高桂珍，王 亮

(包頭市第三醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

隨著醫(yī)療體制改革的深化，當(dāng)前公立醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。主要由于公立醫(yī)院在規(guī)模、技術(shù)和人員等方面都受到體制改革的制約，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展中的各種問題。所以，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制工作就顯得尤為重要。要想實現(xiàn)這一目標(biāo)，具體要從參與方認(rèn)知、人員結(jié)構(gòu)、信息化以及管理系統(tǒng)建設(shè)等多方面進行優(yōu)化和升級，這樣才能保證內(nèi)部控制制度真正在公立醫(yī)院的職能發(fā)揮中起到重要的作用。

1 醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.1 對內(nèi)部控制的理解和重視有所欠缺

醫(yī)院內(nèi)控制度是醫(yī)院“一把手”工程，管理層人員要對內(nèi)部管理機制有較為全面的認(rèn)識，同樣也要認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，因為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的重視程度高低直接決定了內(nèi)部控制制度能否順利實施。而目前，不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制還只停留在喊口號上，沒有把內(nèi)部控制做實做細，內(nèi)部控制的程序僅僅停留在各自執(zhí)行部門自行制定規(guī)章制度，院領(lǐng)導(dǎo)通過出紅頭文件。還有部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)為做了整章建制方面的工作就等于建立了內(nèi)控機制，缺乏領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督、考核等一系列相互牽制、相互制約的機制，沒有形成一個全面、系統(tǒng)、客觀的內(nèi)部控制制度。內(nèi)部控制沒有得到有效開展和實施，醫(yī)院的整體管理水平也難以提升上去，嚴(yán)重阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1.2 內(nèi)部控制執(zhí)行人員素質(zhì)總體水平偏低

按照《內(nèi)部控制基本規(guī)范》的要求，內(nèi)部控制系統(tǒng)的運行需要醫(yī)院內(nèi)部各部門協(xié)調(diào)合作、共同參與。因此，執(zhí)行內(nèi)控的人員綜合素質(zhì)水平直接影響內(nèi)控的執(zhí)行效果。目前就公立醫(yī)院的情況來看，計劃經(jīng)濟時代遺留問題仍然存在，比如機構(gòu)冗余、人員眾多，缺少員工內(nèi)部創(chuàng)業(yè)、專業(yè)對口人才，導(dǎo)致員工工作積極性、主動性差。在市場經(jīng)濟的新形勢下，醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)療市場呈現(xiàn)出新情況，正是需要醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)建設(shè)等方面做出相應(yīng)的改革以配合醫(yī)院整體的平衡發(fā)展，但是當(dāng)前人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整并沒有及時跟進，內(nèi)部控制總體狀況滯后。另外，隨著科技的發(fā)展，信息化、大數(shù)據(jù)時代的到來，推動醫(yī)療行業(yè)的不斷向前發(fā)展，同時也使得醫(yī)療市場的競爭對技術(shù)進步的要求更加強烈。然而，現(xiàn)在各醫(yī)院的信息化建設(shè)投入并不能滿足醫(yī)療市場的要求，這嚴(yán)重影響醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)效果。

1.3 內(nèi)部審計部門獨立性欠缺

長期以來，醫(yī)院的內(nèi)部審計部門沒有得到領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，工作職責(zé)不夠明確，相對身份不夠獨立，多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計部門只對相應(yīng)機構(gòu)配備1～2個會計人員，有的醫(yī)院直接把內(nèi)審部門設(shè)為財務(wù)部門的下屬機構(gòu)；與此同時，紀(jì)檢和審計由同一個人來負(fù)責(zé)也是內(nèi)部人員安排混亂的一個重要原因，例如：包頭市第三醫(yī)院現(xiàn)在已有兩年沒有設(shè)審計部門，內(nèi)控制度建設(shè)形同白紙一張；一些應(yīng)急工作也由財務(wù)科來銜接完成，審計部門的職能被大大弱化。究其原因，即形式化的背后隱藏著醫(yī)院各層利害關(guān)系?？傊?，內(nèi)部審計部門獨立性得不到完善，就無從談及醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計，更不能發(fā)揮審計在醫(yī)院運行過程中的監(jiān)督、評價、考核作用。

1.4 內(nèi)部控制制度沒有合理設(shè)計和有效執(zhí)行

一個好的內(nèi)控制度需要頂層設(shè)計、全院聯(lián)動。然而，目前醫(yī)院中存在領(lǐng)導(dǎo)人員和執(zhí)行人員對內(nèi)部控制機制理解不夠深刻的問題，導(dǎo)致內(nèi)部控制在設(shè)計環(huán)節(jié)就不明確不清晰，對后來的執(zhí)行產(chǎn)生阻礙；同時，牽頭部門不夠明確，參與人員缺乏相應(yīng)的知識儲備，導(dǎo)致內(nèi)控制度從頂層設(shè)計到全員聯(lián)動的鏈條出現(xiàn)斷節(jié)，內(nèi)控在幾年的建設(shè)中沒有有效地推進，只停留在填報報表，完成個別上報指標(biāo)上。甚至有的財務(wù)科在上報內(nèi)控報表時東拼西湊，有的部門根本不知道內(nèi)控工作在做什么等等。

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)控面臨的現(xiàn)狀包括4點內(nèi)容：①參與方意識上，對內(nèi)部控制的理解和重視有所欠缺；②人員素質(zhì)上，內(nèi)部控制執(zhí)行人員素質(zhì)總體水平偏低；③組織結(jié)構(gòu)上，內(nèi)部審計部門獨立性欠缺；④制度系統(tǒng)建設(shè)上，內(nèi)部控制制度沒有合理設(shè)計和有效執(zhí)行。

2 醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)存問題的對策

2.1 加強醫(yī)院對內(nèi)控的理解和重視，改善醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境

①“一把手”是內(nèi)部控制建設(shè)的關(guān)鍵因素。內(nèi)控建設(shè)是“一把手”工程，“一把手”的理解和態(tài)度直接決定內(nèi)控建設(shè)質(zhì)量的好壞。要保證領(lǐng)導(dǎo)者對內(nèi)部控制有較為全面的認(rèn)識，使領(lǐng)導(dǎo)者意識到內(nèi)部控制的重要性。內(nèi)控建設(shè)只有在領(lǐng)導(dǎo)者的支持下才能展示出其意欲表達的目的。②執(zhí)行人員是全院推動內(nèi)控制度的重要因素。針對內(nèi)控執(zhí)行人員，應(yīng)開展相對應(yīng)的制度執(zhí)行培訓(xùn)，注重聘請專業(yè)人員對不同崗位進行專業(yè)培訓(xùn)，進一步加強此類人員對內(nèi)部控制的認(rèn)知，轉(zhuǎn)變其對內(nèi)部控制的看法，提高執(zhí)行人員的員工素質(zhì)，使內(nèi)控制度真正落到實處。③分工明確，建立科學(xué)合理的工作框架體系，同時各級管理層要按要求建立復(fù)核機制、層層把關(guān)、營造開展內(nèi)控工作的壓力和動力。

2.2 完善人員結(jié)構(gòu)，提高管理水平

醫(yī)院應(yīng)配備專業(yè)的人員來從事內(nèi)控工作。建立科學(xué)合理的工作框架體系，明確各個部門、各個崗位的分工；醫(yī)院應(yīng)引進更為專業(yè)的內(nèi)部控制人才，加強對原有內(nèi)部員工的培訓(xùn)。同時要求各級管理層建立復(fù)核機制，層層把關(guān)，不斷完善內(nèi)部控制制度的設(shè)計環(huán)節(jié)。針對重點崗位上人員，應(yīng)制定監(jiān)督制約機制，自查互查，采取定期輪崗制度等，保證內(nèi)控制度的順利實施，以此來提高內(nèi)控制度建設(shè)管理水平。

2.3 建立相對獨立的內(nèi)部控制機構(gòu)

基于自身的管理要求，各醫(yī)院需建立一支能管理、管理好的內(nèi)控管理隊伍。保持內(nèi)控部門的獨立性，是醫(yī)院進行內(nèi)部控制制度建設(shè)的重要一步。①需要設(shè)立相對于管理層更獨立的審計部門等內(nèi)控管理相關(guān)部門；②在做內(nèi)部控制決策時保持這些部門的相對獨立性；③在醫(yī)院對各部門進行評價時避免用一般的評價指標(biāo)評價內(nèi)控管理部門，充分考慮內(nèi)控系統(tǒng)的特殊性。各醫(yī)院需在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和幫助下，組建專業(yè)技術(shù)過硬、能夠獨立從事內(nèi)控工作的職能部門，這樣才能更好地發(fā)揮內(nèi)控部門在醫(yī)院運行過程中的監(jiān)督、評價、復(fù)核作用。

2.4 合理設(shè)計內(nèi)控系統(tǒng)，加強內(nèi)部控制的執(zhí)行

醫(yī)院內(nèi)控工作應(yīng)充分結(jié)合《單位規(guī)范》的要求，從單位實際情況出發(fā)，從整體上對內(nèi)部控制制度的控制方法進行設(shè)計以規(guī)避和降低風(fēng)險，保證醫(yī)院各項業(yè)務(wù)正常開展，從而實現(xiàn)內(nèi)部控制的目標(biāo)。現(xiàn)有研究表明的有效控制方法主要包括不相容職務(wù)分離控制、內(nèi)部審批控制、歸口管理、預(yù)算控制、財產(chǎn)保護控制、會計控制、單據(jù)控制、信息內(nèi)部公開和信息系統(tǒng)控制等。

3 結(jié)論與展望

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展建設(shè)主要存在以下問題，主要包括：①對內(nèi)部控制的理解和重視有所欠缺；②內(nèi)部控制執(zhí)行人員素質(zhì)總體水平偏低；③內(nèi)部審計部門獨立性欠缺；④內(nèi)部控制制度沒有合理設(shè)計和有效執(zhí)行。針對這些問題，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從參與方認(rèn)知、人員結(jié)構(gòu)、信息化以及管理系統(tǒng)建設(shè)幾個方面完善內(nèi)部控制機制，具體包括：①加強醫(yī)院對內(nèi)控的理解和重視，改善醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境；②完善人員結(jié)構(gòu)，提高管理水平；③建立相對獨立的內(nèi)部控制機構(gòu)；④合理設(shè)計內(nèi)控系統(tǒng)，加強內(nèi)部控制的執(zhí)行。只有將上述4點措施平衡推進，才可以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的又一個跨越。

內(nèi)部控制是現(xiàn)代管理的重要組成部分，它不僅僅受到各大醫(yī)療機構(gòu)的重視，而且關(guān)系到國家的有效治理。因此，公立醫(yī)院對于內(nèi)部控制的重視及不斷發(fā)展對于醫(yī)院內(nèi)部管理乃至國家醫(yī)療治理都有極其重要的意義。但是，由于受研究的限制，文中還存在一定的缺陷，如，如何平衡完善的監(jiān)督管理成果和成本之間的關(guān)系，需要進一步探討。醫(yī)院積極解決內(nèi)部控制發(fā)展中存在的各種問題，能夠讓公立醫(yī)院得到更好的發(fā)展。