黃斌,陳啟迪（遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院,廣東 珠海 519100）

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中一百一十一條明確指出“按照有關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及臨床用藥指南和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)抗菌藥物、麻醉藥品和精神藥品、毒性藥品、放射性藥品、抗腫瘤藥物、激素類(lèi)藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物、基本藥物、中藥注射劑臨床應(yīng)用規(guī)范化管理”。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中4.15.2.5條款明確指出“對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全”，要求病區(qū)備用急救藥品應(yīng)有統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，藥劑科對(duì)病區(qū)基數(shù)藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改[1]。目前是我院致力于“晉三創(chuàng)甲”的關(guān)鍵期，病區(qū)藥品管理是我院的薄弱環(huán)節(jié)，存在管理不科學(xué)、不規(guī)范的現(xiàn)象。通過(guò)藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床科室的協(xié)調(diào)配合，經(jīng)過(guò)8個(gè)月的不斷循環(huán)改進(jìn)，本院病區(qū)備用藥品的質(zhì)量管理水平得到有效提高，取得較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 研究資料為實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法前（2020年11月）及實(shí)施后（2020年12月-2021年7月），全院23個(gè)普通病房及重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、急診科、手術(shù)室、體檢科、腔鏡中心、門(mén)診部、輸液室等特殊區(qū)域的藥品管理檢查資料，檢查范圍包括病區(qū)藥架、冰箱、急救車(chē)存放藥品的使用、管理情況。藥品包括急救藥品、備用專(zhuān)科藥品、冷庫(kù)存放藥品、特殊管理藥品、高危藥品等。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P） 現(xiàn)狀調(diào)查：對(duì)2020年全院藥品管理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)匯總，全院藥品管理現(xiàn)狀存在的問(wèn)題有：①本院病區(qū)藥品管理方面的制度不健全；②病區(qū)存放藥品的品種和數(shù)量過(guò)多，無(wú)基數(shù)管理，賬務(wù)不符；③全院各臨床病區(qū)藥品標(biāo)簽樣式各異、藥品標(biāo)簽?zāi)：磺?；④部分護(hù)理人員臨床藥品知識(shí)欠缺，對(duì)于如何正確管理病區(qū)藥品不了解，病區(qū)無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥品管理；醫(yī)生開(kāi)具較多非緊急臨時(shí)醫(yī)囑；⑤無(wú)明確的高警示藥品目錄，無(wú)專(zhuān)區(qū)存放；麻醉藥品和精神藥品管理不規(guī)范，無(wú)交班記錄、無(wú)出入庫(kù)處方登記冊(cè)；⑥藥品未能正確分類(lèi)，放置不規(guī)范，未按藥品條件合理儲(chǔ)存藥品；⑦用藥安全意識(shí)淡薄，用藥效率低，流程混亂。存在過(guò)期藥品，未嚴(yán)格執(zhí)行“先進(jìn)先出”；⑧設(shè)備不全。治療室無(wú)溫濕度計(jì)，無(wú)冰箱或冰箱內(nèi)無(wú)溫度計(jì)；無(wú)麻醉藥品保險(xiǎn)柜、病區(qū)庫(kù)房無(wú)貨架。并運(yùn)用魚(yú)骨圖工具對(duì)藥品管理問(wèn)題進(jìn)行原因分析（見(jiàn)圖1）。

圖1 藥品管理問(wèn)題原因分析

提出對(duì)策：針對(duì)以上存在的諸多問(wèn)題，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床科室共同商討方案，確定主要整改方向，各方協(xié)調(diào)配合，提出以下整改方案（見(jiàn)表1）。

表1 藥品管理問(wèn)題的整改方案

1.2.2 實(shí)施階段（D） 針對(duì)我院在病區(qū)藥品管理中存在的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)護(hù)理部、各臨床多部門(mén)協(xié)作，藥學(xué)部結(jié)合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的要求條款，從醫(yī)院制度的制定、病區(qū)藥品目錄制定、藥品基數(shù)管理、藥品貯存與養(yǎng)護(hù)、高危藥品管理、麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品及急救藥品管理、統(tǒng)一培訓(xùn)等方面實(shí)行統(tǒng)一的管理。參考其他醫(yī)院的病區(qū)藥品管理經(jīng)驗(yàn)[2]，強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)一”，進(jìn)行了以下整改。

①起草并與護(hù)理部共同協(xié)商制定病區(qū)藥品管理制度：《遵醫(yī)五院病區(qū)備用藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院高警示藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院急救藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院麻醉藥品和精神藥品管理制度》、《遵醫(yī)五院藥品標(biāo)識(shí)管理規(guī)定》。

②保證病區(qū)基數(shù)藥品的數(shù)量正確，質(zhì)量合格，是保證臨床安全用藥的第一關(guān)[3]。藥學(xué)部制定了各備用藥品申請(qǐng)表（急救車(chē)藥品、麻醉藥品、高警示藥品、備用藥品）。實(shí)現(xiàn)了備用藥品基數(shù)管理，規(guī)定了備用藥品的品種和數(shù)量：急救車(chē)內(nèi)藥品、高危藥品除外，不超過(guò)25種。備用藥品數(shù)量不能過(guò)大（≤10位患者一次常用量）。各病區(qū)應(yīng)根據(jù)科室病種和需要，減少藥品存放種類(lèi)，經(jīng)臨床科室主任審核，提交急救藥品、普通備用藥品、高警示藥品、麻醉藥品基數(shù)申請(qǐng)表，報(bào)藥學(xué)部門(mén)審批備案。

③規(guī)范藥品存儲(chǔ)條件和存放位置，藥品根據(jù)種類(lèi)與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類(lèi)定位放置，不同劑量的同類(lèi)針劑藥品不得混放。重點(diǎn)加強(qiáng)麻醉及精神類(lèi)藥品、高警示藥品、近效期藥品、易混淆藥品的管理。

④統(tǒng)一制定全院藥品標(biāo)識(shí)（麻精、高警示藥品、看似、聽(tīng)似、外用等）以及根據(jù)各科室提供的藥品目錄制定統(tǒng)一規(guī)格和顏色的藥品標(biāo)簽，并統(tǒng)一打印發(fā)放各科室，統(tǒng)一貼在右上角。

⑤起草并與同事修訂全院的高警示藥品目錄，規(guī)范高警示藥品管理，統(tǒng)一購(gòu)入紅色藥箱存放“高警示藥品”。

⑥建立全院易混淆藥品目錄，各科室制定本科室的目錄，放置在治療臺(tái)上，以隨時(shí)警示和學(xué)習(xí)。相同顏色不同劑量的同類(lèi)藥品、藥品名稱(chēng)讀音相似的不同藥品（如：地巴唑片和他巴唑片、消心痛和消炎痛）等分開(kāi)擺放，附上相應(yīng)標(biāo)識(shí)。

⑦統(tǒng)一制定了全院病區(qū)的麻精藥品使用及交接登記表、近效期藥品登記表、溫濕度記錄表和各藥品使用記錄表，各病區(qū)完善登記表格，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月自查。

⑧針對(duì)藥品存放條件不合理現(xiàn)象，配合各科建立一個(gè)藥品說(shuō)明書(shū)存放盒，保存藥品說(shuō)明書(shū)，組織科內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)。對(duì)有特需保存要求的藥物（避光、冷藏等）設(shè)置相應(yīng)的警示標(biāo)志。

⑨麻精藥品應(yīng)用管理不當(dāng)，則會(huì)危害病人健康，并可造成社會(huì)問(wèn)題。故加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)麻醉精神藥品使用過(guò)程中的安全意識(shí)很有必要。麻精藥品是醫(yī)院藥品管理的重點(diǎn)，醫(yī)院病區(qū)麻精藥品規(guī)范化管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全體系的重要標(biāo)志[4-5]。我院統(tǒng)一購(gòu)入保險(xiǎn)箱存放“麻醉、精一藥品”。麻醉藥品、精神類(lèi)藥品的過(guò)期報(bào)廢處理嚴(yán)格按照《麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l例》實(shí)施[6]。

⑩加強(qiáng)近效期藥品管理，尤其加強(qiáng)拆零藥品的效期管理，病區(qū)藥房為了方便患者用藥，常常將使用頻率高、用藥量大的藥品進(jìn)行拆零，這樣雖然方便了患者，但也為拆零藥品的管理帶來(lái)問(wèn)題[7]。統(tǒng)一建立近效期藥品登記本，藥品管理員在每月檢查中把近六個(gè)月內(nèi)將失效的藥品進(jìn)行登記，對(duì)即將過(guò)期的藥品做到心中有數(shù)。按照“先產(chǎn)先出、先進(jìn)先出、易變先出、近期先出”的原則，以保證藥品質(zhì)量。

建立三級(jí)監(jiān)控加強(qiáng)藥品管理，指定專(zhuān)人管理，責(zé)任到人，各科室指派一名責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)管理，每周檢查，并保持與藥劑科緊密聯(lián)系，及時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，保證本病區(qū)用藥的安全。制定了護(hù)士長(zhǎng)每月自查記錄本模板。

藥學(xué)部新成立“藥品質(zhì)量監(jiān)督小組”，組織培訓(xùn)，每月對(duì)臨床科室備用藥品檢查，增進(jìn)藥師與護(hù)士溝通。每季度和院長(zhǎng)帶領(lǐng)的三甲領(lǐng)導(dǎo)班子去各科室檢查，制定規(guī)范的病區(qū)藥品檢查表，檢查后對(duì)該病區(qū)的藥品管理存在的問(wèn)題當(dāng)即反饋，院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)令其整改，以期持續(xù)改進(jìn)。

院病區(qū)藥品的日常領(lǐng)用、貯存、養(yǎng)護(hù)、使用等均由護(hù)理人員完成，往往缺乏藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，組織全院護(hù)理人員進(jìn)行“病區(qū)備用藥品安全管理”培訓(xùn)。

以神經(jīng)內(nèi)科為模板，藥學(xué)部去神經(jīng)內(nèi)科指導(dǎo)制定科室藥品管理制度、規(guī)范化分區(qū)化藥品擺放、高危藥品和急救藥品、冰箱存放藥品、麻精藥品的規(guī)范化管理。其他科室參考神經(jīng)內(nèi)科執(zhí)行。

1.2.3 檢查評(píng)價(jià)（C） 藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，每個(gè)月對(duì)各病區(qū)藥品的管理進(jìn)行督查，根據(jù)《病區(qū)備用藥品質(zhì)量管理評(píng)分表》進(jìn)行逐一評(píng)分，評(píng)分表一式兩份，由藥品專(zhuān)管護(hù)理人員、檢查藥師簽字后，一份留存臨床科室，一份留存藥學(xué)部。由護(hù)理部和藥學(xué)部聯(lián)合對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)并跟蹤、處理[8]。

1.2.4 改進(jìn)處理（A） 統(tǒng)計(jì)各病區(qū)備用藥品質(zhì)量管理評(píng)分，總結(jié)取得的成效，分析未解決及新出現(xiàn)的問(wèn)題，提出下一步整改計(jì)劃，進(jìn)入下一輪的PDCA，通過(guò)不斷循環(huán)上升的管理方式，促使病區(qū)藥物管理質(zhì)量持續(xù)提高。2021年4月以及7月經(jīng)過(guò)兩輪檢查整改，匯總檢查情況，結(jié)果顯示病區(qū)備用藥品管理明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

在“三甲評(píng)審”期間，由藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科多部門(mén)協(xié)作主動(dòng)干預(yù)管理病區(qū)藥品，在時(shí)間短、任務(wù)重的情況下，實(shí)施全員統(tǒng)一培訓(xùn)和分級(jí)培訓(xùn)、針對(duì)性指導(dǎo)。全院的病區(qū)藥品管理日趨規(guī)范化，卓有成效。病區(qū)護(hù)士安全用藥意識(shí)得到提升；病區(qū)備用藥品形成科學(xué)化、制度化、規(guī)范化管理；“病區(qū)備用藥品管理質(zhì)量評(píng)分”：由改善前的64分提升到85分，離目標(biāo)95分還有距離（具體見(jiàn)表2、圖2），仍需持續(xù)治療改進(jìn)，在病區(qū)備用藥品管理方面探索新方法。

表2 病區(qū)備用藥品管理質(zhì)量評(píng)分表

圖2 整改前后病區(qū)備用藥品管理質(zhì)量評(píng)分情況

經(jīng)過(guò)多次檢查與整改，以神經(jīng)內(nèi)科為模板，各科室都取得了顯著改善。①制定了全院及各科室藥品管理制度，統(tǒng)一了全院的藥品管理標(biāo)簽和藥品標(biāo)簽，統(tǒng)一了全院的各病區(qū)藥品申請(qǐng)表、使用記錄表、溫濕度登記表、近效期藥品登記表、麻精藥品使用及交接表等。②在全院舉行病區(qū)藥品管理的相關(guān)講座。經(jīng)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到了病區(qū)藥品管理規(guī)范化的必要性，更重要的是知道了該如何進(jìn)行藥品管理。③各病區(qū)藥品管理責(zé)任到人，不會(huì)出現(xiàn)以前無(wú)人管理的現(xiàn)象。④統(tǒng)一制定了全院的高警示藥品目錄、麻精藥品目錄，醫(yī)護(hù)人員有據(jù)可循，大大減少了藥品分類(lèi)混亂的現(xiàn)象。⑤在全院實(shí)現(xiàn)了病區(qū)藥品基數(shù)管理以及申請(qǐng)報(bào)備制度，這一點(diǎn)對(duì)規(guī)范病區(qū)藥品管理尤為重要。

3 討論

PDCA循環(huán)管理模式能降低不良事件發(fā)生率，提升管理質(zhì)量和醫(yī)療水平[9]。通過(guò)PDCA進(jìn)行全院病區(qū)藥品管理的工作，各部門(mén)之間的協(xié)作能力得到了很大提升，相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)也同步增長(zhǎng)。我院病區(qū)藥品管理之前混亂，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理，護(hù)理人員管理意識(shí)淡薄，病區(qū)藥品管理一直是評(píng)審的薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)努力使病區(qū)藥品管理規(guī)范化。病區(qū)藥品管理并不是一蹴而就的，而是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，今后仍需重視并且嚴(yán)格規(guī)范化管理。實(shí)現(xiàn)藥品管理的信息化、科學(xué)化管理，是病區(qū)藥品規(guī)范化管理發(fā)展方向，下一步本院應(yīng)使用病房基數(shù)藥品管理信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全方位規(guī)范化病區(qū)基數(shù)藥品的管理[10-12]。