江章貴

（上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西 上饒 334000）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有較高的致殘和致死率，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是臨床常見的肺癌，其發(fā)生率占肺癌患者的80%，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全[1]。對于早期NSCLC患者，臨床多采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后恢復(fù)時間較長，對治療效果具有一定程度的影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛開展，單孔胸腔鏡技術(shù)在臨床治療早期NSCLC中效果顯著，可進(jìn)一步降低術(shù)中損傷，得到廣泛認(rèn)可與接受[2]。其中肺葉切除術(shù)結(jié)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，但創(chuàng)傷較大，對患者的免疫功能及肺功能要求較高。而解剖性肺段切除可保留患者更多的肺組織，利于患者術(shù)后恢復(fù)，但關(guān)于二者效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[3]。基于此，本研究選取2018年5月至2020年5月本院收治的行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的60例NSCLC患者作為研究對象，旨在探究早期非小細(xì)胞肺癌患者采用單孔胸腔鏡下不同切除方式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月本院收治的行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的60例NSCLC患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組，每組30 例。A 組男12例，女18 例；年齡32～72 歲，平均年齡（51.45±7.52）歲；病理類型：腺癌28例，磷癌1例，鱗腺癌1例；合并癥：高血壓6例，糖尿病 2 例。B 組男 10 例，女 20 例；年齡 33～71 歲，平均年齡（51.45±7.23）歲；病理類型：腺癌27例，磷癌2例，鱗腺癌1例；合并癥：高血壓7例，糖尿病3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2005年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）非小細(xì)胞肺癌臨床指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤直徑＜2 cm；具有手術(shù)指征；無胸膜侵犯，臨床分期為T1N0期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)或胸膜廣泛粘連者；中央型肺癌者；心、肝、腎功能障礙者；病變距大血管、支氣管及心臟≤10 mm者。

1.3 方法 兩組均經(jīng)全麻后取健側(cè)臥位，在腋前線第4或第5肋間做3.5～4.5 cm切口，置入30°電視胸腔鏡進(jìn)行探查，觀察胸膜粘連情況，用肋骨撐開器打開，放入手術(shù)器械、胸腔鏡。

1.3.1 A 組 采用解剖性肺段切除術(shù)：探測病灶的位置，確定病灶所在的肺段，離斷暴露的肺段動靜脈及其段支氣管。胸腔鏡下采用直線切割縫合器處理切除節(jié)段間隙，如未楔形切除，則病理檢查切除的肺段，如病理檢查結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)，且分期靠前或病理分期偏晚但患者基本情況不能忍受肺葉切除術(shù)，同時，病理檢查第12、13組淋巴結(jié)，如未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行肺段切除和縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)中應(yīng)清除肺段動靜脈及其分支，同時，解剖、游離需切斷的血管和支氣管，用絲線結(jié)扎結(jié)合超聲刀切斷靶血管，采用直線切割器離斷目標(biāo)肺段支氣管、段間裂。放置1根胸腔引流管。

1.3.2 B組 采用解剖性肺葉切除術(shù)：探測病灶區(qū)域，游離、暴露病灶所在的肺葉支氣管和肺動靜脈，用直線切割吻合器切斷靶血管和支氣管，切除病灶所在肺葉，如未進(jìn)行楔形切除，則病理檢查切除的肺葉，如病理檢查結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)，行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)，用線切割縫合器切斷靶肺動靜脈，用超聲刀或線狀切割器切除肺葉間裂，放置1 根胸腔引流管。

手術(shù)結(jié)束后，兩組患者麻醉蘇醒后返回病房，進(jìn)行心電、血氧監(jiān)護(hù)。鼓勵患者主動咳嗽，并輔以拍背，有效促進(jìn)患者肺復(fù)張和排痰，促進(jìn)盡早下床活動。術(shù)后如每天引流量＜150 mL，并在咳嗽后引流管內(nèi)無氣泡且胸部正側(cè)位片顯示患側(cè)肺復(fù)張良好，拔出引流管，患者無需進(jìn)行吸氧，自行下床活動，如無并發(fā)癥即可出院。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括住院時間、手術(shù)時間、引流管拔除時間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用。②比較兩組淋巴結(jié)清掃情況，包括淋巴結(jié)清掃總數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下氣腫、肺栓塞、肺漏氣及肺部感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間長于B組，住院時間及引流管拔除時間均短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值手術(shù)時間（min）135.28±24.86 112.51±23.72 3.630 0.001術(shù)中出血量（mL）119.73±32.89 127.72±32.61 0.945 0.349住院時間（d）7.79±1.08 8.79±1.09 3.570 0.001引流管拔除時間（d）2.47±1.03 3.07±1.18 2.098 0.040住院費(fèi)用（萬元）5.15±0.62 5.03±0.51 0.819 0.416

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 A 組淋巴結(jié)清掃總數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃站數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（）

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（）

淋巴結(jié)清掃站數(shù)（站）3.83±1.09 3.49±0.93 1.300 0.199組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值淋巴結(jié)清掃總數(shù)（個）16.28±4.81 19.01±4.68 2.228 0.030

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，A 組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）略低于B組（23.33%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，NSCLC的檢出率逐年上升，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。NSCLC相較于小細(xì)胞肺癌擴(kuò)散緩慢，對放化療敏感性較差，因此，臨床多采用手術(shù)治療，以改善患者的臨床癥狀，緩解患者疼痛程度。目前，對于早期NSCLC患者，臨床多采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)，臨床療效顯著，應(yīng)用較廣泛[6]。而隨著腹腔鏡技術(shù)、手術(shù)器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提升，早期NSCLC 采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療成為可能，單孔胸腔鏡手術(shù)能進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短患者的住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)是臨床治療早期NSCLC的主要手術(shù)方式，有一定的臨床效果，并廣泛應(yīng)用于臨床。隨著臨床對非小細(xì)胞癌認(rèn)識的加深，有研究[7]指出，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)可將需切除的肺段支氣管及血管解剖出來進(jìn)行單獨(dú)處理，但效果還有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時間長于B 組，住院時間及引流管拔除時間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組淋巴結(jié)清掃總數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃站數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，A組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）略低于B 組（23.33%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期NSCLC患者采用單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)治療的臨床效果相當(dāng)，但前者并發(fā)癥更少，利于患者術(shù)后恢復(fù)。早期NSCLC 患者采用單孔胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)較多，療效可靠，且由于存在肺裂，利于確定肺葉邊緣，可有效縮短手術(shù)時間，但仍具有一定的創(chuàng)傷性，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)效果較差。單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)是復(fù)雜胸科手術(shù)，且各個肺段的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，肺段靜脈變異更常見，手術(shù)難度較大，因此，施術(shù)者需掌握肺段的解剖及常見的變異，技術(shù)要求較高，且肺段間的段裂不明顯，解剖較困難。此外，術(shù)中，術(shù)者的手術(shù)器械使用及助手的配合情況在一定程度上影響手術(shù)時間。因存在肺裂，在肺葉切除術(shù)中，解剖肺葉邊緣較容易，手術(shù)操作相對簡單，因此，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，需術(shù)者有較高的操作水平及對肺段的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識。但單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在術(shù)中保留肺組織多，術(shù)后易復(fù)張，有利于術(shù)后患者的康復(fù)，可有效縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

然而，單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)有較高的手術(shù)操作難度，為更精確的在胸腔鏡下尋找病灶，保留更多的肺組織，多采用CT導(dǎo)絲鉤定位技術(shù)，以精準(zhǔn)定位所有病灶。在切除腫瘤的過程中，腫瘤邊緣與腫瘤的距離直接關(guān)系術(shù)后生存率和局部復(fù)發(fā)率，因此，在采用該術(shù)式時應(yīng)注意腫瘤切緣的問題，并要求腫瘤距切緣距離≥2 cm 或大于腫瘤直徑本身。在肺段的分支肺段支氣管、動脈分支相互伴隨，但肺靜脈屬支在肺段間行走，接受相鄰兩肺段的靜脈血，當(dāng)肺段的靜脈被切除時，可能存在一個與相鄰肺段的共同靜脈干，因此，手術(shù)中應(yīng)保留與相鄰肺段的共同靜脈干，保證相鄰的靜脈回流，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并保持足夠的警惕性，避免術(shù)中解剖損傷肺段動脈。此外，在采用該術(shù)式時，應(yīng)嚴(yán)格把控以下手術(shù)指征：①肺功能較差或伴有其他合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除的患者；②腫瘤直徑≤2 cm、原位腺癌患者[8]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應(yīng)增加樣本量并延長隨訪時間，進(jìn)一步分析單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)對早期NSCLC患者的效果。

綜上所述，單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC 患者的臨床效果相當(dāng)，但后者的并發(fā)癥更少，利于患者術(shù)后恢復(fù)。