陳 婷，辛 霞

我國傳統(tǒng)決策模式中最常見的是家長式和知情同意式，這兩種決策模式并未強調(diào)診療中病人的自主權(quán)及病人參與決策制定。但隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人們文化程度的提高、病人生命需求與就醫(yī)體驗的提高，以往決策模式已不能滿足當(dāng)代病人的就醫(yī)需求。醫(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)作為一種新型診療模式，是指當(dāng)醫(yī)師和病人面對制定治療決策時，雙方在綜合考慮病人治療意向前提下，共享最佳臨床證據(jù)，并考慮病人的個人偏好，做出最佳治療方案的選擇[1]。它將現(xiàn)代“循證醫(yī)學(xué)”與“人文醫(yī)學(xué)”相結(jié)合，重視患方積極參與決策制定，將個體偏好最大化融入治療決策中，科學(xué)而人性化地避開了家長式診療和知情同意診療的短板。文獻報告SDM可以有效促進病人參與決策制定，提高病人對疾病認(rèn)知、改善醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患溝通[2]，幫助病人明確哪些方面對自己更加重要，從而配合醫(yī)方做出最佳臨床決策，是我國新時期醫(yī)學(xué)改革發(fā)展重要的一步。本文從我國大陸地區(qū)SDM臨床研究現(xiàn)狀及存在問題兩方面進行綜述，旨在為臨床研究應(yīng)用和診療模式改進提供參考。

1 醫(yī)患共同決策的實施現(xiàn)狀

我國首例SDM臨床研究在香港地區(qū)展開，主要涉及腫瘤病人。而黃榕翀等[3]在心血管疾病方面的研究則處于亞洲首位，該研究主要探討SDM干預(yù)下冠心病病人對他汀類藥物選擇及用藥依從性情況，結(jié)果顯示：試驗組用藥依從性明顯高于對照組。與此研究類似，趙小明等[4]探討了SDM模式對精神障礙病人服藥依從性及臨床療效的影響。結(jié)果顯示：觀察組服藥依從性高出對照組近25%，療效上[精神病評定量表(BPRS)及社會功能缺陷量表(SDSS)]觀察組顯著低于對照組。說明SDM在慢性病病人用藥依從性上具有可推廣意義。

伍佰松等[5]報告了“SDM溝通模式”對ICU病人的應(yīng)用價值?？紤]到ICU病人的特殊性，決策形式以定期召開家長會展開，對178例試驗組病人家屬召開定期會議。對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組家屬焦慮抑郁評分、病人生活質(zhì)量及ICU內(nèi)病人臨終率顯著低于對照組。筆者認(rèn)為這種決策形式是一次溝通方式的新嘗試，它很好地融入了“人文化醫(yī)學(xué)”理念，符合現(xiàn)代人們的就醫(yī)需求與就醫(yī)體驗。對臨床上多數(shù)科室都有借鑒和參考意義。

張棲等[6]還探討醫(yī)、護、患三方“SDM式健康教育”對慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人的影響。結(jié)果顯示，對觀察組病人實施SDM式教育后病人疾病知識評分、自我管理能力、生活質(zhì)量及出院滿意度均優(yōu)于對照組。此研究創(chuàng)新性地應(yīng)用照片和口訣作為輔助工具，很大程度上降低了年老病人、受教育程度較低病人及小兒病人的理解障礙。筆者認(rèn)為將輔助工具應(yīng)用到健康教育過程中，較符合我國人口特征及文化背景，一定程度上減輕了決策過程中的溝通困難。同樣是COPD病人，2016年張娣等[7]探索了“SDM式延續(xù)性健康教育”對COPD病人的影響。分別以出院前3 d、出院后6個月、出院后12個月為時間點進行隨訪，結(jié)果顯示：干預(yù)后病人疾病認(rèn)知、自我管理及生活質(zhì)量狀況均有提高。與張棲等[6]研究不同的是張娣等[7]的研究將干預(yù)前后進行對比，使病人更為直觀地體驗到SDM式延續(xù)性健康教育的益處，提高了病人的治療與護理依從性，值得在慢性疾病病人中展開。

鄒進林等[8]探討了SDM對促進胃癌術(shù)后病人機體恢復(fù)的狀況。分別從術(shù)前術(shù)后兩階段進行干預(yù)。結(jié)果顯示：試驗組病人倦怠、惡心嘔吐和疼痛得分明顯低于對照組，術(shù)后排氣、排便時間以及下床活動時間均短于對照組。筆者認(rèn)為可能由于術(shù)前決策制定有效減輕了病人的焦慮、緊張情緒，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；術(shù)后決策參與有效地提高了病人用藥依從性及功能鍛煉依從性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

SDM不單單應(yīng)用于醫(yī)生的治療決策，同樣也被用于護理工作中。張丹妹等[9]將SDM式護理用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)中，打破了外科術(shù)后常規(guī)的康復(fù)護理，更多地融入“以人為本”的醫(yī)學(xué)理念。術(shù)后康復(fù)時重視病人自身康復(fù)體驗，認(rèn)真對待病人反饋并及時調(diào)整康復(fù)計劃，為臨床護理工作的優(yōu)化和改進提供了良好的范本。

我國部分SDM臨床研究涉及臨床中常見疾病，具體應(yīng)用方面表現(xiàn)出了良好的臨床效果，為臨床實施及研究提供了一定參考價值。

2 SDM存在問題及對策

2.1 缺乏相應(yīng)支持政策 目前我國SDM依然集中在小范圍醫(yī)學(xué)人群內(nèi)，并未滲透到整個醫(yī)療人員中。如2018年6月2日《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》周刊在廣州地區(qū)召開了“2018年臨床決策專題學(xué)術(shù)會議”，激烈探討SDM面臨挑戰(zhàn)及出路并提出了建設(shè)性建議，但與會人員多為學(xué)者與醫(yī)學(xué)專家，少有基層及一線醫(yī)務(wù)人員[10]。這在一定程度上限制了SDM理念的傳播與推廣。此外，目前我國并未出臺SDM相關(guān)政策。即使部分擁護者有意將SDM應(yīng)用于臨床，但由于整個醫(yī)療系統(tǒng)沒有相應(yīng)政策支持，也缺乏團隊人員的配合，很大程度上削弱了醫(yī)生的積極性。政策支持是推行SDM有力的支撐，據(jù)文獻報告在我國臺灣地區(qū)以政府為主體專門設(shè)立SDM醫(yī)策會，并以此為平臺多次開展了PDAS競賽、SDM實踐活動、SDM實踐模式優(yōu)化等切實可行的方法，有效地促進了醫(yī)患共同決策在我國臺灣地區(qū)的實施、發(fā)展和推廣[11]。教育為醫(yī)學(xué)進步的基石，現(xiàn)當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育在人文方面(包括醫(yī)患溝通交流方式、技巧)發(fā)展并不能滿足病人就醫(yī)需求與醫(yī)療環(huán)境的急劇改變。文獻報告導(dǎo)致我國醫(yī)療糾紛最主要的原因是醫(yī)患交流問題[12]。據(jù)報告，全國69所醫(yī)學(xué)院，各院校開放的必修課程共74門，其中并未包括人文學(xué)科、醫(yī)療決策及特殊人群溝通技巧等相關(guān)課程[13]。教學(xué)課程設(shè)置著重理論知識學(xué)習(xí)，忽略了臨床環(huán)境與溝通對象的特殊性、復(fù)雜性，使醫(yī)學(xué)生并未形成病人參與決策制定的意識，同時缺乏交流技巧，進入臨床后仍然沿用知情告知模式，這在很大程度上導(dǎo)致部分病人的就醫(yī)體驗與心理預(yù)期產(chǎn)生了一定鴻溝，從而逐漸降低對醫(yī)護人員的信任與配合。醫(yī)學(xué)發(fā)展對醫(yī)學(xué)生提出了新的要求，我們應(yīng)借鑒國外已有經(jīng)驗，為醫(yī)學(xué)生(臨床專業(yè)、護理專業(yè)、營養(yǎng)師、藥師等)開設(shè)人文學(xué)科課程，例如倫理學(xué)、語言學(xué)、溝通技巧等，教學(xué)環(huán)節(jié)開展多種形式的情景模擬，并納入醫(yī)學(xué)生年終考核范圍內(nèi)。為今后開展SDM奠定思維基礎(chǔ)和理論基礎(chǔ)。

2.2 缺乏實施策略 醫(yī)患共同決策理念來自于國外，對于外文的翻譯不同的專家有不同的理解。目前為止，SDM理論定義有兩種，醫(yī)患共享決策和醫(yī)患共同決策，但無論哪一種名稱都必須滿足兩名參與者，即醫(yī)生和病人[14]。我國目前的臨床研究能明確決策參與者，但由于臨床科研處于初步發(fā)展階段， 相較國外研究對于臨床實施方面并沒有明確的策略。例如實施團隊成員都包括哪些、是否經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)？團隊成員是否最大限度認(rèn)同醫(yī)患共同決策？醫(yī)患信息不對等的情況下應(yīng)如何處理？結(jié)局指標(biāo)是否經(jīng)過多次評審等問題。如在Hargraves等[15]的研究中，首先通過深度訪談明確了病人問題所在，包括發(fā)生了什么？病人和家屬最擔(dān)心什么？病人當(dāng)前優(yōu)勢有哪些？醫(yī)患的共同目標(biāo)是什么?必要時如何去調(diào)整護理措施？筆者認(rèn)為，我們應(yīng)在明確病人問題的基礎(chǔ)上制定實施策略，與病人共同探討治療目標(biāo)，確保從問題中來到問題中去，并非是將一個理念簡單地應(yīng)用于臨床。今后的研究可參考我國臺灣地區(qū)和國外研究經(jīng)驗并結(jié)合我國大陸地區(qū)人口學(xué)特征制定切實可行的實施策略。

2.3 未充分發(fā)揮護理人員作用 護士作為醫(yī)院一線工作人員，與病人接觸的機會最多，時間也最久，相較于醫(yī)生更加了解病人的個人信息(包括家庭狀況、經(jīng)濟情況、生活習(xí)性、性格特征)，但截至目前大多臨床工作模式仍然是傳統(tǒng)型，即醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑并獨立完成護理決策，雙方很少交流病人的個人情況。王旭梅等[16]對北京市和太原市8所三級甲等醫(yī)院553名護理人員調(diào)查顯示，96.6%護士認(rèn)為護理決策應(yīng)采取合作型，但實際并非如此。我們應(yīng)切實發(fā)揮好護士在醫(yī)患共同決策中的紐帶作用，整個治療周期緊密連接醫(yī)、護、患三方。言彩蝶等[17]研究顯示婦科腫瘤病人大多不愿與醫(yī)生直接溝通，這可能受我國人口學(xué)特征及傳統(tǒng)地域文化的影響。此時我們應(yīng)有效發(fā)揮責(zé)任護士的作用，讓她參與到整個決策過程中，為病人與醫(yī)生間的交流起到彈性減壓的作用，在必要時緩解病人羞怯、緊張心理，鼓勵病人坦誠自己想法，配合醫(yī)生獲得全面而準(zhǔn)確的信息。此外，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)護士單純執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣，營造醫(yī)、護、患一體的共同決策過程，間接促進醫(yī)患共同決策的發(fā)展。

2.4 醫(yī)患雙方的疾病知識不對等 醫(yī)患共同決策中包含兩個關(guān)鍵的互動環(huán)節(jié)，即醫(yī)生告知病人治療方案、益處及風(fēng)險；病人表達自己的看法和疑慮并做出選擇[18]。我國臨床醫(yī)生大多數(shù)經(jīng)過正規(guī)的本科、碩士教育，接受了理論知識學(xué)習(xí)、臨床實習(xí)和入職前規(guī)培。對于疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后較為熟悉。而病人突然間從正常人進入病人的角色，大多數(shù)對疾病知識和SDM理念基本一概不知。若在此狀況下立即實施醫(yī)患共同決策，可能導(dǎo)致部分病人并未完全理解醫(yī)生的目的，所以沒有意識充分表達自己的治療訴求。尤其是受教育程度較低且經(jīng)濟狀況較差的病人，可能有意地回避雙方對于治療決策的洽談，而選擇完全的依賴醫(yī)生。首要環(huán)節(jié)交流出現(xiàn)障礙勢必會影響第二環(huán)節(jié)信息反饋的中斷，醫(yī)生接收不到病人的個體化訴求只能按照常規(guī)方法做出決策，從而導(dǎo)致了一系列非醫(yī)療事故性醫(yī)患糾紛，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)。據(jù)文獻報告醫(yī)患信息不對等會嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系，也是醫(yī)患矛盾的主要原因[19]。筆者認(rèn)為，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院作用，有效利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)，以網(wǎng)絡(luò)短視頻和圖片等形式向人們普及基本醫(yī)學(xué)知識及SDM理念，讓SDM 不單局限于醫(yī)務(wù)工作者領(lǐng)域，更多的是形成一種普遍社會認(rèn)知與模式。為醫(yī)患共同決策的臨床開展提供一定基礎(chǔ)。

2.5 醫(yī)患比例差距過大 全民經(jīng)濟水平的提高、生活方式的改變所伴隨的疾病譜發(fā)生改變，患病人數(shù)的激增。同時，三級甲等醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)等方面都優(yōu)于基層醫(yī)院，成了大多數(shù)病人的首優(yōu)選擇。出現(xiàn)普通醫(yī)院就診人數(shù)較少，三級甲等醫(yī)院就診人數(shù)較多的現(xiàn)狀。相關(guān)文獻報告，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的現(xiàn)實是醫(yī)生數(shù)量缺乏[20]，文獻報告截至2014年每千人口醫(yī)生數(shù)僅為2.10[21]。這樣的現(xiàn)狀下醫(yī)生分配給每位病人的時間會相對減少，導(dǎo)致醫(yī)生沒有過多時間與病人及病人家屬就治療問題進行交流，不得不使用原始的告知型決策模式。醫(yī)患共同決策需要貫穿于整個治療過程中，充足的時間是保證SDM順利實施的基本條件。只有在醫(yī)患比例協(xié)調(diào)的前提下，才能確保每位病人獲得足夠的診療時間。

3 小結(jié)與展望

近年來，SDM受到了諸多專家及學(xué)者的認(rèn)可，相關(guān)研究也越來越多，在理論知識發(fā)展與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域傳播上取得了一定進展，但研究多為橫斷面調(diào)查及系統(tǒng)綜述，對于臨床的指導(dǎo)作用非常有限。質(zhì)性研究較少，提示我們接下來的研究中應(yīng)開展SDM質(zhì)性研究，深層次挖掘影響醫(yī)、護、患三方參與的內(nèi)在因素，為臨床應(yīng)用提供一定理論依據(jù)。此外關(guān)于決策輔助工具的研究也只停留在現(xiàn)狀調(diào)查，今后我們應(yīng)在借鑒發(fā)達國家成熟經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情研制出適合我國病人的決策量表，為臨床科研提供技術(shù)支撐。最后，臨床護理管理者應(yīng)鼓勵護士積極參與到醫(yī)療決策制定中，努力開展臨床護理決策，實現(xiàn)醫(yī)療決策與護理決策并行。共同促進SDM臨床研究和臨床應(yīng)用，更好地貼合以“循證醫(yī)學(xué)”為核心的醫(yī)學(xué)改革方向，落實“人文醫(yī)學(xué)”理念，提升醫(yī)療和護理水平，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量。