余藝煌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，福建 泉州 362000）

彩超引導(dǎo)下射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年來治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新技術(shù)，該技術(shù)是在彩超的引導(dǎo)下將射頻針放置于結(jié)節(jié)處，然后通過射頻電流使結(jié)節(jié)中的組織帶電粒子產(chǎn)生高頻振蕩，產(chǎn)生熱能，使結(jié)節(jié)局部溫度達(dá)到50°，以實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)凝固壞死，從而消除結(jié)節(jié)[1]。但部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，且存在惡性結(jié)節(jié)的可能[2]。對于復(fù)發(fā)患者則需再次進(jìn)行手術(shù)，既往多采取頸前橫弧形開放手術(shù)進(jìn)行治療。腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)技術(shù)在近年來得到明顯提高，腔鏡下治療甲狀腺結(jié)節(jié)已廣泛應(yīng)用且療效顯著[3]?；诖?，本研究選取2012年3月至2017年3月本院收治的因甲狀腺結(jié)節(jié)行射頻消融手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者32 例作為研究對象，旨在探究甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融復(fù)發(fā)后行腔鏡手術(shù)的治療效果及臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2017年3月本院收治的因甲狀腺結(jié)節(jié)行射頻消融手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者32例作為研究對象，根據(jù)患者意愿分為腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除組（觀察組，n=15）和傳統(tǒng)的頸前橫弧形切口手術(shù)組（對照組，n=17）。觀察組男 6 例，女 9 例；年齡 18～52 歲，平均（37.53±3.65）歲。對照組男 6 例，女 11 例；年齡 19～55 歲，平均（39.52±5.77）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；直徑＜2 cm；彩超提示淋巴結(jié)陰性；結(jié)節(jié)局限于腫瘤包膜內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸部手術(shù)或放療史；既往合并臂叢神經(jīng)損傷；既往有胸腔鏡手術(shù)史；未在本院定期隨訪；無法耐受手術(shù)。

1.2 方法 所有患者由同一組甲狀腺乳腺外科的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師完成。以左側(cè)甲狀腺腺葉切除為例：觀察組氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，肩下墊枕。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，切口位置均在乳暈邊緣乳腺表面，右乳腺3：00 乳腺皺褶處切口長10 mm 置30°腔鏡，9：00 處切口長 5 mm 置抓鉗，左乳 9：00 處切口長 10 mm置超聲刀，從右乳3：00處切口及左乳9：00處切口以注水器注入膨脹液，分別以剝離子分離皮下，皮下分離制造操作空間，并建立二氧化碳?xì)怏w空間，雙乳腺弧形切口置入器械，以超聲刀及電凝鉤繼續(xù)分離皮下至頸前區(qū)，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨下緣，于白線處逐層切開，至甲狀腺外膜，探查左頸前相當(dāng)于甲狀腺下極見一實(shí)性腫物，大小約1.0 cm×1.5 cm，質(zhì)地軟，包膜完整，與周圍組織粘連，從峽部以超聲刀慢檔切斷甲狀腺組織，將左葉向內(nèi)側(cè)牽拉，切斷甲狀腺中靜脈。向下游離甲狀腺，解剖切斷甲狀腺下動脈及甲狀腺上動脈。于被膜下游離腺體背側(cè)，鏡下顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，予切除左側(cè)甲狀腺腺葉，以無菌手套包取標(biāo)本，從右乳腺3：00 乳腺皺褶處切口取出標(biāo)本。送術(shù)中快速冰凍病理檢查：（左甲狀腺）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。同時，行上述手術(shù)后，需檢查有無滲血，清點(diǎn)器械及紗布無誤后，腔鏡下縫合頸白線，置負(fù)壓球吸引引流管1 根從右乳腺1：00 處切口引出，逐層關(guān)閉切口，覆蓋無菌敷料。術(shù)程順利，麻醉效果滿意。術(shù)中出血量約15 mL，無輸血。

對照組氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，肩下墊枕。常規(guī)碘伏原液消毒皮膚，鋪無菌巾。取頸前正中橫切口長5 cm，切開皮膚及頸闊肌，游離上下方皮瓣。切開頸前肌，顯露見左側(cè)甲狀腺下極可觸及一腫塊，約1.0 cm×1.5 cm，質(zhì)軟，左甲狀腺與周圍組織無粘連，其周淋巴結(jié)未見明顯腫大。其他部分組織質(zhì)軟，未探及異常，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無腫大，行左甲狀腺腺葉切除。顯露、切斷、結(jié)扎左甲狀腺上、下極血管，避開左喉返神經(jīng)，顯露、切斷、結(jié)扎左甲狀腺中血管，切除包括腫物在內(nèi)的左甲狀腺腺葉；送術(shù)中快速冰凍病理檢查：（左甲狀腺）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。因此，行上述手術(shù)后，遂予創(chuàng)面徹底縫扎止血，示無活動性出血，置負(fù)壓球吸引引流管一條，逐層縫合切口。術(shù)程順利，麻醉效果滿意。術(shù)中出血量約30 mL，無輸血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天切口引流量、術(shù)后VAS 評分、引流管拔除時間、切口長度及并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS 評分總分10 分，評分越高表明患者疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡或手術(shù)終止患者，所有結(jié)節(jié)均被完整切除。病理提示存在癌變患者則在術(shù)中進(jìn)行患側(cè)腺葉+峽部切除+患側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。所有患者均順利切除結(jié)節(jié)。觀察組病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8 例，甲狀腺腺瘤3 例，甲狀腺乳頭狀癌3 例，炎性結(jié)節(jié)1例。對照組病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，甲狀腺腺瘤5例，甲狀腺乳頭狀癌3例。兩組良性和惡性結(jié)節(jié)比例、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量均少于對照組，引流管拔除時間、切口長度均短于對照組，術(shù)后VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組未出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對照組發(fā)生飲水嗆咳1例，考慮喉上神經(jīng)損傷，于3個月后癥狀消失，見表1。

表1 兩組術(shù)中情況和術(shù)后療效比較Table 1 Comparison of intraoperative conditions and postoperative efficacy between the two groups

3 討論

射頻消融是目前治療甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的熱門技術(shù)，這一技術(shù)不僅被用于良性結(jié)節(jié)甚至較大良性結(jié)節(jié)的治療，也被用于部分甲狀腺癌的治療[4-5]。但這一技術(shù)存在結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]。對于復(fù)發(fā)的患者再次行結(jié)節(jié)的切除具有重要意義。一方面，由于復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)存在惡性的可能[7]，因此，二次手術(shù)必須將結(jié)節(jié)完整切除。另一方面，接受射頻消融手術(shù)的患者大多對美容和外觀具有較高要求，因此，二次手術(shù)在確保療效的基礎(chǔ)上盡可能減少瘢痕。

既往采取頸前路弧形切口的方式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后采取皮內(nèi)縫合的方式以減少瘢痕。這一入路可完整切除結(jié)節(jié)，特別是當(dāng)結(jié)節(jié)為惡性時，可進(jìn)一步對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，其療效已被證實(shí)[8]。但其存在瘢痕較大，頸部切口易于暴露且不美觀的不足。近年來，腔鏡技術(shù)明顯提升了患者的滿意度，該技術(shù)可將瘢痕隱藏在腋下、乳暈、口腔等部位，已在臨床廣泛應(yīng)用，且已被證實(shí)可用于甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃，并能取得滿意療效[9]。本研究發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)不僅可完整切除甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)結(jié)節(jié)為惡性時也可進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。本研究結(jié)果顯示，兩組良性和惡性結(jié)節(jié)比例、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究[10]認(rèn)為，腔鏡手術(shù)需一定的學(xué)習(xí)曲線。筆者所在科室近年來已完成數(shù)百例腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)，均取得良好療效，且手術(shù)時間無顯著增加，腔鏡下切口長度較短，可滿足患者的美觀需求。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天引流量均少于對照組，引流管拔除時間、切口長度均短于對照組，術(shù)后VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示患者術(shù)后的疼痛感較輕微，分析原因?yàn)椋荤R的放大作用可使視野更加清晰，結(jié)合超聲刀的止血，可減少組織損傷和出血；腔鏡手術(shù)切口較小，需分離的組織較少，因此，創(chuàng)傷較小，患者的出血和疼痛較輕微。腔鏡下也可放大解剖結(jié)構(gòu)，充分暴露神經(jīng)，避免損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組未出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對照組發(fā)生飲水嗆咳1例，考慮喉上神經(jīng)損傷，于3個月后癥狀消失，與孫志強(qiáng)等[11]研究結(jié)果一致。由于射頻消融術(shù)后的組織瘢痕形成，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)分辨困難，如采取開放手術(shù)，也可考慮在神經(jīng)監(jiān)測下進(jìn)行[12-13]，而采取腔鏡手術(shù)，視野清晰，且可利用內(nèi)鏡的放大作用對粘連的組織充分分離以辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。

目前也有學(xué)者[14-15]改進(jìn)腔鏡技術(shù)，采用無氣腔鏡進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷更小，患者體驗(yàn)更好。未來，可進(jìn)一步探討射頻消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)治療手段的最優(yōu)化選擇。

綜上所述，腔鏡下甲狀腺切除是治療射頻消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的有效手段，具有美觀、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。