袁丹，劉艷，楊震

（1.新余安瑞爾婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，江西 新余 338000；2.新余市人民醫(yī)院超聲科，江西 新余 338000）

先天性心臟病是臨床常發(fā)的心胸類(lèi)疾病，后期易因外界刺激導(dǎo)致死亡，致死率較高。針對(duì)先天性心臟病胎兒，實(shí)施高效的產(chǎn)前超聲篩查診斷能在孕早、中期發(fā)現(xiàn)病灶，進(jìn)行科學(xué)的妊娠選擇，繼而達(dá)到改善妊娠結(jié)局及母嬰生活質(zhì)量的目的[1-2]。基于此，本研究旨在探討產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面對(duì)胎兒先天性心臟病的篩查效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年6 月至2019 年12 月本院收治的80 例疑似胎兒先天性心臟病產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均年齡（26.51±1.17）歲；孕周18～35周，平均孕周（28.13±3.58）周；初產(chǎn)婦45 例，經(jīng)產(chǎn)婦35 例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥18周者；單胎、胎位正常初產(chǎn)婦；產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝、腎等器官疾病者；精神疾病及意識(shí)障礙者；惡性腫瘤者；免疫功能障礙者；傳染性疾病者。

1.3 方法 使用GE-E10、GE-E8及三星麥迪遜X7彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為3.5～5.0 MHz。檢測(cè)時(shí)產(chǎn)婦需保持仰臥位，充分暴露腹部，放松心情，保持靜息狀態(tài)。采用適合胎兒及胎心檢查的條件，按照胎兒、羊水、胎盤(pán)的順序進(jìn)行縱斷面、橫斷面掃描，再按照心臟檢查專(zhuān)用條件檢查胎兒心臟，測(cè)量以下8 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面：胎兒呈現(xiàn)胃泡及肝門(mén)靜脈分支的上腹部橫切面、心底短軸切面及肺動(dòng)脈分叉切面、上下腔靜脈切面、左右室流道切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面、四腔心切面、三血管氣管切面；進(jìn)行頻譜多普勒和彩色多普勒檢查。在四腔心切面檢測(cè)的基礎(chǔ)上向胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)探頭顯示上縱隔的橫切面，觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)需連續(xù)側(cè)動(dòng)探頭進(jìn)行扇形掃查，用三節(jié)段分析法追蹤移行切面。觀察心臟位置，測(cè)量心臟軸，計(jì)算心/胸比值，心臟面積/胸腔面積比值，判斷房室大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)及連接等情況。然后再進(jìn)行超聲三血管切面檢查，首先進(jìn)行胎兒長(zhǎng)軸切面，調(diào)整探頭左右旋轉(zhuǎn)鍵或探頭方向，胎頭于操作者右側(cè)。動(dòng)態(tài)掃查過(guò)程中，觀察肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、上腔靜脈3 支大血管情況，并觀察頭臂干及其靜脈、左無(wú)名靜脈等情況。重點(diǎn)關(guān)注血管的數(shù)量、血管的排列（線(xiàn)性）、血管的大小（從前往后、從大到小）、血管與氣管的位置關(guān)系及血流的方向（始終同向）。當(dāng)胎兒心臟切面影像表現(xiàn)不清或被遮擋或擠壓，需適當(dāng)加壓探頭往目標(biāo)處推進(jìn)或協(xié)助孕婦變換體位或適度活動(dòng)后探查。

1.4 觀察指標(biāo) 分析產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面對(duì)胎兒先天性心臟病的篩查結(jié)果，以產(chǎn)婦分娩后實(shí)際情況及引產(chǎn)解剖結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面在胎兒先天性心臟病中的應(yīng)用價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）及例數(shù)表示；采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.40提示一致性較差，0.40≤Kappa＜0.75提示一致性一般，Kappa≥0.75 時(shí)提示一致性較高；繪制受試者工作曲線(xiàn)（ROC），觀察曲線(xiàn)下面積（AUC），AUC≤0.50 說(shuō)明無(wú)診斷價(jià)值，AUC 為 0.50～0.70 說(shuō)明診斷價(jià)值較低，AUC 為0.70～0.90 說(shuō)明診斷價(jià)值較好，AUC＞0.90 說(shuō)明診斷價(jià)值較高，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩后實(shí)際情況及引產(chǎn)解剖結(jié)果 經(jīng)產(chǎn)婦分娩后實(shí)際情況及引產(chǎn)解剖結(jié)果確定，80 例疑似胎兒患有先天性心臟病的產(chǎn)婦中胎兒先天性心臟病30例，其中法洛氏四聯(lián)癥7例、室間隔缺損6例、肺動(dòng)脈狹窄5例、大動(dòng)脈狀位3例、三尖瓣下移2例、大血管發(fā)育異常4例、左右室發(fā)育不良3例。

2.2 產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面檢查結(jié)果 產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面檢查胎兒先天性心臟病的準(zhǔn)確性為86.25%（69/80）、靈敏度為83.33%（25/30）、特異度為88.00%（44/50）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.65%（25/31）、陰性預(yù)測(cè)值為89.80%（44/49），見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面結(jié)果分析

2.3 一致性檢驗(yàn) 經(jīng)一致性Kappa檢驗(yàn)，產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面結(jié)果和產(chǎn)婦分娩實(shí)際情況及引產(chǎn)解剖結(jié)果一致性較高（Kappa=0.822，P=0.000）。

2.4 不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病鑒別結(jié)果 經(jīng)產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面鑒別不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病的準(zhǔn)確性為80.00%（24/30），見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病檢查情況

2.5 產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面鑒別不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病價(jià)值 ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面鑒別不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病的AUC 為0.92（95%CI：0.860～0.993），靈敏度及特異度分別為 0.936、0.070，見(jiàn)圖1。

圖1 產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面鑒別不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病的價(jià)值

3 討論

目前，超聲診療技術(shù)廣泛應(yīng)用于隱形疾病的臨床診治中，已成為疾病診斷的重要輔助手段。同時(shí)，該檢查方法的安全性高、費(fèi)用低、創(chuàng)傷性小，操作簡(jiǎn)單方便且具有重復(fù)性，能實(shí)時(shí)觀察胎兒心臟發(fā)育情況，以及時(shí)治療或終止妊娠，顯著降低畸形胎兒的出生率[3]。

以往臨床針對(duì)先天性心臟病的主要診斷方案為胎兒四腔心切面超聲掃描，是最重要的切面之一，可診斷多種嚴(yán)重的先天性心臟病。其能顯示右心房心室、左心房心室、房、室間隔，卵圓孔及瓣，二尖瓣，三尖瓣等結(jié)構(gòu)，也能顯示肺靜脈連接、房室連接、心臟中央十字交叉、心尖構(gòu)成等，但該方案無(wú)法觀察圓錐動(dòng)脈干畸形，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、心室雙出口、大血管的異常等需更多的切面進(jìn)行判斷。超聲三血管氣管切面廣泛應(yīng)用于胎兒心臟大血管發(fā)育異常的臨床診斷中，且具有較好的診斷效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦分娩后實(shí)際情況及引產(chǎn)解剖結(jié)果確定，80 例疑似胎兒患有先天性心臟病的產(chǎn)婦中胎兒先天性心臟病30例，其中法洛氏四聯(lián)癥7例、室間隔缺損6例、肺動(dòng)脈狹窄5 例、大動(dòng)脈狀位3 例、三尖瓣下移2 例、大血管發(fā)育異常4例、左右室發(fā)育不良3例。經(jīng)一致性Kappa檢驗(yàn)，產(chǎn)前超聲篩查和產(chǎn)婦分娩后實(shí)際情況及引產(chǎn)解剖結(jié)果一致性較高。經(jīng)產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面鑒別不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病的準(zhǔn)確性為86.25%（69/80）；ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面鑒別不同類(lèi)型胎兒先天性心臟病的AUC 分別為0.92，診斷價(jià)值較高。表明產(chǎn)前四腔心、三血管切面超聲用于胎兒先天性心臟病的臨床篩查中的準(zhǔn)確性較高（Kappa=0.822，P=0.000），且能明確鑒別洛氏四聯(lián)癥、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈狀位、三尖瓣下移、大血管發(fā)育異常、左右室發(fā)育不良等不同病灶類(lèi)型。

三血管氣管切面可很好的顯示肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈的空間關(guān)系及管徑情況、血流方向、大血管氣管關(guān)系。三血管氣管切面也是心臟大血管異常鑒別的重要切面，超聲三血管氣管切面檢測(cè)技術(shù)在明確胎兒心底大血管空間排列位置關(guān)系、大動(dòng)脈血管內(nèi)徑比例、血管數(shù)目、血管內(nèi)部血流方向及血管走行與氣管的關(guān)系中具有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)[4-5]。雖然其他切面也能進(jìn)行大血管異常診斷，但三血管氣管切面超聲診斷能在一個(gè)切面上直觀反映胎兒心臟大血管情況，且該方法操作較簡(jiǎn)單，更直觀顯示具體結(jié)果。但超聲三血管氣管切面技術(shù)在對(duì)胎兒存在主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈輕度狹窄的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷難度較大。在檢查過(guò)程中產(chǎn)婦主要有右位主動(dòng)脈弓表現(xiàn)，該類(lèi)產(chǎn)婦需聯(lián)合考慮其主動(dòng)脈及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。但臨床診斷過(guò)程需注意的是，孕婦妊娠周期的變化會(huì)引發(fā)血管管徑大小的變化，提高診斷的準(zhǔn)確性需進(jìn)行定期復(fù)查。雖然三血管切面在圓錐動(dòng)脈干發(fā)育異常的診斷中具有顯著價(jià)值，但單一的超聲三血管氣管切面在臨床診斷過(guò)程中也存在一定的局限性，不能完全排除法洛氏四聯(lián)癥、矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左右室發(fā)育不良等動(dòng)脈圓錐疾病[6-7]。但結(jié)合四腔心切面等其他切面檢查能提高法洛氏四聯(lián)癥、矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左右室發(fā)育不良情況的檢出率與準(zhǔn)確性；且在心室發(fā)育不良綜合征的診斷中超聲三血管氣管切面檢查具有較高的診斷價(jià)值，很多嚴(yán)重的心臟畸形在三血管切面均會(huì)有相應(yīng)表現(xiàn)。但在一些快速掃查中，四腔心切面聯(lián)合三血管切面能減少對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的漏誤診，顯著提升嚴(yán)重心臟畸形篩查的準(zhǔn)確性[8]。

綜上所述，產(chǎn)前四腔心、三血管切面超聲用于胎兒先天性心臟病的臨床篩查中的價(jià)值較好，可明確鑒別具體異常情況，預(yù)測(cè)價(jià)值較高。