季思維,鞠海,李京生(.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 0000;.中日友好醫(yī)院,北京 0009;.北京城市學院,北京 009）

國醫(yī)大師金世元教授為能醫(yī)擅藥的著名中藥專家，已從事中醫(yī)藥工作81年。其于1940年在北京復有藥莊學習傳統(tǒng)中藥技能，同年6月參加由當時政府舉辦的北京中藥講習所，師從名醫(yī)趙樹屏、瞿文樓等學習中醫(yī)四大經(jīng)典著作等理論知識，并于1954年再次在北京中醫(yī)學會的中醫(yī)預備班參加學習，對中醫(yī)內(nèi)外婦兒各科知識進行深入學習，于1957年參加北京市衛(wèi)生局舉辦的資格考試，取得中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格[1]。金世元教授由于上述特殊的工作學習經(jīng)歷加之勤奮刻苦、持之以恒的精神，逐步在中藥學科形成了完整的學術思想體系，特別是其在中藥傳統(tǒng)鑒別、中藥調(diào)劑、中藥炮制、中成藥合理使用領域積累了豐富的實踐經(jīng)驗和形成了以醫(yī)藥圓融為代表的學術思想。筆者作為金世元教授再傳弟子，有幸多次受到金老的親身教誨，深感金老醫(yī)藥圓融學術思想對于中藥臨床藥學發(fā)展具有重要指導意義，為了更好地繼承金世元教授醫(yī)藥圓融學術思想，以及為中藥臨床藥學學科發(fā)展提供參考，現(xiàn)結合自身體會總結如下。

1 醫(yī)藥圓融思想在中藥傳統(tǒng)鑒別中的體現(xiàn)

中藥傳統(tǒng)鑒別，是指利用手摸、眼看、鼻聞、口嘗、水試、火試等方法，對于中藥材及中藥飲片的真、偽、優(yōu)、劣進行鑒別，達到為臨床提供優(yōu)質(zhì)藥品從而保證臨床療效的目的。金世元教授在中藥鑒別中十分重視中藥的質(zhì)量，倡導以臨床療效為導向評價藥品質(zhì)量，推崇使用道地藥材，經(jīng)常引用明代李時珍“一物有謬，便生命及之”的名言告誡弟子恪守藥德[2]，充分體現(xiàn)“醫(yī)靠藥治，藥為醫(yī)用”的醫(yī)藥圓融思想。

如對臨床常用中藥桑葉質(zhì)量的研究中，金老通過本草考證梳理歷代醫(yī)藥學家的觀點，并結合醫(yī)理以及親身實踐經(jīng)驗，指出采收桑葉應以二十四節(jié)氣中霜降后的霜桑葉為道地藥材，并對霜桑葉的性狀鑒別要點進行了描述，為中醫(yī)臨床更加合理的使用桑葉提供了參考依據(jù)。通過本草考證，金老指出桑葉始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在明代《本草綱目》中記載：“……又十月霜后三分，二分已落時，一分在者，名神仙葉，即采取……”[3]。在結合醫(yī)理方面，金老指出桑葉歸肺經(jīng)，具有疏散風熱、清肺潤燥的功效，臨床中主要治療溫熱病邪在衛(wèi)分或者感冒病的風熱表證，以及肺熱咳喘等，如清代吳鞠通所著《溫病條辨》中的桑菊飲、桑杏湯方劑；而霜降為秋季最后一個節(jié)氣，此時正值深秋，五行屬性為金歸肺臟，此時采收的桑葉稟賦了大自然的肅殺之氣，可以更好的入人體肺經(jīng)而發(fā)揮清熱解表作用。結合自身實踐經(jīng)驗，金老指出霜桑葉其性狀鑒別特點應整體呈黃綠色，葉脈突出，葉片質(zhì)脆易碎，用手抓之有刺手感為佳；而其他時節(jié)所采桑葉整體呈青綠色，肉質(zhì)，也稱青桑葉，不堪入藥。

在金世元教授醫(yī)藥圓融學術思想指導下的中藥傳統(tǒng)鑒別研究中還包括許多品種，如黃芩、當歸、南北五味子、南北沙參、黃白菊花、大生地與細生地、鮮藥（鮮石斛、鮮藿香等）等。中醫(yī)通過四診合參、辨證論治后，藥物就成為克疾療病的有力武器，而以金世元教授醫(yī)藥圓融學術思想評價中藥質(zhì)量符合中醫(yī)藥學自身的發(fā)展規(guī)律，對于中藥傳統(tǒng)鑒別的繼承與發(fā)展具有實際指導意義。

2 醫(yī)藥圓融思想在中藥調(diào)劑中的體現(xiàn)

中藥調(diào)劑工作，是醫(yī)院中藥房或社會中藥店承擔的一項主要技術工作，其工作質(zhì)量的好壞直接關系患者的生命健康安全。然而由于重醫(yī)輕藥的錯誤認識，中藥調(diào)劑工作不能受到人們的普遍重視，甚至在個別醫(yī)院出現(xiàn)使用未接受中藥專業(yè)教育的人員進行調(diào)劑工作的現(xiàn)象。對于上述錯誤認識，金世元教授給予嚴肅的批評并進一步指出，中藥調(diào)劑工作不僅僅是將藥味品種、藥品劑量給付正確如此簡單，還應對中藥質(zhì)量是否合格、飲片炮制是否得當、醫(yī)師處方正確與否等多項內(nèi)容負責，是一項醫(yī)藥結合、復雜細致的技術工作。

金老對中藥調(diào)劑研究十分重視，早在1963年于《藥學通報》上就發(fā)表了關于介紹中藥調(diào)劑操作的論文，作為常務編委承擔了歷版《北京市中藥調(diào)劑規(guī)范》的起草工作，其在研究中也充分體現(xiàn)出醫(yī)藥圓融的學術思想。如對于處方中腳注的研究，金老指出腳注具有悠久的歷史，備受歷代醫(yī)家重視，如在東漢時期醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》收載方劑113方，所用中藥84味，而其中帶有腳注的就有36味，占比42.86%之多。腳注之所以受到如此重視，是因為其通過醫(yī)師處方上簡單的文字，可以發(fā)揮與藥師交流、溝通的作用，最終達到相互配合共同保障療效的目的。因此金老要求藥師對于腳注內(nèi)容不僅只會技術操作，還應理解其醫(yī)學原理，這樣才能起到配合與把關的作用。

金老通過梳理歷代醫(yī)學典籍并結合自身實踐經(jīng)驗，將腳注分為臨方炮制、煎煮與服用、搗碎與去除非要用部位四個類型。臨方炮制類腳注中如熟地黃砂仁拌，熟地黃具有補血、滋陰、益精的功效，可以治療血虛精虧、諸陰不足之病證，但是其性質(zhì)滋膩，久服容易妨礙脾胃運化，因此醫(yī)師將其與砂仁同用，可以借助砂仁行氣化濕之力防治副作用。煎煮與服用類是處方中最常見的一類腳注，如對于礦物類飲片（生石膏、生磁石、生赭石等）、動物貝殼類飲片（生珍珠母、生石決明等）要求先煎，因為此類飲片質(zhì)地較為堅硬，水溶液不易擴散至其內(nèi)部，因此延長煎煮時間可以起到充分提取有效物質(zhì)的作用；相反對于一些質(zhì)地疏松、含有揮發(fā)油類的飲片（薄荷、紫蘇葉等），則要求后下，以縮短煎煮時間保存更多有效物質(zhì)；對于一些種子、花粉類飲片（車前子、葶藶子、蒲黃）或者帶茸毛的飲片（枇杷葉、辛夷等）則要求包煎，以防止藥物沉底糊鍋或雜質(zhì)刺激病患咽喉；此類腳注還包括針對貴重藥材（人參、西洋參、鹿茸等）的另煎，對膠類飲片（阿膠、鹿角膠、龜板膠等）的烊化，對粉類飲片（羚羊角粉、三七粉、珍珠粉等）的沖服，對液體類飲片（竹瀝水、生姜汁等）的兌服等。搗碎類腳注多用于種子果實類飲片或質(zhì)地堅硬的根及根莖類飲片，金老常講“逢子必搗”，正是由于此類飲片有較為堅硬的種皮或果皮，水溶液難以浸透到內(nèi)部，因此調(diào)劑時用銅沖搗碎便于有效成分的煎出；黃連藥用部位為根莖，傳統(tǒng)上常依據(jù)腳注用銅沖搗劈，以使其內(nèi)部髓（有效成分生物堿含量高）充分與水煎煮。搗碎的目的是為了提高臨床療效，但是各藥物依據(jù)自身的物性常被搗碎成不同程度。如金老結合自身實踐經(jīng)驗指出，傳統(tǒng)上半夏常搗成四六瓣，大棗、黃連砸劈，桃仁、杏仁搗成泥狀，砂仁、草豆蔻搗碎露白茬兒（胚乳部分）。去除非要用部位類腳注，主要包括麥冬去心、斑蝥去足翅等。

金老對中藥調(diào)劑的研究工作充分體現(xiàn)其醫(yī)藥圓融學術思想，其認為對于疾病的治療，不僅需要醫(yī)師深厚的理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗，也需要藥師提供優(yōu)質(zhì)的調(diào)劑服務，只有二者互相配合互為補充，才能形成一個整體，充分發(fā)揮中醫(yī)簡便廉驗的優(yōu)勢。

3 醫(yī)藥圓融思想在中藥炮制中的體現(xiàn)

金世元教授是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)——中藥炮制技術項目代表性傳承人，指出中藥炮制的本質(zhì)是以促進臨床療效為目的并結合藥品自身物性的一項加工技術，即“效性結合”學說。其經(jīng)常告誡弟子“道地藥材是質(zhì)量基礎，依法炮制是功效核心”[4]。

通過不斷的實踐積累與研究總結，金老指出，通過炮制可以區(qū)分藥用部位從而利于中藥療效的發(fā)揮。如當歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功用，目前臨床使用只有全當歸（包含主根與支根）與當歸尾（支根部分）兩種規(guī)格，而金老指出傳統(tǒng)上當歸可切制為當歸頭（主根頂端一部分）、當歸身（主根部分）、當歸尾與全當歸四個部分，其原因在于當歸的每一部分都具有不同的臨床療效，通過梳理歷代本草指出《湯液本草》就記載“頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血，用者不分，不如不使”；同樣元代李東垣云：“當歸頭止血上行，當歸身補血中守，當歸尾破血下流，全當歸補血活血”[5]。

通過炮制還可以降低中藥毒副作用，如柏子仁具有養(yǎng)心安神的作用，但其為植物種仁富含油脂，對于脾虛患者易導致便溏，所以通過炮制壓榨吸收其油脂，制成柏子仁霜可以防止上述副作用的發(fā)生，此類飲片還包括馬錢子粉、千金子霜等。

炮制還可以通過增加輔料，來增強藥物的療效。如川芎具有活血行氣、祛風止痛之作用，如用黃酒炮制，借助酒活血化瘀、上行升散之力，可以加強瘀血所導致病證的治療；金老特別重視臨方炮制，如加入固體輔料朱砂，臨時拌制朱麥冬、朱遠志、朱茯苓等飲片，可以借助朱砂重鎮(zhèn)安神作用，增強三藥助眠之力。

金老總結中藥炮制還可以從除去雜質(zhì)、轉(zhuǎn)變藥性、矯味矯臭等多個方面提高臨床療效，但無論哪種炮制方法、炮制規(guī)格絕不應是中藥人員閉門造車，應是以臨床為導向的醫(yī)藥圓融的研究結晶[6-7]。因此中醫(yī)藥人不僅要做到知其然，還應知其所以然，不斷以金老醫(yī)藥圓融學術思想體會分析中藥炮制知識，以傳承發(fā)揚這一中藥獨有的制藥技術。

4 醫(yī)藥圓融思想在中成藥合理使用中的體現(xiàn)

金世元教授對于中成藥的研究工作也十分重視，早在1957年便受命主持完成北京市各中藥店成藥配方配本整理工作，更于1984年完成《中成藥的合理使用》一書。金老研究中成藥，必從處方來源介紹開始，重點分析處方各藥配伍意義，并結合各經(jīng)典醫(yī)著記載內(nèi)容論述該藥所治病種、證型、臨床癥狀的深刻含義，因此中成藥合理使用的研究也是金老醫(yī)藥圓融學術思想體現(xiàn)最為深刻的領域。

金老強調(diào)辨證論治是合理使用中成藥的第一原則，并進一步指出為了更好的論治，應充分了解中成藥的組方配伍意義、功效主治內(nèi)容，以及含有的貴細、毒性飲片特點。金老在具體研究中，善于應用對比的方法對功效相似中成藥、名稱相似中成藥、系列中成藥、加味中成藥進行分析鑒別。如對于人參健脾丸與人參歸脾丸的研究中，金老指出人參健脾丸處方來源于明代張景岳的《景岳全書》，其處方配伍中以人參、山藥、麩炒白術、麩炒薏苡仁、蓮子肉、炒白扁豆仁6味藥健脾補氣、祛濕止瀉為本，以炒六神曲、炒山楂、炒谷芽3味藥消食導滯，配以砂仁、陳皮、木香降氣逆止嘔吐，更加麩炒枳殼、青皮以行氣滯消痞滿，當歸活血以利行氣，全方攻補兼施、標本兼治，主要治療脾胃氣虛、健運無權所導致的一系列消化不良病證；而人參歸脾丸處方來源于宋代嚴用和的《濟生方》，其處方配伍中以人參、茯苓、麩炒白術、炙甘草、炙黃芪5味藥健脾補氣，以當歸、桂圓肉補血養(yǎng)血，配以炒酸棗仁、制遠志安神助眠，木香鼓動氣血使補而不滯，全方氣血雙補、心脾同調(diào)，主要治療思慮過度、氣血雙虧所導致的失眠健忘等神經(jīng)衰弱病證，兩方具體分析內(nèi)容見表1。

表1 人參健脾丸與人參歸脾丸比較分析表

金老中成藥合理使用研究中還包括系列中成藥，如牛黃系列等（安宮牛黃丸、牛黃清心丸、牛黃解毒丸、牛黃上清丸等）；加味中成藥，如保和丸與加味保和丸、理中丸與附子理中丸等；功效相似中成藥，如蛇膽川貝液、桑菊感冒片、羚羊清肺丸等。正是由于金老具有深厚的中醫(yī)理論功底，又對中成藥的處方來源、配伍方義有深刻的認識理解，才能勝任指導臨床中成藥合理使用這一研究工作。其將醫(yī)與藥有機的結合為一體，也是其醫(yī)藥圓融學術思想生動具體的體現(xiàn)之一。

綜上所述，中醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，其蘊含著豐富的理論知識與實踐經(jīng)驗，中醫(yī)中藥源自一個理論體系，只有醫(yī)藥有機的結合為一個整體，才能更好地發(fā)揮防病治病的作用。國醫(yī)大師金世元教授醫(yī)藥結合的研究視角，使其在中藥傳統(tǒng)鑒別、中藥調(diào)劑、中藥炮制、中成藥的合理使用等領域均有建樹，形成了獨特的醫(yī)藥圓融學術思想，被學界譽為“活字典”、“國藥泰斗”，中醫(yī)藥人應進一步挖掘其學術思想內(nèi)涵，整理總結其寶貴的學術經(jīng)驗。