王小溪，于淼

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管科，遼寧 沈陽 110002）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療急性心肌梗死（AMI）最有效、最直接、應(yīng)用最廣泛的治療技術(shù)，可在短時(shí)間內(nèi)疏通病變血管，解除病變動脈狹窄，治療效果顯著。但在PCI 術(shù)后，需長期應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等藥物進(jìn)行抗血小板活化治療，預(yù)防血管再發(fā)事件，而抗凝方案的制定直接關(guān)系患者的康復(fù)效果。以往臨床上主要采用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板方案，但有報(bào)道[1]指出，氯吡格雷存在一定的出血、患者支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇其他療效可靠、安全性良好的藥物替代氯吡格雷。近年有研究[2]顯示，替格瑞洛作為新型抗血小板藥物有效性及安全性良好。與氯吡格雷不同，替格瑞洛可直接、可逆性作用于二磷酸腺苷受體P2Y12，其P2Y12抑制作用更快、更大、更一致，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低?；诖耍狙芯窟x取2018年1月至2020年1月于本院行PCI治療的96例AMI患者作為研究對象，旨在探究阿司匹林分別聯(lián)合替格瑞洛與氯吡格雷對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后的抗栓價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月于本院行PCI 治療的96 例AMI 患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為兩組，每組48例。觀察組男29例，女19例；年齡37～71歲，平均（55.17±4.48）歲；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級7 例，Ⅲ級33 例，Ⅳ級8 例；梗死部位：前壁13例，前間壁 20 例，其他 15 例。對照組男 26 例，女 22 例；年齡38～72歲，平均（56.67±5.46）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級8 例，Ⅲ級 31 例，Ⅳ級 9 例；梗死部位：前壁 12 例，前間壁 22例，其他14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備PCI手術(shù)適應(yīng)證，并擇期行PCI手術(shù)治療；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)藥物禁忌、抵抗患者；肝腎功能異?；颊?；合并感染患者；腫瘤疾病患者；精神異常、認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法 對照組：阿司匹林（Bayer Vital GmbH，注冊證號H20130339）術(shù)前每次300 mg，術(shù)后每次100 mg，每天1次，口服；氯吡格雷（Actavis Group PTC ehf，注冊證號H20140965）術(shù)前每次300 mg，術(shù)后每次75 mg，每天1次，口服。觀察組：阿司匹林使用方法同對照組，替格瑞洛（AstraZeneca AB，注冊證號H20171080）術(shù)前每次180 mg，術(shù)后每次90 mg，每天1次。兩組均連續(xù)治療12個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、每搏心輸出量（SV）。②比較兩組治療前后凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]及血小板功能指標(biāo)[血小板（PLT）]。③比較兩組出血發(fā)生率及心臟不良事件（心力衰竭、再發(fā)梗死、心源性死亡）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組LVEF、SV均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組LVEDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment()

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment()

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD，左心室舒張末內(nèi)徑；SV，每搏心輸出量

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值LVEF（%）治療前47.93±3.33 48.08±4.14 0.196＞0.05治療后58.59±5.05 53.23±4.79 5.335＜0.05 LVEDD（mm）治療前49.50±1.98 49.23±2.01 0.663＞0.05治療后50.85±1.17 51.02±2.03 0.503＞0.05 SV（V/mL）治療前61.84±4.97 61.62±5.02 0.216＞0.05治療后78.79±5.64 70.74±6.05 6.743＜0.05

2.2 兩組凝血功能及血小板功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組PT、APTT、PLT明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能及血小板功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of coagulation function and platelet function indexes between the two groups()

表2 兩組凝血功能及血小板功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of coagulation function and platelet function indexes between the two groups()

注：PT，凝血酶原時(shí)間；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；PLT，血小板

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值PT（s）治療后277.78±23.40 212.49±22.92 13.810＜0.05治療前14.34±1.11 14.65±1.20 1.314＞0.05治療后19.19±1.02 17.07±0.94 10.589＜0.05 APTT（s）治療前27.57±1.23 27.66±1.33 0.344＞0.05治療后34.34±1.95 32.02±2.01 5.740＜0.05 PLT（×109/L）治療前135.95±16.65 136.02±17.58 0.020＞0.05

2.3 兩組出血率及心臟不良事件發(fā)生率比較 兩組出血率、心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組出血率及心臟不良事件發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the bleeding rate and the incidence of adverse cardiac events between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，AMI發(fā)病率、病死率也有所提高，積極診治AMI仍是臨床工作的重點(diǎn)。PCI是治療AMI的重要手段，可迅速重建心臟血運(yùn)，達(dá)到良好的治療效果。但該治療方案可能損傷血管內(nèi)膜，且術(shù)后支架貼壁不良、支架內(nèi)狹窄、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能再次發(fā)生心血管不良事件[3]。因此，在PCI 術(shù)后，需長期進(jìn)行抗血小板治療。ACC/AHA 指出，PCI 術(shù)后應(yīng)接受＞12 個(gè)月的抗血小板治療，國內(nèi)大部分研究也支持該結(jié)論[4]。在抗血小板治療方案選擇方面，傳統(tǒng)方案為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，但有研究[5]表明，阿司匹林治療后患者仍有較高的血管再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其2 年內(nèi)血管再發(fā)率為8%～18%，部分患者已出現(xiàn)阿司匹林抵抗。氯吡格雷具有相對較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且起效緩慢，個(gè)體差異較大[6]。因此，迫切需探索更加有效、安全的抗栓方案。

目前，歐美發(fā)達(dá)國家推薦聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林與P2Y12受體拮抗劑作為PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化抗栓方案，例如替格瑞洛為一種新型P2Y12受體拮抗劑，屬于環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，其療效及安全性得到國外專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛的臨床獲益更高，且1年內(nèi)血管源性死亡、全因病死率、腦卒中、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)更低。已有歐美指南將替格瑞洛列為治療急性冠脈綜合征的一線抗血小板藥物，而美國2014 版急性冠脈綜合征管理指南中也指出，與氯吡格雷相比，替格瑞洛應(yīng)用于早期侵入治療、缺血指導(dǎo)策略治療中效果更佳[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEF、SV均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PT、APTT、PLT明顯高于對照組（P＜0.05），表明替格瑞洛對心功能、凝血功能及血小板功能的改善效果均優(yōu)于氯吡格雷。提示替格瑞洛的抗凝、抗血小板效果更好。同時(shí)，替格瑞洛與ADP受體的結(jié)合為可逆性結(jié)合，停藥后，血小板功能可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，安全性更高。有報(bào)道[10]指出，替格瑞洛的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)明顯低于氯吡格雷，如腦血栓形成、支架狹窄或血栓形成、急性心肌梗死等。本研究結(jié)果顯示，兩組出血率、心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種抗栓方案的安全性相當(dāng)，與以往上述研究結(jié)果存在差異，可能是由于不良事件具體統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目不同所致。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可更好地改善患者心功能、凝血功能及血小板功能，且出血風(fēng)險(xiǎn)、心臟不良事件危險(xiǎn)較低，是一種安全可靠的PCI術(shù)后抗栓方案。