蔡軍，易申德

（江西省兒童醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006）

小兒橈骨頸骨折是一種發(fā)生于兒童肘部的骨折類型，4～14歲兒童為該病的高發(fā)人群，約占兒童骨折疾病病例總數(shù)的1%左右，占兒童肘部骨折病例總數(shù)的5%～10%。Judet分型結(jié)果證實，對于輕微成角或無移位的JudetⅠ、Ⅱ型小兒橈骨頸骨折患兒可實施保守治療方法，而對于JudetⅢ、Ⅳ型患者則需實施手術治療。本研究回顧性分析2016 年1 月至2019年1月本院骨科收治60例小兒橈骨頸骨折患兒的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月本院骨科收治的60 例小兒橈骨頸骨折患兒的臨床資料，其中男32 例，女28 例；年齡4～13 歲，平均（8.3±4.5）歲；Judet 分型：JudetⅢ型 40 例，JudetⅣa 型 14 例，JudetⅣb 型 6 例。術前橈骨頭成角角度37°～88°，平均（56.5±21.2）°。所有患兒家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患兒手術過程中保持仰臥位，患肢實施常規(guī)臂叢麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，患肢保持外展位進行C型臂X線片檢查，保證手術過程視野良好。在橈骨莖突近端和橈骨遠端橈側(cè)分別打開1 cm 的縱向切口，確定橈骨遠端骺板2 cm處進行軟組織鈍性分離，直至骨皮質(zhì)部位，且需繞開橈神經(jīng)皮支，用開口器以垂直于骨干長軸的方向鉆孔，逐漸進入骨皮質(zhì)后向遠端傾斜，并保持與骨干長軸30°成角，進入骨髓腔后使用2.0～2.5 mm 型號的彈性髓內(nèi)釘安裝于推進器上置入髓內(nèi)釘，在C 型臂X 線機直視下逐漸進入骨折端水平部位，且髓內(nèi)釘頭端應保持朝向橈側(cè)的方向，分別置入1 枚1.0 mm 和2.0 mm 規(guī)格的克氏針。在C 型臂X 線機直視下，在細針引導下由肘后橈骨頸骨折水平外側(cè)斜向上進入，達到橈骨小頭與橈骨頸之間部位，隨后使用粗針進入骨折線處，選擇橈骨頸支點向上撬撥橈骨小頭，檢查復位情況。敲打彈性髓內(nèi)釘尾部，保證頭端進入骨折部位，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘保證橈骨頸成角和側(cè)方移位逐漸調(diào)整至完全解剖復位狀態(tài)，拔除撬撥用的克氏針，緩慢活動肘關節(jié)，在C 型臂X 線片直視下檢查骨折復位情況，避免出現(xiàn)肘關節(jié)屈伸活動受限情況，并預留適當長度保證彈性髓內(nèi)釘多余尾部安全剪除，縫合手術切口。屈肘前臂旋轉(zhuǎn)90°后進行石膏固定，手術4周后去除外固定設備，并開展功能恢復鍛煉，適當進行前臂旋轉(zhuǎn)練習和肘關節(jié)屈伸活動鍛煉，手術3個月后實施影像學檢查，結(jié)合檢查結(jié)果拔除髓內(nèi)釘，患兒均于手術3～8個月后取出髓內(nèi)釘。

1.3 觀察指標 患兒術后及隨訪過程中均按照Metaizeau標準進行放射學檢查，患兒解剖復位評定標準：優(yōu)為成角＜20°，良為成角為20°～40°，差為＞40°。按照Tibone和Stoltz標準實施患肢功能檢查，其中，優(yōu)為治療后患肢活動功能完全恢復正常，且未見畸形和疼痛癥狀，良為治療后患肢屈伸和旋轉(zhuǎn)范圍＞20°，提攜角度＞10°，肘關節(jié)活動受限，偶發(fā)疼痛感，差為治療后患肢屈伸和旋轉(zhuǎn)范圍＜20°，提攜角度＜10°，肘關節(jié)活動受限且疼痛感嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Metaizeau 治療優(yōu)良率為 100.00%，Tibone 和 Stoltz 標準治療優(yōu)良率為100.00%，見表1。

表1 小兒橈骨頸骨折治療效果分析

3 討論

目前骨科臨床對橈骨頸骨折爭議較大，大部分骨科醫(yī)師均依據(jù)患者的骨折端移位程度和成角情況制定和實施手術治療方案[1-2]。兒童是橈骨頸骨折的高發(fā)人群，其常用治療方案為髓內(nèi)釘復位固定與切開復位、經(jīng)皮復位固定、閉合復位等[3-4]。大部分JudetⅠ、Ⅱ型小兒橈骨頸骨折患兒無骨折端小角度脛骨骨折或移位問題，通?？蓪嵤┍Ｊ胤椒ㄖ委?，然而，對于合并骨折端成角較大或嚴重移位的Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒，仍需接受外科手術方法治療，以糾正骨折移位問題[5-6]。目前臨床上對于小兒橈骨頸骨折的臨床治療方法和效果評定標準仍存在一定爭議，但通常認為對于位移＞2 mm 或成角＞30°患兒，需實施外科手術治療，但患兒術后后遺癥問題得不到有效控制，而對于成角＜30°患兒，可實施保守治療，但治療后需動態(tài)監(jiān)測成角變化情況[7-8]。Bernstein 等研究人員認為，對于成角＞60°或年齡＜6 歲患兒，通常無需手術治療，而對于成角＞30°或年齡＞12歲患兒，則需實施外科手術治療[9-10]。有研究對確診橈骨頸部成角＜30°患兒，均實施長臂石膏托固定配合閉合性手法治療，并實施術后隨訪，而對于成角＞30°患兒則進行了外科手術治療[11-12]。另有研究顯示，盡管切開復位內(nèi)固定能達到較理想的解剖復位治療效果，但與經(jīng)皮復位手術比較，切開復位治療的并發(fā)癥風險更高，更易出現(xiàn)周關節(jié)僵硬問題，因而會對患兒的患肢功能造成不良影響，因此，通常不選擇切開復位的手術方式治療[13-14]。

過閉合復位髓內(nèi)釘固定是1980 年由Metaizeau 等研究人員首次提出的一種小兒橈骨頸骨折治療方案，現(xiàn)已成為臨床首選的小兒橈骨頸骨折治療方案，并取得較為滿意的效果[15-16]。利用經(jīng)皮克氏針撬撥輔助治療能取得較為理想的復位治療效果，但也有研究人員提出，經(jīng)皮克氏針撬撥用于閉合復位治療，存在一定的器質(zhì)性損傷風險[17-18]。本研究結(jié)果顯示，手術過程中充分暴露橈骨頭，前臂可保持旋前位，能最大限度降低骨間后神經(jīng)損傷風險，治療過程中可首先使用細克氏針打開一個針道，進針過程中逐漸緩慢轉(zhuǎn)動，保證神經(jīng)自動避讓，并構建一個較為安全的針道，隨后改為粗克氏針撬撥處理，以提高手術的安全性。撬撥治療過程中，如粗克氏針進入骨折面可嘗試一次復位處理，避免反復進出克氏針所導致的神經(jīng)損傷問題。

本研究結(jié)果顯示，Metaizeau 治療優(yōu)良率為100.00%，Ti‐bone和Stoltz標準治療優(yōu)良率為100.00%。表明經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折效果顯著，尤其適用于JudetⅢ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折患兒。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折患兒效果較為理想，有助于患肢功能和活動能力的改善和恢復，可作為臨床首選的骨折治療方案，具有較高的臨床推廣應用價值。