郭二濤,崔紀(jì)麗,武利萍,楊文義,韓大正（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 開(kāi)封 475000）

在生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變的背景下，我國(guó)胃食管反流?。℅ERD）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且有胃腸病專家認(rèn)為GERD是二十一世紀(jì)最主要的胃腸道疾病[1]。GERD常作為某一種癥狀或并發(fā)癥而存在，患者臨床表現(xiàn)以反酸、胸痛、燒心為主，還可表現(xiàn)為上腹痛、噯氣、腹脹、咳嗽、哮喘、睡眠障礙等，極大地影響患者日常生活，且已有研究報(bào)道食管癌發(fā)生危險(xiǎn)因素之一即為GERD[2]，因此必須要積極有效地治療GERD。GERD作為消化科常見(jiàn)病，其診治方案較為成熟，包括健康生活方式的建立、抑酸藥物的使用、手術(shù)治療及內(nèi)鏡干預(yù)。奧美拉唑是該疾病的一線治療藥物，其效果得到臨床一致認(rèn)可，但隨著研究的加深，質(zhì)子泵抑制劑的弊端逐漸顯現(xiàn)[3]，由此關(guān)于內(nèi)鏡通道下射頻治療的臨床研究逐漸增多。本文旨在探討以上兩種方案聯(lián)合應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月-2019年1月于本院接受診治的160例GERD患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組。觀察組中男性50例，女性30例；年齡范圍19-71歲，平均為（50.65±2.46）歲；病程2-120個(gè)月，平均為（31.42±1.04）個(gè)月。對(duì)照組中男48例，女32例，年齡年齡范圍20-72歲，平均為（51.47±3.04）歲；病程3-150個(gè)月，平均為（33.04±2.17）個(gè)月。兩組以上資料具有同質(zhì)性（P＞0.05），可用于研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均有燒心、反酸等癥狀；明確診斷者；需長(zhǎng)期用藥者；近期內(nèi)未應(yīng)用抑酸藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并食管裂孔疝、食管狹窄、胃底-食管靜脈曲張等；食管、胃手術(shù)史；其他原因?qū)е碌氖彻懿∽?；合并心腦血管疾病；濫用藥物史等。

1.4 方法 所有患者入院后均予以生活方式評(píng)估，并進(jìn)行健康生活框架的建立，對(duì)照組患者給予奧美拉唑20mg/d口服，觀察組除上述措施外予以射頻治療，儀器為MER-200GA射頻控溫?zé)崮?，深圳美頓生物公司提供，靜脈麻醉后置入胃鏡，沿通道放置導(dǎo)絲后撤出胃鏡，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，對(duì)病變部位行射頻消融治療，完成后再以胃鏡觀察放射部位情況。兩組患者服藥時(shí)間均為1年，此1年亦為隨訪時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) 以24h pH＜4的中位時(shí)間百分比、DeMesster評(píng)分、GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量（GERD-HRQL）評(píng)分及患者治療滿意度作為療效指標(biāo)，在治療前、治療后6個(gè)月及治療后1年獲取。前兩項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)源于食管24h pH檢查，檢查當(dāng)天空腹，胃鏡操作下將電極片放入食管下括約肌對(duì)應(yīng)位置，妥善固定后連續(xù)監(jiān)測(cè)24h，指導(dǎo)患者檢測(cè)期間不可進(jìn)食酸性食物、暫停所有抑酸藥物并避免劇烈活動(dòng)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以DeMesster標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]，統(tǒng)計(jì)pH＜4中位時(shí)間在全天內(nèi)所占的百分比，計(jì)算DeMesster得分，分?jǐn)?shù)越高、酸性程度越高；GERD-HRQL量表內(nèi)容圍繞該疾病相關(guān)癥狀展開(kāi)，如燒心嚴(yán)重程度、當(dāng)前吞咽功能、所用藥物療效、生活狀態(tài)等，最高分50分，分?jǐn)?shù)越高、生存質(zhì)量越差；參考相關(guān)文獻(xiàn)，自制滿意度調(diào)查表，得分范圍10-100分，分?jǐn)?shù)高則滿意度好。以觀察圍手術(shù)期血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及并發(fā)癥作為安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，pH＜4中位時(shí)間百分比、DeMesster評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及滿意度評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不同組別比較則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較則采用SNK-q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后食管24h pH檢測(cè)結(jié)果的比較 治療干預(yù)前，兩組食管24h pH檢測(cè)結(jié)果基本相當(dāng)（P＞0.05），治療后6個(gè)月、1年時(shí)的食管酸暴露指標(biāo)較各組治療前均有明顯降低，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組6個(gè)月及1年時(shí)上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組食管24h pH檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 兩組GERD-HRQL評(píng)分及滿意度評(píng)分比較 生活質(zhì)量比較中，兩組患者于治療后2個(gè)時(shí)間段的生活質(zhì)量評(píng)分均低于治療前，且觀察組得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療滿意度比較中，經(jīng)過(guò)有序治療，兩組患者滿意度隨時(shí)間推移均上升，且觀察組各階段滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 接受手術(shù)的患者在術(shù)中及術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率較術(shù)前均出現(xiàn)一定程度下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（n=80）

2.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 觀察組80例患者均未出現(xiàn)消化道穿孔、胃腸道黏膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，其手術(shù)前后共發(fā)生6例并發(fā)癥，分別為4例麻醉中嗆咳或呃逆、1例術(shù)中滲血、1例胃腸道黏膜輕度損傷，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。并且所有患者均訴存在一過(guò)性的咽喉部疼痛，適量飲水后緩解。

3 討論

GERD的藥物治療方案以質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）為默認(rèn)基礎(chǔ)藥物，有研究[5]稱PPIs應(yīng)用后56%以上的患者對(duì)其治療效果滿意，本研究所用的奧美拉唑?qū)儆诘谝淮鶳PIs，通過(guò)結(jié)合質(zhì)子泵的巰基中斷壁細(xì)胞的泌酸功能，進(jìn)而降低胃液中的酸含量，提高胃液中pH值，改善患者反酸、燒心等癥狀[6]，因此表1中對(duì)照組患者用藥6個(gè)月及1年后其24h食管pH檢查結(jié)果均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提升，相應(yīng)的治療滿意度逐漸升高。但是GERD形成原因?yàn)槭彻艿目狗戳鳈C(jī)制減弱、食管相關(guān)功能降低、抵抗力下降，奧美拉唑并不能系統(tǒng)形成抗胃或十二指腸內(nèi)容物反流屏障[7]，只能單純改善癥狀、緩慢恢復(fù)受損黏膜，導(dǎo)致患者需長(zhǎng)期規(guī)律用藥，其副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高，如維生素缺乏、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全、缺血性心肌病、老年癡呆等[8-9]；且療效易受患者服藥依從性影響[10]，同時(shí)還具有一定的個(gè)體治療差異性，故僅依靠奧美拉唑治療GERD不能滿足患者身心需求。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新及各種微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診治中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。內(nèi)鏡下射頻治療較常規(guī)手術(shù)而言更加安全、方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)者通過(guò)內(nèi)鏡視角獲得食管損傷具體信息，以導(dǎo)管電極將微量射頻能量集中于食胃管連接處的固有肌層，將病變肌層纖維化[11]，重塑其膠原以改善收縮功能，整體提高食管下括約肌的肌肉強(qiáng)度及伸縮性[12]，從而解決胃、十二指腸內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，射頻能量還能通過(guò)阻滯迷走神經(jīng)及產(chǎn)生β-氨基丁酸受體激動(dòng)劑作用來(lái)中斷賁門(mén)括約肌內(nèi)的異常迷走神經(jīng)傳導(dǎo)[13]，進(jìn)而中斷誘導(dǎo)一過(guò)性食管下括約肌松弛的發(fā)生通路，控制GERD癥狀的發(fā)作。本文表1、2結(jié)果均表明，在治療后各時(shí)間段內(nèi)鏡射頻聯(lián)合奧美拉唑治療效果優(yōu)于單用PPIs，觀察組食管酸暴露時(shí)間及強(qiáng)度明顯降低，其黏膜愈合更快，患者生活質(zhì)量更高，其滿意度相應(yīng)更高。

在治療安全性方面，接受射頻治療的觀察組術(shù)中各項(xiàng)生命體征較術(shù)前明顯降低，術(shù)后緩慢恢復(fù)但仍低于術(shù)前水平，表明內(nèi)鏡下射頻治療對(duì)患者而言是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，在此期間，麻醉藥物作用、電流刺激、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而影響患者生命安全[14]。但是通過(guò)表3數(shù)據(jù)可看出，各項(xiàng)體征盡管有變化，但仍在正常范圍之內(nèi)；同時(shí)，統(tǒng)計(jì)的不良反應(yīng)結(jié)果顯示，并無(wú)因上述體征變化導(dǎo)致的不良表現(xiàn)，操作中滲血在予以止血夾處理后停止，嗆咳、呃逆在麻醉藥代謝后消失，黏膜輕度損傷者術(shù)中繼續(xù)觀察并無(wú)異常。

綜上所述，單用奧美拉唑治療GERD是有效的，但聯(lián)合胃鏡操作下微量射頻消融方案能更好地解決病因，從根本上終止反酸、胸痛、燒心等癥狀，且安全性較高，患者適應(yīng)性好。