梁 剛，張 佳，李 偉，嚴(yán)耀東，胡利國，劉曉東

0 引言

急性腦出血是一類因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血性疾病，其患者人數(shù)約占卒中總數(shù)的20%以上，如未及時(shí)給予有效治療，死亡率可達(dá)30%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。目前對(duì)于急性腦出血發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界尚未完全闡明，大部分認(rèn)為與血脂代謝紊亂、糖尿病及高血壓繼發(fā)腦血管病變有關(guān)[3]。對(duì)于急性腦出血的治療仍以外科手術(shù)為主，可有效清除血腫，顯著改善臨床預(yù)后，但患者因圍手術(shù)期醫(yī)源性刺激、疼痛等原因加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓和心率波動(dòng)較大，對(duì)術(shù)中麻醉提出更高要求[4]。急性腦出血患者術(shù)中麻醉藥物眾多，其中丙泊酚和咪達(dá)唑侖較為常用，但兩者應(yīng)如何選擇尚未明確[5]。基于以上證據(jù)，本研究通過分析探討咪達(dá)唑侖和丙泊酚對(duì)行急診手術(shù)治療急性腦出血患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及細(xì)胞免疫功能的影響，旨在為臨床麻醉用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月-2020年6月收治行急診手術(shù)治療急性腦出血患者共130例，隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組65例采用咪達(dá)唑侖麻醉，試驗(yàn)組65例采用丙泊酚麻醉；研究方案設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診急性腦出血；②符合急診手術(shù)指征[6]；③ASA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；④年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究藥物過敏；②既往顱腦手術(shù)史；③糖尿?。虎芄琴|(zhì)疏松癥；⑤認(rèn)知功能障礙；⑥惡性腫瘤；⑦術(shù)中或住院期間死亡。

1.3 方法 入室后30 min給予阿托品0.5 mg肌注，開放靜脈通道后給予復(fù)方氯化鈉6 ml/(kg·h)靜滴。由同一組麻醉醫(yī)師完成靜脈吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案:哌替啶1 mg/kg+地西泮0.2 mg/kg+維庫溴銨0.15 mg/kg+氟哌利多0.1 mg；其中對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg輔助麻醉誘導(dǎo)；試驗(yàn)組給予丙泊酚1 mg/kg輔助麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持方案：1.5%～2.0%異氟烷吸入，根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)和體動(dòng)情況調(diào)整維庫溴銨、丙泊酚或咪達(dá)唑侖用量。術(shù)中維持收縮壓波動(dòng)<基礎(chǔ)值20%，HR在50～100次/min。

1.4 觀察指標(biāo) 查閱病例記錄患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量及術(shù)后蘇醒時(shí)間。分別于術(shù)前(T0)、術(shù)中(T1)、術(shù)后30 min(T2)及術(shù)后60 min(T3)記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、MAP及SaO2。細(xì)胞免疫功能水平檢測(cè)采用貝克曼CytoFLEX型全自動(dòng)流式細(xì)胞儀，分別于麻醉前和麻醉后抽取空腹靜脈血3 ml，5 000 r/min離心25 min。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較 兩組患者基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率水平顯著高于T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，兩組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)MAP水平顯著低于T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。試驗(yàn)組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，MAP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 對(duì)照組麻醉后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平顯著低于麻醉前(P<0.05)，CD8+水平顯著高于麻醉前(P<0.05)；試驗(yàn)組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

急性腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，患者多因高血壓、小動(dòng)脈硬化、微動(dòng)脈瘤或其他腦血管異常改變而致病，而抗凝、抗血小板或溶栓治療往往增加急性腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。外科手術(shù)治療是急性腦出血患者常用治療手段之一，整體療效確切，但手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。如何有效提高急性腦出血患者手術(shù)麻醉安全性、進(jìn)一步改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)問題。

咪達(dá)唑侖是神經(jīng)外科手術(shù)中常用麻醉藥物之一，具有起效迅速、半衰期短及藥物殘余效應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)[9]，但相關(guān)臨床研究顯示，其進(jìn)入人體后可影響機(jī)體免疫功能，且隨著劑量增加手術(shù)安全性降低[10-11]。丙泊酚近年來已被廣泛用于全麻鎮(zhèn)靜，與咪達(dá)唑侖相似，其進(jìn)入人體后可快速起效，且藥效維持時(shí)間較短，同時(shí)還能夠發(fā)揮擴(kuò)血管、降低血管阻力等作用，在維持患者血流動(dòng)力學(xué)和生命體征穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示丙泊酚輔助麻醉相較于咪達(dá)唑侖更有助于促進(jìn)急性腦出血患者術(shù)后蘇醒。此外，兩組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率水平顯著高于T0時(shí)間點(diǎn)，MAP水平顯著低于T0時(shí)間點(diǎn)；試驗(yàn)組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率水平顯著高于對(duì)照組，MAP水平顯著低于對(duì)照組，說明急性腦出血患者采用丙泊酚輔助麻醉更有助于提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，與以往報(bào)道結(jié)果相似[12]。已有研究證實(shí)，急性腦出血患者通過手術(shù)解除腦部血腫壓迫后，病灶區(qū)域損傷組織血流灌注改善或恢復(fù)，氧張力顯著提高，但手術(shù)亦可造成腦組織血流灌注損傷，刺激腦部合成大量炎癥相關(guān)因子，導(dǎo)致腦神經(jīng)元繼發(fā)炎癥損傷[13]。有報(bào)道，丙泊酚可發(fā)揮腦組織保護(hù)作用，抑制機(jī)體異常應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)順利完成[14]。

現(xiàn)有研究提示，外科手術(shù)治療急性腦出血，盡管在一定程度上能夠控制病情進(jìn)展，但往往會(huì)影響機(jī)體免疫功能，手術(shù)繼發(fā)異常應(yīng)激反應(yīng)和疼痛均可造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞水平改變，即CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平降低，而CD8+水平升高[15]。本研究顯示，對(duì)照組麻醉后，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平顯著低于麻醉前，CD8+水平顯著高于麻醉前；試驗(yàn)組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步顯示丙泊酚在改善行急診手術(shù)治療急性腦出血患者細(xì)胞免疫功能方面的優(yōu)勢(shì)。這一優(yōu)勢(shì)形成可能與以下因素有關(guān)：①丙泊酚化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素接近，可發(fā)揮一定的氧自由基清除作用；②丙泊酚可拮抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)鏈。上述優(yōu)勢(shì)使得丙泊酚應(yīng)用于急性腦出血患者，可有效減輕手術(shù)麻醉對(duì)于機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響，提高手術(shù)耐受性，且有助于加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示，丙泊酚應(yīng)避免用于存在明顯顱內(nèi)壓升高和腦循環(huán)障礙人群，這主要與其在麻醉誘導(dǎo)時(shí)可形成異常興奮效應(yīng)有關(guān)，而對(duì)于低血壓或出現(xiàn)呼吸暫停人群，應(yīng)降低給藥速度[16]。

綜上所述，相較于咪達(dá)唑侖，丙泊酚用于行急診手術(shù)治療急性腦出血患者麻醉可加快術(shù)后蘇醒進(jìn)程，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并有助于改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能。