；記錄跟蹤患者救治情況并及時(shí)反饋等。

頭頸頜面創(chuàng)傷急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)接診頭頸頜面創(chuàng)傷患者，對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估、診斷并及時(shí)救治；對(duì)有手術(shù)需要的患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)；協(xié)助頭頸頜面創(chuàng)傷急救護(hù)士做好轉(zhuǎn)運(yùn)、記錄等工作。

輔助科室團(tuán)隊(duì)：管理人員負(fù)責(zé)頭頸頜面創(chuàng)傷急救的管理；檢驗(yàn)、影像等科室負(fù)責(zé)及時(shí)檢查并出具結(jié)果；網(wǎng)絡(luò)中心人員負(fù)責(zé)頭頸頜面創(chuàng)傷急救信息系統(tǒng)的支持與維護(hù)；物業(yè)中心負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)、保證急救順利進(jìn)行。

頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程研究小組團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談、兩輪專(zhuān)家咨詢，并對(duì)材料進(jìn)行整理分析，制定頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程，對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化等。

2.2 文獻(xiàn)檢索 檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年12月。以 “頜面”“顱頜面部”“耳鼻咽喉頭頸”“頭頸頜面”“創(chuàng)傷/創(chuàng)傷”“急救”為檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)；以“Maxillofacial”“craniomaxillofacial”“Otorhinolaryngology，head and neck”“head，neck and maxillofacial”“trauma /trauma”“first aid”為檢索詞，檢索PubMed、CINAHL、The Cochrane Library等外文數(shù)據(jù)庫(kù)。研究小組采用Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具對(duì)所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)鑒。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果、通過(guò)研究小組2輪討論并結(jié)合臨床實(shí)際情況初步制定頭頸頜面創(chuàng)傷患者急救流程內(nèi)容。

2.3 專(zhuān)家函詢

2.3.1 編制專(zhuān)家函詢表 初步擬訂專(zhuān)家咨詢問(wèn)卷，問(wèn)卷包括指導(dǎo)語(yǔ)、專(zhuān)家基本信息、專(zhuān)家函詢問(wèn)卷正文以及專(zhuān)家自評(píng)量表4個(gè)方面。（1）指導(dǎo)語(yǔ)：包括介紹問(wèn)卷基本情況、目的、填寫(xiě)說(shuō)明等。（2）專(zhuān)家基本信息：包括工作年限、職稱(chēng)、學(xué)歷、工作領(lǐng)域等。（3）專(zhuān)家函詢問(wèn)卷正文：包括頭頸頜面創(chuàng)傷院前出診、現(xiàn)場(chǎng)處理、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及救治以及頭頸頜面創(chuàng)傷就信息化管理等內(nèi)容。采用Likert 5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性度進(jìn)行評(píng)分：“很不重要”為1分；“不重要”為2分；“一般”為3分；“重要”為4分；“很重要”為5分。并設(shè)修改意見(jiàn)欄。（4）專(zhuān)家自評(píng)量表：包括專(zhuān)家判斷依據(jù)（Ca）和專(zhuān)家熟悉度（Cs）兩個(gè)部分。

2.3.2 選擇函詢專(zhuān)家 擬聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外頭頸頜面創(chuàng)傷急救多個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家，條件如下：（1）10年以上急救相關(guān)工作經(jīng)歷；（2）醫(yī)療專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家具有高級(jí)職稱(chēng)或碩士以上學(xué)歷，護(hù)理專(zhuān)家具備中級(jí)職稱(chēng)及本科及以上學(xué)歷；（3）對(duì)本研究感興趣并自愿參加。

2.3.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢 通過(guò)線上發(fā)送或線下發(fā)放問(wèn)卷的形式完成2輪專(zhuān)家函詢，兩輪函詢間隔6周。指標(biāo)篩選須同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥4.00及變異系數(shù)≤0.25，并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)。

2.3.4 函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì) 兩輪問(wèn)卷咨詢專(zhuān)家相同，共10名，來(lái)自5所三甲醫(yī)院。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，結(jié)果顯示，（1）專(zhuān)家積極度：兩輪函詢10份問(wèn)卷均回收，回收率100.0%，有效率分別為95.9%、100.0%；（2）專(zhuān)家權(quán)威度：兩輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.789、0.843，權(quán)威程度較高，具有可靠性。（3）專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度：兩輪函詢變異系數(shù)為0～0.2，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.258（χ2=21.845，P=0.01）、0.412（χ2=25.311，P=0.01）。

第1輪專(zhuān)家函詢的主要修改意見(jiàn)為：（1）頭頸頜面創(chuàng)傷患者現(xiàn)場(chǎng)處理中缺少頭頸頜面創(chuàng)傷患者傷情評(píng)估內(nèi)容，兩名專(zhuān)家建議增加相關(guān)創(chuàng)傷評(píng)估工具對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估。（2）頭頸頜面創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治中同步患者信息與頭頸頜面創(chuàng)傷多學(xué)科急救信息化管理系統(tǒng)中患者信息傳輸有相似性，4名專(zhuān)家建議合并或者刪除該項(xiàng)。

修改第1輪專(zhuān)家函詢表后進(jìn)行第2輪專(zhuān)家函詢，意見(jiàn)如下：（1）缺少頭頸頜面創(chuàng)傷患者入院后門(mén)診診療流程，兩名專(zhuān)家建議整合之前門(mén)診診療流程，優(yōu)化頭頸頜面創(chuàng)傷患者就診流程。（2）頭頸頜面創(chuàng)傷多學(xué)科急救信息化管理系統(tǒng)內(nèi)容較多，兩名專(zhuān)家建議頭頸頜面創(chuàng)傷急救信息化部分需重新整合闡述。經(jīng)過(guò)兩個(gè)周期的函詢，專(zhuān)家意見(jiàn)逐漸統(tǒng)一，形成最終函詢結(jié)果。

2.4 確定方案內(nèi)容 基于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和質(zhì)性訪談，對(duì)頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，兩輪專(zhuān)家函詢對(duì)頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程進(jìn)行優(yōu)化，最終形成頭頸頜面創(chuàng)傷多學(xué)科急救流程（表1）。

3 頭頸頜面創(chuàng)傷患者多學(xué)科協(xié)作急救流程預(yù)試驗(yàn)評(píng)價(jià)

3.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣，選取2020年12月至2021年4月在安徽省某三甲醫(yī)院急診就診的20例頭頸頜面創(chuàng)傷患者為預(yù)試驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診入院且初步診斷為頭頸頜面創(chuàng)傷；具備基本溝通能力且可積極配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他重大疾患者；患有偏執(zhí)狂、精神分裂癥等精神疾病者。本研究已通過(guò)某三甲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

3.2 結(jié)果 20例患者年齡（45.2±6.6歲），其中男11例，女9例?；颊呷朐汉蠼?jīng)過(guò)頭頸頜面創(chuàng)傷急救流程，轉(zhuǎn)診時(shí)間為（39.7±16.4）min；滿意度為（86.7±17.4）分；WHOQOL-BREF生活質(zhì)量測(cè)評(píng)中患者自身健康狀況總體主觀感覺(jué)、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域得分均高于流程改進(jìn)前。

4 小結(jié)及展望

頭頸頜面部由于其特殊的解剖和生理結(jié)構(gòu)，在遭受損傷時(shí)不僅對(duì)咀嚼、吞咽等功能產(chǎn)生破壞，威脅生命，還會(huì)伴隨相應(yīng)的社會(huì)心理障礙［16］。因此，構(gòu)建頭頸頜面急救流程，建立頭頸頜面急救信息系統(tǒng)勢(shì)在必行。頭頸頜面急救流程的構(gòu)建有助于優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作資源，提高急救護(hù)理工作效率［17-18］。頭頸頜面急救系統(tǒng)的建立有利于快速采集信息資源，節(jié)省不必要的人力成本，更有利于合理優(yōu)化醫(yī)療資源，提高醫(yī)院及社會(huì)效益［19-20］。目前針對(duì)頭頸頜面創(chuàng)傷患者的急救流程研究較少，且本研究?jī)H在1家醫(yī)院開(kāi)展，預(yù)試驗(yàn)結(jié)果與以往記錄比較顯示頭頸頜面創(chuàng)傷患者的急救流程對(duì)減少轉(zhuǎn)診時(shí)間和提高患者滿意度有一定的肯定，但對(duì)于縮短住院天數(shù)和降低住院費(fèi)用的作用還有待驗(yàn)證，因此還需要多中心、多樣本的試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證。此外，頭頸頜面創(chuàng)傷多學(xué)科急救信息化系統(tǒng)的作用在本研究中的作用不明確，今后需要更細(xì)致的研究來(lái)驗(yàn)證頭頸頜面創(chuàng)傷多學(xué)科急救信息化系統(tǒng)的作用。

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（本文編輯：楊允利）