黃斌,陳啟迪（遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院,廣東 珠海 519100）

《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》中一百一十一條明確指出“按照有關法律法規(guī)、部門規(guī)章及臨床用藥指南和標準，加強抗菌藥物、麻醉藥品和精神藥品、毒性藥品、放射性藥品、抗腫瘤藥物、激素類藥物、重點監(jiān)控藥物、基本藥物、中藥注射劑臨床應用規(guī)范化管理”。《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中4.15.2.5條款明確指出“對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全”，要求病區(qū)備用急救藥品應有統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，藥劑科對病區(qū)基數(shù)藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改[1]。目前是我院致力于“晉三創(chuàng)甲”的關鍵期，病區(qū)藥品管理是我院的薄弱環(huán)節(jié)，存在管理不科學、不規(guī)范的現(xiàn)象。通過藥學部、醫(yī)務部、護理部、臨床科室的協(xié)調配合，經(jīng)過8個月的不斷循環(huán)改進，本院病區(qū)備用藥品的質量管理水平得到有效提高，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究資料為實施PDCA循環(huán)管理方法前（2020年11月）及實施后（2020年12月-2021年7月），全院23個普通病房及重癥醫(yī)學科（ICU）、急診科、手術室、體檢科、腔鏡中心、門診部、輸液室等特殊區(qū)域的藥品管理檢查資料，檢查范圍包括病區(qū)藥架、冰箱、急救車存放藥品的使用、管理情況。藥品包括急救藥品、備用?？扑幤贰⒗鋷齑娣潘幤?、特殊管理藥品、高危藥品等。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P） 現(xiàn)狀調查：對2020年全院藥品管理質量檢查結果進行分類匯總，全院藥品管理現(xiàn)狀存在的問題有：①本院病區(qū)藥品管理方面的制度不健全；②病區(qū)存放藥品的品種和數(shù)量過多，無基數(shù)管理，賬務不符；③全院各臨床病區(qū)藥品標簽樣式各異、藥品標簽模糊不清；④部分護理人員臨床藥品知識欠缺，對于如何正確管理病區(qū)藥品不了解，病區(qū)無專人負責藥品管理；醫(yī)生開具較多非緊急臨時醫(yī)囑；⑤無明確的高警示藥品目錄，無專區(qū)存放；麻醉藥品和精神藥品管理不規(guī)范，無交班記錄、無出入庫處方登記冊；⑥藥品未能正確分類，放置不規(guī)范，未按藥品條件合理儲存藥品；⑦用藥安全意識淡薄，用藥效率低，流程混亂。存在過期藥品，未嚴格執(zhí)行“先進先出”；⑧設備不全。治療室無溫濕度計，無冰箱或冰箱內無溫度計；無麻醉藥品保險柜、病區(qū)庫房無貨架。并運用魚骨圖工具對藥品管理問題進行原因分析（見圖1）。

圖1 藥品管理問題原因分析

提出對策：針對以上存在的諸多問題，藥學部、醫(yī)務部、護理部、臨床科室共同商討方案，確定主要整改方向，各方協(xié)調配合，提出以下整改方案（見表1）。

表1 藥品管理問題的整改方案

1.2.2 實施階段（D） 針對我院在病區(qū)藥品管理中存在的問題，經(jīng)過護理部、各臨床多部門協(xié)作，藥學部結合三級綜合醫(yī)院評審的要求條款，從醫(yī)院制度的制定、病區(qū)藥品目錄制定、藥品基數(shù)管理、藥品貯存與養(yǎng)護、高危藥品管理、麻醉藥品和一類精神藥品及急救藥品管理、統(tǒng)一培訓等方面實行統(tǒng)一的管理。參考其他醫(yī)院的病區(qū)藥品管理經(jīng)驗[2]，強調“統(tǒng)一”，進行了以下整改。

①起草并與護理部共同協(xié)商制定病區(qū)藥品管理制度：《遵醫(yī)五院病區(qū)備用藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院高警示藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院急救藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院麻醉藥品和精神藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院藥品標識管理規(guī)定》。

②保證病區(qū)基數(shù)藥品的數(shù)量正確，質量合格，是保證臨床安全用藥的第一關[3]。藥學部制定了各備用藥品申請表（急救車藥品、麻醉藥品、高警示藥品、備用藥品）。實現(xiàn)了備用藥品基數(shù)管理，規(guī)定了備用藥品的品種和數(shù)量：急救車內藥品、高危藥品除外，不超過25種。備用藥品數(shù)量不能過大（≤10位患者一次常用量）。各病區(qū)應根據(jù)科室病種和需要，減少藥品存放種類，經(jīng)臨床科室主任審核，提交急救藥品、普通備用藥品、高警示藥品、麻醉藥品基數(shù)申請表，報藥學部門審批備案。

③規(guī)范藥品存儲條件和存放位置，藥品根據(jù)種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等分類定位放置，不同劑量的同類針劑藥品不得混放。重點加強麻醉及精神類藥品、高警示藥品、近效期藥品、易混淆藥品的管理。

④統(tǒng)一制定全院藥品標識（麻精、高警示藥品、看似、聽似、外用等）以及根據(jù)各科室提供的藥品目錄制定統(tǒng)一規(guī)格和顏色的藥品標簽，并統(tǒng)一打印發(fā)放各科室，統(tǒng)一貼在右上角。

⑤起草并與同事修訂全院的高警示藥品目錄，規(guī)范高警示藥品管理，統(tǒng)一購入紅色藥箱存放“高警示藥品”。

⑥建立全院易混淆藥品目錄，各科室制定本科室的目錄，放置在治療臺上，以隨時警示和學習。相同顏色不同劑量的同類藥品、藥品名稱讀音相似的不同藥品（如：地巴唑片和他巴唑片、消心痛和消炎痛）等分開擺放，附上相應標識。

⑦統(tǒng)一制定了全院病區(qū)的麻精藥品使用及交接登記表、近效期藥品登記表、溫濕度記錄表和各藥品使用記錄表，各病區(qū)完善登記表格，各病區(qū)護士長每月自查。

⑧針對藥品存放條件不合理現(xiàn)象，配合各科建立一個藥品說明書存放盒，保存藥品說明書，組織科內護理人員學習。對有特需保存要求的藥物（避光、冷藏等）設置相應的警示標志。

⑨麻精藥品應用管理不當，則會危害病人健康，并可造成社會問題。故加強醫(yī)護人員對麻醉精神藥品使用過程中的安全意識很有必要。麻精藥品是醫(yī)院藥品管理的重點，醫(yī)院病區(qū)麻精藥品規(guī)范化管理是醫(yī)療機構質量安全體系的重要標志[4-5]。我院統(tǒng)一購入保險箱存放“麻醉、精一藥品”。麻醉藥品、精神類藥品的過期報廢處理嚴格按照《麻醉藥品、精神藥品管理條例》實施[6]。

⑩加強近效期藥品管理，尤其加強拆零藥品的效期管理，病區(qū)藥房為了方便患者用藥，常常將使用頻率高、用藥量大的藥品進行拆零，這樣雖然方便了患者，但也為拆零藥品的管理帶來問題[7]。統(tǒng)一建立近效期藥品登記本，藥品管理員在每月檢查中把近六個月內將失效的藥品進行登記，對即將過期的藥品做到心中有數(shù)。按照“先產先出、先進先出、易變先出、近期先出”的原則，以保證藥品質量。

建立三級監(jiān)控加強藥品管理，指定專人管理，責任到人，各科室指派一名責任心強的護理人員負責管理，每周檢查，并保持與藥劑科緊密聯(lián)系，及時學習相關管理經(jīng)驗，保證本病區(qū)用藥的安全。制定了護士長每月自查記錄本模板。

藥學部新成立“藥品質量監(jiān)督小組”，組織培訓，每月對臨床科室備用藥品檢查，增進藥師與護士溝通。每季度和院長帶領的三甲領導班子去各科室檢查，制定規(guī)范的病區(qū)藥品檢查表，檢查后對該病區(qū)的藥品管理存在的問題當即反饋，院領導責令其整改，以期持續(xù)改進。

院病區(qū)藥品的日常領用、貯存、養(yǎng)護、使用等均由護理人員完成，往往缺乏藥學專業(yè)技術人員的監(jiān)督和指導，組織全院護理人員進行“病區(qū)備用藥品安全管理”培訓。

以神經(jīng)內科為模板，藥學部去神經(jīng)內科指導制定科室藥品管理制度、規(guī)范化分區(qū)化藥品擺放、高危藥品和急救藥品、冰箱存放藥品、麻精藥品的規(guī)范化管理。其他科室參考神經(jīng)內科執(zhí)行。

1.2.3 檢查評價（C） 藥學部聯(lián)合醫(yī)務部、護理部，每個月對各病區(qū)藥品的管理進行督查，根據(jù)《病區(qū)備用藥品質量管理評分表》進行逐一評分，評分表一式兩份，由藥品專管護理人員、檢查藥師簽字后，一份留存臨床科室，一份留存藥學部。由護理部和藥學部聯(lián)合對存在的問題進行持續(xù)改進并跟蹤、處理[8]。

1.2.4 改進處理（A） 統(tǒng)計各病區(qū)備用藥品質量管理評分，總結取得的成效，分析未解決及新出現(xiàn)的問題，提出下一步整改計劃，進入下一輪的PDCA，通過不斷循環(huán)上升的管理方式，促使病區(qū)藥物管理質量持續(xù)提高。2021年4月以及7月經(jīng)過兩輪檢查整改，匯總檢查情況，結果顯示病區(qū)備用藥品管理明顯好轉。

2 結果

在“三甲評審”期間，由藥劑科、護理部、醫(yī)務科多部門協(xié)作主動干預管理病區(qū)藥品，在時間短、任務重的情況下，實施全員統(tǒng)一培訓和分級培訓、針對性指導。全院的病區(qū)藥品管理日趨規(guī)范化，卓有成效。病區(qū)護士安全用藥意識得到提升；病區(qū)備用藥品形成科學化、制度化、規(guī)范化管理；“病區(qū)備用藥品管理質量評分”：由改善前的64分提升到85分，離目標95分還有距離（具體見表2、圖2），仍需持續(xù)治療改進，在病區(qū)備用藥品管理方面探索新方法。

表2 病區(qū)備用藥品管理質量評分表

圖2 整改前后病區(qū)備用藥品管理質量評分情況

經(jīng)過多次檢查與整改，以神經(jīng)內科為模板，各科室都取得了顯著改善。①制定了全院及各科室藥品管理制度，統(tǒng)一了全院的藥品管理標簽和藥品標簽，統(tǒng)一了全院的各病區(qū)藥品申請表、使用記錄表、溫濕度登記表、近效期藥品登記表、麻精藥品使用及交接表等。②在全院舉行病區(qū)藥品管理的相關講座。經(jīng)培訓，醫(yī)護人員意識到了病區(qū)藥品管理規(guī)范化的必要性，更重要的是知道了該如何進行藥品管理。③各病區(qū)藥品管理責任到人，不會出現(xiàn)以前無人管理的現(xiàn)象。④統(tǒng)一制定了全院的高警示藥品目錄、麻精藥品目錄，醫(yī)護人員有據(jù)可循，大大減少了藥品分類混亂的現(xiàn)象。⑤在全院實現(xiàn)了病區(qū)藥品基數(shù)管理以及申請報備制度，這一點對規(guī)范病區(qū)藥品管理尤為重要。

3 討論

PDCA循環(huán)管理模式能降低不良事件發(fā)生率，提升管理質量和醫(yī)療水平[9]。通過PDCA進行全院病區(qū)藥品管理的工作，各部門之間的協(xié)作能力得到了很大提升，相關專業(yè)知識也同步增長。我院病區(qū)藥品管理之前混亂，無統(tǒng)一標準管理，護理人員管理意識淡薄，病區(qū)藥品管理一直是評審的薄弱環(huán)節(jié)，通過努力使病區(qū)藥品管理規(guī)范化。病區(qū)藥品管理并不是一蹴而就的，而是一項長期的工作，今后仍需重視并且嚴格規(guī)范化管理。實現(xiàn)藥品管理的信息化、科學化管理，是病區(qū)藥品規(guī)范化管理發(fā)展方向，下一步本院應使用病房基數(shù)藥品管理信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)全方位規(guī)范化病區(qū)基數(shù)藥品的管理[10-12]。