李圣平，但家朋，李德占，肖錦亮，汪威廉，張 鯤

0 引言

近年來胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，具有微創(chuàng)、恢復(fù)時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，受到胸外科手術(shù)患者的歡迎[1]。但部分患者術(shù)后蘇醒期易出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等問題，臨床通常通過增加阿片類藥物用量的方式來減少拔管期躁動(dòng)、嗆咳，但會(huì)造成拔管時(shí)間延長及其他不良反應(yīng)增加[2]。研究證實(shí)，手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)予右美托咪定，有利于促進(jìn)蘇醒期穩(wěn)定性，減少麻醉不良反應(yīng)[3]。另外，采用右美托咪定滴鼻，可提高小兒手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果，獲得臨床認(rèn)可[4]，但滴鼻給藥方式較少用于成人手術(shù)患者，本文探討右美托咪定靜脈輸注和滴鼻給藥用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者輔助麻醉的鎮(zhèn)痛效果及安全性，旨在為右美托咪定給藥方案提供更多證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院2020年1月-2021年1月收治的擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腔鏡手術(shù)指征[4]；②經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷為肺癌；③年齡18～65歲；④BMI<25 kg/m2；⑤ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；⑥TNM分期II～I(xiàn)II期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾??；③慢性疼痛病史；④酗酒或藥物濫用；⑤麻醉藥物過敏史；⑥竇性心動(dòng)過緩。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，予復(fù)方林格氏液10 ml/(kg·h)，監(jiān)測血壓、心率、ECG、SpO2及BIS水平。面罩吸氧6 L/min，麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.8 mg/kg。肌松后雙腔支氣管插管，雙肺通氣：VT為8～10 ml/kg，RR為10～12次/min；單肺通氣：VT為6～8 ml/kg，RR為12～16次/min；FiO2和氧流量分別為100%，2 L/min。維持麻醉方案：泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01～0.05 μg/(kg·min)+阿曲庫銨0.3 mg/kg間斷靜注，維持BIS值40～60。待患者自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。B組在關(guān)胸前泵注右美托咪定，劑量為1 μg/kg，稀釋到10 ml生理鹽水中，于10 min內(nèi)泵注；C組采取右美托咪定滴鼻，劑量1 μg/kg，稀釋到1 ml生理鹽水中，等分后以20滴/min的速度滴入兩側(cè)鼻孔，可在1 min內(nèi)滴完；A組給予等體積生理鹽水滴鼻，方法同C組。術(shù)后予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①基線臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)及TNM分期；②術(shù)后鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)包括術(shù)后首次追加舒芬太尼時(shí)間和術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總量；③生命體征指標(biāo)包括HR、SBP及DBP，分別在用藥前、用藥后10 min、拔管時(shí)及拔管后5 min記錄；④不良反應(yīng)類型包括嗆咳、惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過緩及心動(dòng)過速；其中高血壓為SBP>180 mmHg，心動(dòng)過緩為HR<50次/min，心動(dòng)過速為HR>120次/min[5]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 三組基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者基線資料比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 B、C組術(shù)后首次追加舒芬太尼時(shí)間長于A組，術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總量低于A組(P<0.05)，見表2。

2.3 生命體征 B組用藥后10 min、拔管時(shí)及拔管后5 min，HR、SPB及DBP水平低于A組(P<0.05)；C組拔管時(shí)及拔管后5 min，HR、SPB及DBP水平低于A組(P<0.05)；C組用藥后10 minHR水平低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者HR、SBP、DBP比較

2.4 不良反應(yīng) B組、C組嗆咳、高血壓及心動(dòng)過速發(fā)生率低于A組，C組心動(dòng)過緩率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

右美托咪定的給藥方式以靜脈泵注、靜脈滴注等為主，但其分子量小，且易經(jīng)鼻黏膜被機(jī)體吸收，使得滴鼻給藥方式成為可能[6]，且滴鼻給藥方式簡便無創(chuàng)，可經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但多用于兒童手術(shù)，較少用于成人[7]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在給藥10～15 min開始起效，在25～30 min達(dá)峰值[8-9]，因此通常在關(guān)腹前開始給藥，并在10 min內(nèi)完成給藥，可在麻醉蘇醒期發(fā)揮較好的藥效。預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與靜脈泵注相比，右美托咪定滴鼻給藥方式的起效時(shí)間和峰值時(shí)間會(huì)有所延長，且滴鼻吸收率會(huì)受到藥物容量的影響，滴鼻劑量以0.3～0.5 ml為宜，可在保證麻醉效果的同時(shí)避免,吞咽影響吸收[10]。因此，本研究C組在1 μg/kg的劑量前提下將其稀釋為1 ml，并在1 min內(nèi)完成給藥，以確保滴鼻給藥右美托咪定在麻醉蘇醒期同樣發(fā)揮較好的藥效。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)雖然術(shù)后恢復(fù)較快，但術(shù)后康復(fù)會(huì)受到留置管刺激等影響[11]。有學(xué)者研究認(rèn)為，術(shù)中右美托咪定給藥，可通過作用于中樞神經(jīng)元α2A受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使大腦最大限度處于自然睡眠狀態(tài)，抑制蘇醒期交感神經(jīng)活性，提高不良刺激耐受性，改善蘇醒期鎮(zhèn)靜水平，從而預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄及躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究中，B組和C組術(shù)后首次追加舒芬太尼時(shí)間顯著長于A組；B組和C組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總量顯著少于A組，進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)；此外，本次研究中B、C組的HR、SPB及DBP的術(shù)中波動(dòng)幅度較A組更小，且C組HR變化幅度較B組小，說明右美托咪定更有助于提高行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，與以往報(bào)道結(jié)果相符[14]。

以往研究顯示，右美托咪定靜脈給藥主要不良反應(yīng)為心動(dòng)過緩和低血壓，整體發(fā)生率一般在20%～50%左右[15]。與靜脈給藥相比，滴鼻給藥主要通過激動(dòng)血管平滑肌細(xì)胞α2B受體的途徑促使血管收縮，延緩藥物吸收，這是右美托咪定滴鼻給藥具有較高安全性的主要原因[16]。本研究中，與A組相比，B組、C組拔管期嗆咳、高血壓及心動(dòng)過速減少；與B組相比，C組心動(dòng)過緩也減少，說明右美托咪定滴鼻給藥相較于靜脈給藥更有助于預(yù)防心動(dòng)過緩發(fā)生，安全性更佳。

綜上所述，右美托咪定滴鼻給藥用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的輔助麻醉，可有效提高鎮(zhèn)痛效果，改善麻醉安全性，價(jià)值優(yōu)于靜脈輸注。