周 萍,郝建禮

0 引言

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法 將120例患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間編號(hào)。通過SPSS 21.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字，120例患者隨機(jī)分為瑞馬唑侖組(觀察組,n=60)和丙泊酚組(對(duì)照組,n=60)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放外周上肢靜脈通路，生理鹽水靜脈輸注5 ml/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)?；颊咂届o10 min后的MAP和HR記錄為基礎(chǔ)MAP和HR。觀察組的麻醉誘導(dǎo)給予瑞馬唑侖注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：201031AK)6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，BIS≤60時(shí)給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持瑞馬唑侖0.5 mg/(kg·h)開始，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整瑞馬唑倫的劑量，維持BIS在40～60，HR<50次/min予以阿托品 0.5 mg，血壓降低高于基礎(chǔ)值20%予以麻黃堿6 mg。對(duì)照組的麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：22008181)2 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，BIS≤60時(shí)給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持：丙泊酚4 mg/(kg·h)開始，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整瑞馬唑侖的劑量，維持BIS在40～60，HR<50次/min予以阿托品0.5 mg，血壓降低高于基礎(chǔ)值20%予以麻黃堿6 mg。兩組患者的維持藥物均應(yīng)用至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后即刻將患者送入麻醉恢復(fù)室(Post anesthesia care unit,PACU)內(nèi)，待患者呼吸恢復(fù)、神志清楚、自然蘇醒及肌張力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，Steward 評(píng)分≥6 分時(shí)將患者送出 PACU。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者入室平穩(wěn)后10 min的MAP和HR作為基礎(chǔ)對(duì)照值，同時(shí)記錄誘導(dǎo)時(shí)間，以及氣管插管時(shí)(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、手術(shù)0.5 h(T3)、手術(shù)1 h(T4)、手術(shù)1.5 h(T5)的MAP;②記錄兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量：包括術(shù)后呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管時(shí)改良警覺/鎮(zhèn)靜(Modified observer′s assessment of alert/sedation scale，MOAA/S)評(píng)分[3][0分表示對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，1分表示對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)(斜方肌部位擠壓)，2分表示對(duì)輕微的推動(dòng)和振動(dòng)有反應(yīng)，3分表示大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)，4分表示用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍，5分表示用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏]、PACU觀察時(shí)間、出麻醉室 Steward 蘇醒評(píng)分[4](清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)程度3個(gè)方面，共9個(gè)項(xiàng)目，滿分6分，大于4分可以出蘇醒室)；③記錄患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)和醫(yī)生患者滿意度(用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意，很滿意及滿意均計(jì)入滿意度總數(shù))；④記錄兩組患者術(shù)中需要應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR與基礎(chǔ)值差值的比較 觀察組在T1、T2、T3、T4的MAP和HR與基礎(chǔ)值的差值小于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR與基礎(chǔ)值差值的變化(n=60)

2.3 兩組患者誘導(dǎo)時(shí)間及蘇醒質(zhì)量的比較 觀察組的誘導(dǎo)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均長于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的 MOAA/S評(píng)分和Steward 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者誘導(dǎo)時(shí)間及蘇醒質(zhì)量的比較(n=60)

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)和患者、醫(yī)生滿意度及應(yīng)用麻黃堿的情況 觀察組頭暈和嗜睡例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)中需要追加麻黃堿維持循環(huán)穩(wěn)定的例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組的術(shù)后不良反應(yīng)和患者、醫(yī)生滿意度及應(yīng)用麻黃堿的情況(n=60)

3 討論

射頻消融術(shù)的主要工作原理是射頻發(fā)生器產(chǎn)生的射頻波，借由電傳導(dǎo)及專業(yè)的關(guān)鍵導(dǎo)引電極引導(dǎo)至患者需要治療的部位，通過溫度的快速升高使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮，以致局部細(xì)胞無菌性壞死。射頻消融術(shù)因其療效高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，能夠控制住腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮射頻消融治療術(shù)已經(jīng)成為肝臟腫瘤非手術(shù)治療的重要手段[6]。適宜的麻醉方式是經(jīng)皮射頻消融術(shù)能否得以正常開展及患者預(yù)后的重要保障。

傳統(tǒng)的麻醉方式多采用丙泊酚靜脈麻醉，丙泊酚具有高度親脂性，可迅速穿過血腦屏障，快速起效，常在短時(shí)間達(dá)到較深的鎮(zhèn)靜程度，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟代謝。但該藥對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在劑量相關(guān)性抑制作用，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而加用阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛類藥物或者吸入性麻醉藥物又會(huì)延長患者的蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量。

瑞馬唑侖消除半衰期短，不依賴于細(xì)胞P450酶代謝，與同類麻醉藥物相比，起效更快，代謝更快，且代謝產(chǎn)物無活性，藥物之間的相互作用較弱[7-8]。目前國內(nèi)瑞馬唑侖多用于內(nèi)窺鏡檢查和診斷性操作等方面，有效性和安全性均較好[9-10]。本研究選擇經(jīng)皮射頻消融治療術(shù)，主要觀察瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)和維持的相關(guān)指標(biāo)。

瑞芬太尼為臨床新型阿片類受體激動(dòng)劑，具有作用時(shí)間短、起效快、消除快及無蓄積的特點(diǎn)，且對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)影響較小[11-12]。羊麗麗等[13]將丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于經(jīng)皮射頻消融治療術(shù)取得了較好的效果，但是丙泊酚對(duì)循環(huán)的影響較大。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，T1～T5時(shí)，觀察組MAP和HR與基礎(chǔ)值的差值小于對(duì)照組，且術(shù)中血管加壓藥物的應(yīng)用次數(shù)少于對(duì)照組，說明瑞馬唑侖維持麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，此結(jié)果與Sto等[14]研究一致；觀察組在誘導(dǎo)時(shí)間和睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間顯著長于對(duì)照組，Wesolowski等[15]的研究也得出了類似結(jié)論；觀察組拔管時(shí)的MOAA/S評(píng)分和患者離開術(shù)后蘇醒室時(shí)的Steward 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明瑞馬唑侖雖然起效和蘇醒沒有丙泊酚迅速，但是蘇醒得更徹底，且離開蘇醒室的時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在不良反應(yīng)方面，觀察組頭暈例數(shù)少于對(duì)照組，說明瑞馬唑侖麻醉術(shù)后的不良反應(yīng)更少。

綜上，瑞馬唑侖用于經(jīng)皮穿刺肝癌射頻消融術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持安全有效，與傳統(tǒng)的靜脈麻醉藥丙泊酚相比，其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間稍長，但是術(shù)中MAP和HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒質(zhì)量更好，不良反應(yīng)更少。