李羽抒 楊順良

經(jīng)過多年不懈的努力與探索，我國成功實現(xiàn)了移植器官來源的偉大變革，走上了符合國際慣例和中國國情的公民逝世后器官捐獻道路，創(chuàng)建了器官捐獻和移植五大科學工作體系[1]。新形勢下國家器官捐獻與移植發(fā)展的基本思路由高速度增長轉向高質量發(fā)展，在積極推動器官捐獻的同時，亟需增強化解系統(tǒng)性風險的能力，創(chuàng)建器官捐獻與移植的經(jīng)費收支與管理體系、全面核算捐獻器官獲取成本、確定捐獻器官臨床使用價格迫在眉睫[2]?？茖W確定捐獻器官臨床使用價格不僅有助于加強器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）的運營管理，為移植器官收費提供依據(jù)，也能充分體現(xiàn)醫(yī)護人員的技術勞務和知識價值，提高從業(yè)人員的工作熱情，更代表著全社會對器官捐獻者及其親屬的尊重，有利于促進器官捐獻與移植事業(yè)健康有序發(fā)展。

1 政策依據(jù)

我國醫(yī)療服務價格管理一直實行統(tǒng)一政策、分級管理的方式，即由國務院價格主管部門和相關部門制定醫(yī)療服務價格政策及項目定價原則和方法。醫(yī)療服務指導價格由省或市級價格主管部門會同同級衛(wèi)生部門制定基準價和浮動幅度，醫(yī)療機構按照該價格基準，在浮動幅度范圍內(nèi)確定本單位的實際醫(yī)療服務價格[3]。當前，我國醫(yī)療服務價格改革正處于全面深化期，國家發(fā)展和改革委員會發(fā)布的《政府制定價格行為規(guī)則》（2017年第7號令）第六條規(guī)定“制定價格應當依據(jù)有關商品和服務的社會平均成本、市場供求狀況、國民經(jīng)濟與社會發(fā)展要求以及社會承受能力”，進一步明確了醫(yī)療項目成本是科學制定醫(yī)療服務價格的重要依據(jù)[4]。

《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》要求“公用事業(yè)和公益性服務的經(jīng)營者應當按照政府定價機構的規(guī)定公開成本”[5]?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于全面實施預算績效管理的意見》提出“強調成本效益、硬化責任約束”[6]?！秶鴦赵宏P于批轉財政部權責發(fā)生制政府綜合財務報告制度改革方案的通知》（國發(fā)〔2014〕 63號）要求“向社會提供公共服務支出和機關運行成本等財務信息”[7]。由此可見，確定并向全社會公布公民捐獻器官獲取成本是各醫(yī)療機構和醫(yī)療行政管理部門的職責與義務。

2019年開始施行的《政府會計制度》和2019年12月17日國家財政部發(fā)布的《關于印發(fā)〈事業(yè)單位成本核算指引〉的通知》（財會〔2019〕25號）（以下簡稱《指引》）對事業(yè)單位成本核算提出了新的要求[8-9]。《政府會計制度》設置了費用要素和科目，確立了費用歸集的載體，明確了“權責發(fā)生制”是成本核算的會計基礎，改變了2009年以來事業(yè)單位一直執(zhí)行的“收付實現(xiàn)制”[10]?！吨敢访鞔_了成本核算對象、成本項目和范圍、成本歸集和分配，各單位可以多維度、多層次確定成本核算對象，分別反映業(yè)務活動、項目、產(chǎn)品或業(yè)務團隊、內(nèi)部組織部門、單位整體的成本，以此滿足成本控制、產(chǎn)品定價、內(nèi)外部績效評價等不同需要[11]。核算方法包括完全成本法和制造成本法，費用分為直接費用和間接費用。成本核算對象為產(chǎn)品時，可采用品種法、分批法、分步法等。這些政策的出臺，意味著在對公民捐獻器官成本核算時，既要計入直接成本，也要計入間接成本；且所有成本要均攤，不同器官的臨床使用價格各不相同，但是同一器官必須統(tǒng)一價格。與其他醫(yī)療服務項目不同的是，OPO的根本屬性是公益，因此，確定捐獻器官臨床使用價格時還要突出其公益性，OPO不得從捐獻器官獲取活動中獲利。

2 核算項目

醫(yī)療服務項目成本要素通常包括人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、材料費、捐獻者及其法定親屬的費用及醫(yī)療風險基金等[12-13]。器官獲取成本的核算具有特殊性，究竟哪些項目可以列入成本，有待國家醫(yī)療保障和衛(wèi)生行政部門做出權威規(guī)定[14]。原則上，列入器官獲取成本的項目必須是超出臨床常規(guī)操作，且屬于器官獲取過程中所必需付出的額外時間和精力，以確保器官捐獻完成和達到捐獻器官質量要求的項目。

2.1 人員經(jīng)費

首先是OPO工作人員的工資福利支出、對其個人和家庭的補助支出（其中財政補助收入部分應剔除），包括基本工資、獎金、津貼補貼、社會保障繳費、住房公積金、購房補貼等。其次是所有協(xié)助器官捐獻完成的相關人員，如各級紅十字會現(xiàn)場見證人員、司法人員和醫(yī)院人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會成員的差旅、食宿、補助等開支。

2.2 固定資產(chǎn)折舊費

包括OPO工作用房、通用設備及專用設備折舊費。工作用房是指按照國家衛(wèi)生健康委員會《人體器官獲取組織基本要求》，為OPO配置的辦公室、值班室、捐獻者家屬接待室、潛在捐獻者維護用病房和器官獲取手術室，包括工作用房的附屬設施（如通信線路、輸電線路、水氣管道等）。通用設備指辦公家具、交通工具、MRI儀、CT機、呼吸機、心電監(jiān)護儀等。專用設備指腦電圖儀、體感誘發(fā)電位刺激儀、經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀、體外膜肺氧合儀、器官體外機械灌注儀、器官保存箱、檢驗設備等[15]。

2.3 無形資產(chǎn)攤銷費

主要指OPO辦公費、協(xié)調員差旅（培訓）費、維修（維護）費、車輛運行費、水電及物業(yè)管理費、洗滌費等商品服務類支出。在社區(qū)或公共場所舉行的宣傳教育活動花費和對醫(yī)院及醫(yī)療專業(yè)人員培訓費用等也屬于器官獲取的間接成本。主要用于維持OPO所在醫(yī)療機構運行相關的應用軟件使用費、土地使用權、工會經(jīng)費、公務接待費等不宜列入OPO運行成本。

2.4 材料費

指待捐獻器官功能維護、器官獲取和保存等操作過程中需使用且不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料、藥品及低值易耗品。

2.5 捐獻者及其法定親屬的費用

“器官捐獻知情書”簽署之后的用于潛在捐獻者生命體征維持、腦死亡判定、待捐獻器官功能維護、捐獻器官質量評估、生物安全檢測、捐獻者轉運以及捐獻者尸體修復與善后等費用均應列入器官獲取成本。此外，捐獻者法定親屬為辦理器官捐獻事宜而發(fā)生的交通、食宿、誤工補貼等費用也應列入器官獲取成本。至于捐獻者原發(fā)?。▊┑木戎钨M用則首先由其參加的醫(yī)保支付，剩余部分現(xiàn)階段也可列入器官獲取成本。由各級紅十字會承擔的針對捐獻者家庭困難實施的人道救助不宜列入器官獲取成本，需要動員全社會力量（如民政、慈善機構）來解決。

2.6 醫(yī)療風險基金

為保證捐獻器官質量，提供安全的捐獻器官，在器官功能維護、獲取、保存、質量評估等環(huán)節(jié)有嚴格的處理和報廢制度。有些捐獻案例可能在待捐獻器官功能維護階段因各種原因中止捐獻流程，也有個別邊緣性供器官術后發(fā)生原發(fā)性無功能，更多的是在獲取后進行器官質量評估時棄用。OPO需要為處理類似事件設立風險基金，并將此類成本分攤列入價格構成。

3 核算方法

宏觀法和微觀法是識別和測量成本對象消耗資源類別的基本方法。核算方法的選擇，通常由支付制度、核算范圍、核算對象、預期成本核算結果的準確性和可行性等多種因素決定。國際上較少使用宏觀法，通常將微觀法作為醫(yī)療成本核算的“金標準”[16]，其中，作業(yè)成本法和時間驅動作業(yè)成本法是微觀法的代表，也是《指引》所要求的“制造成本法”的具體應用[17-18]。

作業(yè)成本法將成本分為直接成本和間接成本。直接成本與成本對象之間存在著明確、可量化的因果關系，能夠直接計入成本對象，如人員經(jīng)費、材料費、捐獻者及其法定親屬的費用。間接成本與成本對象之間不存在明確因果關系，無法直接歸集到成本對象，而是要采用一定原則和分配基準分攤計入成本對象，如固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費和醫(yī)療風險基金。實際操作中，各個成本項目的基礎數(shù)據(jù)必須全部收集。器官捐獻工作已開展10年，各OPO積累了大量的財務數(shù)據(jù)，回顧收集各OPO近3年來的財務數(shù)據(jù)較為便捷，盡管數(shù)據(jù)可能存在質量和透明性方面的缺陷，但總體上可保證核算結果的準確性和可靠性。

4 價格形成

醫(yī)療服務價格的制訂是一個科學嚴謹?shù)某杀居嬎氵^程，成本、質量、供求關系和市場競爭均會影響最終價格?，F(xiàn)行通用的3種定價方法（即相對價值參數(shù)法、成本加成法和協(xié)商制定法）均以成本核算結果為根本依據(jù)。澳大利亞是以公立醫(yī)院醫(yī)療服務平均成本為基礎制定出全國指導價格，同時設定一些加權因子作為調整[19]。我國通常是先建立標準化價值模型，再以此模型將成本核算的數(shù)據(jù)進行必要調整后形成目標價格[20-21]。

我國的國情和OPO的公益屬性決定了捐獻器官臨床使用不同于一般市場規(guī)律，其臨床使用價格的制定絕不能單純考慮醫(yī)療費用和醫(yī)療利潤，還應充分考慮器官捐獻工作的特點、捐獻與移植臨床服務價值導向，重點關注捐獻器官獲取成本、市場競爭和市場需求、社會經(jīng)濟狀況、技術含量與風險程度以及患者和醫(yī)保承受能力等影響因素，以維持OPO的正常運營。通常需要省級衛(wèi)生健康行政部門聯(lián)合價格主管部門，在對OPO運行成本進行全面監(jiān)審的基礎上，按照合理補償成本、彌補醫(yī)療和非醫(yī)療資源消耗的基本原則，兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力的原則，采用成本為主的多因素定價策略制定本省統(tǒng)一指導價。

成本監(jiān)審內(nèi)容包括開展項目所需的直接成本和間接成本，一般不考慮利潤。其中人力成本參照社會平均小時工資，按投入醫(yī)護人員工時數(shù)計算，設備等資產(chǎn)折舊成本按資產(chǎn)折舊年限內(nèi)每工作日滿負荷運轉8 h，根據(jù)項目使用時間比例分攤。屬于OPO自身提供或組織實施的成本部分，依法依規(guī)據(jù)實結算并計入價格。器官獲取過程中使用的藥品、醫(yī)用耗材成本，按照采購價格據(jù)實結算并計入價格。由OPO向第三方購買服務的，可參照服務提供方執(zhí)行的相應醫(yī)療服務價格項目、標準和政策計提成本，或與服務提供方進行結算并計入價格。關于器官轉運、尸體修復及善后、捐獻者家屬相關的成本等非醫(yī)療開支，若當?shù)叵嚓P部門規(guī)定了相關項目收費標準或補償標準，則從其規(guī)定；未規(guī)定收費標準，則按服務提供方自主確定的公允價格結算并計入價格。

5 價格管理

捐獻器官臨床使用價格的制定是一項復雜的系統(tǒng)工程。價格管理必須以患者為中心，將安全和質量整合到基于醫(yī)療活動定價模型當中，從患者角度而非OPO角度制定價格政策，不能以幫助OPO解決收費問題為出發(fā)點，而是要從改善器官衰竭患者移植需求的可及性、移植技術的安全性和質量，以及移植受者的整體體驗為核心原則，從國家層面不斷完善價格形成機制，建立健全靈活的價格調整機制，簡化調價程序，適時開展捐獻器官獲取成本核算，確保捐獻器官臨床使用價格得以適時合理地調整。鑒于捐獻器官臨床使用價格的確定是首次進行，調整周期初定為2年較為合適[22]。同時，為保證價格管理體制的科學性，應建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革之間“三醫(yī)聯(lián)動”機制，廣泛征求各利益相關方的意見，必要時引入競爭機制和第三方機構與OPO談判[23]，提高價格透明度，使得捐獻器官臨床使用價格真正成為引導器官衰竭患者就醫(yī)行為的工具。

成本核算是科學制定合理價格的基礎。目前捐獻器官臨床使用價格缺乏精確的計算方法和充足的證據(jù)支持，特別是我國捐獻器官獲取成本核算是由各OPO自行開展的，其數(shù)據(jù)并不互聯(lián)，難以真實反映器官獲取的必需成本及其構成，其價格的確定難以獲得醫(yī)患雙方的一致認同。為降低預設成本數(shù)據(jù)不準確對后續(xù)價格確定的不良影響，應從國家層面上完善數(shù)據(jù)平臺建立[24]，設立規(guī)范的成本科目，明確各類成本與費用范圍、界限，統(tǒng)一核算口徑，對全國所有OPO進行成本數(shù)據(jù)和不良事件數(shù)據(jù)分析，使各OPO的成本具有可比性。為保證數(shù)據(jù)準確且能反應實際情況，最好直接通過平臺數(shù)據(jù)來進行監(jiān)測，而不是依賴各OPO自行填報表格。

為保證捐獻器官獲取價格政策的有效執(zhí)行，OPO所在醫(yī)療機構應在不斷完善外部監(jiān)督機制的基礎上，針對經(jīng)費預算、收入、支出、審計等環(huán)節(jié)，創(chuàng)建一整套完善的“事前—事中—事后”管理模式。最好設立獨立賬戶，對OPO收支情況進行獨立核算，不得通過醫(yī)療機構以外的資金賬戶收支任何費用，嚴禁通過私人賬戶或以小金庫的形式管理器官獲取費用，不得收取器官移植受者的現(xiàn)金，也不得從OPO賬戶內(nèi)提取現(xiàn)金。OPO可委托移植醫(yī)院向器官移植受者代收捐獻器官臨床使用費用，但移植醫(yī)院不得與捐獻者家屬發(fā)生資金關聯(lián)。OPO所在醫(yī)療機構要改進協(xié)調員績效考核辦法，突出公益性導向[25]。對OPO的績效工資總量和水平進行合理核定，擴大OPO的內(nèi)部分配自主權，自行確定基礎性績效工資和獎勵性績效工資的比例，通過顯性化的薪酬、補貼和福利待遇的科學調配，特別是要提高獎勵性績效工資在協(xié)調員工資總額中的比例[26]，合理拉開收入差距，以期調動協(xié)調員的工作積極性，激發(fā)工作熱情，使其保持良好的狀態(tài)投入到崗位工作，持續(xù)不斷增加成功捐獻案例。

6 小 結

綜上所述，當前公民逝世后捐獻器官臨床使用價格的核定時機基本成熟，衛(wèi)生行政主管部門和價格管理部門應把握機遇，充分利用現(xiàn)有價格政策，充分利用近3年OPO運行過程中的財務數(shù)據(jù)，廣泛聽取OPO、醫(yī)保機構、器官衰竭患者以及相關部門的意見，克服困難，凝聚共識，探索出一套科學、規(guī)范、公平的定價策略與方法，科學制定各省統(tǒng)一的同一器官臨床使用指導價，同時持續(xù)開展捐獻器官獲取成本核算，健全價格調整機制，保證捐獻器官臨床使用價格的公益性、合理性和透明性，為器官捐獻與移植事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供有力保障。