張大偉，尹春陽，張國輝

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocar‐dial infarction，STEMI）是心血管內(nèi)科常見的危重癥，主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)急性血栓性阻塞，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是開通罪犯血管、完成血運(yùn)重建的重要手段。同時(shí)，積極有效的抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）也尤為必要。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，可有效抑制血小板聚集、血栓形成，增加心肌灌注，降低無復(fù)流發(fā)生率、再梗死率及院內(nèi)病死率[1-2]。改善心臟功能利于患者預(yù)后，心臟超聲和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopul‐monary exercise test，CPET）是評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心功能的重要手段，對(duì)患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要作用。基于此，本研究選取2015 年1 月至2018 年12 月于本院行急診PCI 術(shù)并完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的STEMI 患者94 例作為研究對(duì)象，旨在探究替羅非班對(duì)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的急性ST 段抬高型心肌梗死患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2018 年12 月于本院行急診PCI術(shù)并完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的94例STEMI患者的臨床資料，根據(jù)是否應(yīng)用替羅非班，分為觀察組（n=71）與對(duì)照組（n=23）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷[3]；急診行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與本研究者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集兩組急診冠狀動(dòng)脈造影和介入治療資料，PCI術(shù)后1、7 d的心臟超聲的參數(shù)及PCI術(shù)后7 d的CPET指標(biāo)。心臟超聲參數(shù)包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVDS）及E/e’比值等。CPET 指標(biāo)包括無氧閾（an‐aerobic threshold，AT）攝氧量、AT代謝當(dāng)量、峰值攝氧量（peak oxygen consumption，VO2peak）、峰值代謝當(dāng)量、氧脈搏、VO2peak占預(yù)計(jì)值的百分比（VO2peak%）及二氧化碳通氣當(dāng)量（minuteventilation/carbon dioxide output，VE/VCO2）等。

1.2.2 治療方法 所有患者確診為STEMI后均立即給予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg/片）300 mg和替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20171077，規(guī)格：90 mg/片）180 mg 負(fù)荷量治療。急診行PCI 術(shù)，術(shù)中均給予普通肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格：2 mL∶1.25 萬IU×10 支/盒）100 U/kg靜脈注射。術(shù)后給予拜阿司匹林口服，每次100 mg，每天1 次，替格瑞洛口服，每次90 mg，每天2次。觀察組PCI 開始時(shí)冠脈內(nèi)注射10 μg/kg 替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：5 mg/瓶），后以0.15 μg（/kg·min）持續(xù)靜脈泵入24 h。對(duì)照組未應(yīng)用替羅非班。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟超聲參數(shù)比較 術(shù)后1、7 d，兩組LVDS、LVDD、LVEF及E/e’比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7 d，觀察組LVEF 明顯高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，對(duì)照組LVEF 與術(shù)后1 d 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7 d，觀察組LVDD 大于術(shù)后1 d（P＜0.05），對(duì)照組LVDD大于術(shù)后1 d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組心臟超聲參數(shù)比較（）Table 2 Comparison of echocardiography parameters between two groups()

表2 兩組心臟超聲參數(shù)比較（）Table 2 Comparison of echocardiography parameters between two groups()

注：LVDS，左室收縮末期內(nèi)徑；LVDD，左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF，左室射血分?jǐn)?shù)

組別觀察組（n=71）對(duì)照組（n=23）t值P值LVDS（mm）術(shù)后1 d 35.5±3.5 34.6±3.0 1.112 0.269術(shù)后7 d 35.7±3.2 36.0±5.4-0.287 0.775 t值-0.291-1.035 P值0.771 0.308 LVDD（mm）術(shù)后1 d 47.3±3.4 45.7±3.5 1.918 0.058術(shù)后7 d 48.6±3.3 47.7±4.4 0.876 0.384 t值-2.147-1.561 P值0.034 0.127續(xù)表組別觀察組（n=71）對(duì)照組（n=23）t值P值LVEF（%）術(shù)后1 d 47.6±6.8 48.0±5.8-0.230 0.818術(shù)后7 d 51.0±6.6 48.9±9.3 1.027 0.308 t值-2.827-0.379 P值0.005 0.707 E/e’比值術(shù)后1 d 10.2±1.7 10.5±1.4-0.794 0.429術(shù)后7 d 10.3±1.0 10.7±1.5-1.359 0.179 t值0.200-0.496 P值0.842 0.622

2.2 兩組心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，觀察組AT代謝當(dāng)量及VO2peak 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組AT 攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、VE/VCO2、氧脈搏及VO2peak%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of CPET indexes between two groups()

表3 兩組心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of CPET indexes between two groups()

注：AT，無氧閾；MET，代謝當(dāng)量；VO2 peak，峰值攝氧量；VE/VCO2，二氧化碳通氣當(dāng)量；VO2peak%，VO2peak占預(yù)計(jì)值的百分比

CPET指標(biāo)AT攝氧量[mL/（kg·min）]AT代謝當(dāng)量（METs）VO2peak[mL/（kg·min）]峰值代謝當(dāng)量（METs）VE/VCO2氧脈搏（mL/bpm）VO2peak%（%）P值0.060 0.032 0.032 0.061 0.104 0.341 0.327觀察組（n=71）16.3±3.4 4.7±1.0 19.2±3.4 5.5±1.1 32.2±4.7 11.9±2.3 62.7±10.9對(duì)照組（n=23）14.8±2.9 4.2±0.8 17.4±3.6 5.0±1.1 34.1±5.7 11.3±2.7 60.0±13.5 t值1.963 2.180 2.175 1.895-1.643 0.957 0.986

3 討論

急診PCI術(shù)是STEMI有效的治療手段，多個(gè)指南均推薦首選急診PCI術(shù)開通梗死血管、完成血運(yùn)重建[4-8]。但由于就診延誤、無復(fù)流、支架內(nèi)血栓等影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)心臟功能障礙，導(dǎo)致生存期縮短、生活質(zhì)量下降。積極、有效的抗血小板治療對(duì)降低無復(fù)流、支架內(nèi)血栓發(fā)生率及減小梗死面積具有重要作用。替羅非班作為臨床中常見的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑之一，具有選擇性高、起效快、作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且在停用后血小板功能快速恢復(fù)，被廣泛應(yīng)用于STEMI 的治療[9]。一項(xiàng)入組了2 995 例患者的STEMI 注冊登記研究發(fā)現(xiàn)，在所有患者均服用阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上，直接PCI前應(yīng)用替羅非班的患者，不良心血管事件發(fā)生率及全因病死率均低于未應(yīng)用替羅非班的患者[10]。

心臟超聲是臨床上評(píng)估靜息狀態(tài)下心臟功能的常見且重要手段，可測定室壁厚度、LVDS、LVDD、LVEF 及E/e’比值等參數(shù)，其中LVEF和E/e’比值是反映心臟收縮和舒張功能的常用參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組LVDS、LVDD、LVEF及E/e’比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d，觀察組LVEF高于術(shù)后1 d（P＜0.05），對(duì)照組LVEF與術(shù)后1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示替羅非班能促進(jìn)急診行PCI 的STEMI 患者LVEF 升高。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7 d，觀察組LVDD大于術(shù)后1 d（P＜0.05）。LVDD 增大可能是心肌梗死的一種病理生理改變，但對(duì)照組LVDD 增加的數(shù)值更大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與對(duì)照組樣本量較小有關(guān)，因此，目前尚不能明確替羅非班是否會(huì)進(jìn)一步增大心肌梗死患者的LVDD，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

CPET是評(píng)估多種疾病預(yù)后的有效手段，包括心臟疾病、呼吸障礙及肺動(dòng)脈高壓等[11-12]。在心力衰竭發(fā)展的任何階段，CPET對(duì)危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷及診療方案制定均能發(fā)揮重要作用。CPET能準(zhǔn)確反映受試者的最大運(yùn)動(dòng)能力，客觀、定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)估心血管病患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定心力衰竭患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的依據(jù)[13]。VO2peak 和VE/VCO2等已成為評(píng)估病情及判斷預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)。Kavanagh等[14]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性心臟病患者通過心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，VO2peak每提高1 mL/（kg·min），其不良心血管事件的發(fā)生率可減少約9%。VO2peak是心臟移植的重要參考指標(biāo)，2016 國際心肺移植協(xié)會(huì)指南心臟移植標(biāo)準(zhǔn)將未服用β 受體阻滯劑者VO2peak≤14 mL/（kg·min）及服用β 受體阻滯劑者VO2peak≤12 mL/（kg·min）作為Ⅰ類推薦[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組AT 代謝當(dāng)量及VO2peak 明顯增高（P＜0.05），在一定程度上提示替羅非班對(duì)急診行PCI的STEMI患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心功能有改善作用；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組AT攝氧量和峰值代謝當(dāng)量高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待擴(kuò)大樣本量以觀察效果。目前關(guān)于替羅非班改善心功能的作用機(jī)制尚未明確，可能與改善冠脈血流、增加心肌灌注、改善內(nèi)皮功能有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

隨著胸痛中心的建設(shè)，STEMI 患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間逐漸縮短，更需及時(shí)、有效的抗血小板治療。常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛均為口服藥，可能會(huì)由于嘔吐、內(nèi)臟血管收縮，部分患者在進(jìn)行急診PCI 術(shù)時(shí)血小板抑制并不充分，為發(fā)生無復(fù)流、支架內(nèi)血栓提供可能。替羅非班作為靜脈及冠狀動(dòng)脈用藥，其藥效穩(wěn)定、起效快，一定程度上彌補(bǔ)了口服抗血小板藥物的不足[16]。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班可改善心肌梗死患者的冠脈心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TI‐MI）血流分級(jí)，降低1年的不良心血管事件發(fā)生率，提高生活質(zhì)量評(píng)分。Fabris等[18]報(bào)道顯示，與安慰劑相比，早期應(yīng)用替羅非班的患者30 d 和1 年的病死率均降低，5 年病死率有降低趨勢。另外，一項(xiàng)回顧性研究[19]發(fā)現(xiàn)，與未應(yīng)用替羅非班的患者相比，應(yīng)用替羅非班的患者院內(nèi)病死率降低，1 年生存率有增高趨勢，5 年生存率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究證實(shí)替羅非班具有改善心肌梗死患者預(yù)后的作用，但未應(yīng)用心臟超聲和CPET評(píng)估心臟功能。本研究主要評(píng)估患者的心臟功能，發(fā)現(xiàn)替羅非班不僅可促進(jìn)LVEF（反映靜息狀態(tài)下心功能的指標(biāo)）的增高，還可提高AT代謝當(dāng)量及VO2peak（反映運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心功能的指標(biāo)）的水平，提示對(duì)于急診行PCI 的STEMI患者，替羅非班可能改善靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心臟功能。

本研究存在以下不足：單中心研究，樣本量較小，非前瞻性研究；未對(duì)心衰生物學(xué)指標(biāo)B 型利鈉肽、氨基末端B 型利鈉肽原進(jìn)行分析；未能評(píng)估患者的預(yù)后。

綜上所述，替羅非班可能改善急診行PCI的STEMI患者靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心臟功能，值得臨床推廣應(yīng)用。