劉秋越，肖亭英，范 萍，余 滿，王 芝，閔麗華

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是比較常見的妊娠期并發(fā)癥。GDM是指在孕前未被診斷為糖尿病，而是在孕期初次被診斷為糖尿病[1]。相關(guān)文獻表明，目前我國GDM患病率已由11%上升至17%[2]。國外相關(guān)研究結(jié)果顯示，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后患2型糖尿病及其子代患代謝性疾病的風(fēng)險明顯比非GDM產(chǎn)婦風(fēng)險高[3]。母乳喂養(yǎng)是GDM產(chǎn)婦及其子代未來患代謝性疾病的保護性措施之一，但許多研究表明，GDM產(chǎn)婦比正常產(chǎn)婦的哺乳喂養(yǎng)時間短，純母乳喂養(yǎng)率也比較低[4]。母乳喂養(yǎng)會刺激催乳素分泌，其分泌水平越高，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后患2型糖尿病概率越低。同時母乳也是保護嬰兒健康的重要物質(zhì)，能降低GDM產(chǎn)婦子代未來患代謝性疾病的風(fēng)險[4]。本文通過對國內(nèi)外GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)對母子代謝的影響進行總結(jié)和分析，為臨床指導(dǎo)此類產(chǎn)婦進行合理母乳喂養(yǎng)提供借鑒和參考。

1 GDM對母子代謝的影響

1.1 GDM對母親代謝的影響

1.1.1 GDM對母親的糖代謝影響 在妊娠期患有GDM的孕婦其各種激素水平升高促使胰島素出現(xiàn)抵抗作用，胰島素抵抗會加劇β細胞功能障礙引起高血糖。高血糖的環(huán)境又會導(dǎo)致胰島素抵抗以及進一步的β細胞功能障礙，進而形成一個惡性循環(huán)。妊娠結(jié)束后，β細胞功能和胰島素敏感性可能會恢復(fù)正常，也可能在未來懷孕或2型糖尿病的過程中繼續(xù)受損[6]。20%～50%的GDM產(chǎn)婦在3～5年內(nèi)會發(fā)展為2型糖尿病，70%的GDM產(chǎn)婦在10年或更長時間內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病[7]。李璐等[8]研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生2型糖尿病的概率是其他孕婦的4.8～6.8倍，并且空腹血糖、服用糖后1 h和2 h后血糖值都高于正常值的GDM產(chǎn)婦，其產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的概率也遠高于其他GDM產(chǎn)婦。西班牙的一項前瞻性隊列研究同樣發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)糖耐量受損的發(fā)生率為41.8%，其中2型糖尿病和糖尿病前期的發(fā)病率分別為5.2%和36.6%[9]。以上研究結(jié)果顯示，大部分GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)糖代謝仍有不同程度的受損，未來罹患代謝性疾病的風(fēng)險較高。

1.1.2 GDM對母親的脂代謝影響 有研究表明，妊娠期間患有GDM的孕婦其脂代謝容易發(fā)生紊亂。妊娠結(jié)束后，GDM產(chǎn)婦脂代謝的恢復(fù)時間比非GDM產(chǎn)婦更長，且更容易引起子代發(fā)生肥胖[10-11]。蘇娜等[12]研究發(fā)現(xiàn)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后1年脂代謝指標異常的發(fā)生率比非GDM產(chǎn)婦高1.5倍。Shen等[13]一項包含1 968例產(chǎn)婦觀察性研究發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦在產(chǎn)后3～4年內(nèi)患代謝綜合征(中心性肥胖、高三酰甘油血癥)的風(fēng)險是非GDM產(chǎn)婦的3～4倍。脂肪組織的儲存能力可以維持血糖的穩(wěn)定，避免慢性胰島素抵抗，使關(guān)鍵器官避免因葡萄糖和脂肪酸引起的組織損傷，對于產(chǎn)婦的代謝健康至關(guān)重要。在GDM過程中，胰島素抵抗和脂肪組織動員的減少使得剩余能量無法轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致其他周圍器官的葡萄糖和脂質(zhì)毒性[6]。

1.2 GDM對子代代謝的影響 GDM產(chǎn)婦的子代是未來罹患代謝性疾病的危險人群[14]。Gu等[15]研究顯示，GDM產(chǎn)婦的子代發(fā)生肥胖和超重的風(fēng)險是非GDM產(chǎn)婦子代的2倍。瑞典一項對GDM產(chǎn)婦的子代隨訪1年的研究也發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦子代的體重和體質(zhì)指數(shù)(BMI)比非GDM產(chǎn)婦子代高[16]。Perng等[17]對GDM產(chǎn)婦6～12歲的子代進行了長達6年的隨訪，結(jié)果顯示GDM子代的肥胖和代謝風(fēng)險有可能會持續(xù)到青春期以后，且在女性子代中表現(xiàn)更為顯著，但還需要大量的長期隨訪研究來證實這一結(jié)論。葉侃等[18]對GDM產(chǎn)婦子代的1年隨訪發(fā)現(xiàn)，GDM組子代的血糖值、胰島素分泌量均比非GDM子代高。Lowe等[19]研究結(jié)果顯示暴露于宮內(nèi)高血糖子代會增加發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險，其中GDM組和非GDM組子代糖耐量受損發(fā)生率分別為10.6%和5.0%。從以上研究我們可以看出，GDM對子代的糖脂代謝都有不同程度的影響，可能會增加子代以后患肥胖和糖尿病等代謝性疾病的風(fēng)險[7,20]。

2 GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)對母子代謝的影響

2.1 GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)對其代謝的影響 哺乳期產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)時不僅能分泌大量催乳素，還能增加自身機體能量消耗，從而引起糖脂代謝的改變。在妊娠和哺乳時期，催乳素水平呈生理性升高。催乳素水平越高，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后患2型糖尿病的風(fēng)險就越低[5]。范崇純等[21]對100例GDM產(chǎn)婦的42 d產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)有利于其產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)。非純母乳喂養(yǎng)組糖代謝異常率約是純母乳喂養(yǎng)組的2倍。Gunderson等[22]研究發(fā)現(xiàn)隨著母乳喂養(yǎng)強度增加，GDM產(chǎn)婦改善產(chǎn)后脂代謝異常的效果更佳。Corrado等[23]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后堅持母乳喂養(yǎng)3個月以上GDM產(chǎn)婦的BMI、空腹和2 h血糖和三酰甘油均有所降低。游小紅等[24]對615例GDM產(chǎn)婦的2年隨訪發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)后2年內(nèi)的2型糖尿病發(fā)病率為5.919%，其中純母乳喂養(yǎng)組發(fā)病率為4.091%，均低于人工喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組。母乳喂養(yǎng)強度和時間增加能改善GDM產(chǎn)婦的糖耐量和胰腺β細胞功能，增加胰島素敏感性和降低胰島素抵抗，同時降低BMI和水平，提高高密度脂蛋白膽固醇水平[3,22,25]。美國一項大型前瞻性研究結(jié)果顯示，堅持長時間母乳喂養(yǎng)，能夠降低GDM產(chǎn)婦糖化血紅蛋白、空腹血漿胰島素和C肽濃度[26]。因此，GDM產(chǎn)婦延長哺乳時間，改善糖脂代謝，從而降低2型糖尿病的發(fā)生率。

2.2 GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)對其子代代謝的影響 6個月內(nèi)進行純母乳喂養(yǎng)可以保護免受傳染病和肥胖的侵害，降低兒童將來患2型糖尿病的風(fēng)險[3]。Gunderson等[27]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對GDM產(chǎn)婦子代從出生到1歲進行純母乳喂養(yǎng)可以控制嬰兒體重增長速度。持續(xù)時間較長的母乳喂養(yǎng)可以使超重發(fā)生率降低25%～50%，患2型糖尿病的概率降低50%～76%。西班牙的一項納入229名8～13歲兒童的縱向研究發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)能使GDM產(chǎn)婦子代在糖尿病前期中起保護性作用[28]。趙亞玲等[29]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)組、部分母乳喂養(yǎng)組兒童期的BMI和超重發(fā)生率均低于人工喂養(yǎng)組。純母乳喂養(yǎng)組兒童的超重發(fā)生率隨著喂養(yǎng)時間的延長而降低。早期進行母乳喂養(yǎng)，尤其是純母乳喂養(yǎng)可以降低兒童期超重發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間延長6～12個月，能有效降低GDM產(chǎn)婦其子代在兒童期發(fā)生肥胖的風(fēng)險[27]。

3 影響GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的因素

3.1 GDM產(chǎn)婦易發(fā)生泌乳延遲 司曼麗等[30]對284例GDM產(chǎn)婦的隨訪發(fā)現(xiàn)其泌乳延遲發(fā)生率為33.8%，可能相關(guān)性因素包括：產(chǎn)婦高齡、肥胖、母嬰分離。①GDM高齡產(chǎn)婦占比11.2%，她們的生理功能和乳腺功能逐漸衰退，泌乳能力減弱，所以容易發(fā)生泌乳延遲[31]。②Huang等[32]一項對3 282名產(chǎn)婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)妊娠期增加體重過多的產(chǎn)婦泌乳延遲發(fā)生率為18.4%。另外，一項土耳其研究顯示肥胖的產(chǎn)婦可能會由于無法支撐乳頭和采取適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)位置，導(dǎo)致哺乳舒適度差及母乳喂養(yǎng)成功率降低[33]。③母嬰分離和乳前喂養(yǎng)也是GDM產(chǎn)婦開始和持續(xù)母乳喂養(yǎng)的重要障礙。GDM產(chǎn)婦的子代有很大概率會由于并發(fā)癥(如低血糖和早產(chǎn))導(dǎo)致分娩后母嬰分離，引起泌乳延遲。此外，為防止低血糖發(fā)生，住院期間需要補充嬰兒配方奶粉的可能性增加[34-35]。

3.2 GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能低 張詩毅等[36]在研究中發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)母親都了解母乳喂養(yǎng)對母嬰有確定的益處，但是對GDM母親及其子代在未來發(fā)生代謝性疾病的保護作用認識并不到位。有學(xué)者對GDM和非GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方面的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二者在母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識、態(tài)度、信念和經(jīng)驗方面均有差異[37]。另外，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的意愿也是開始和維持母乳喂養(yǎng)的重要因素[34,36]。影響GDM母乳喂養(yǎng)自我效能的因素可能有：GDM產(chǎn)婦擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會將高血糖傳給孩子；GDM產(chǎn)婦對缺乏母乳知識以及喂養(yǎng)技巧不熟悉；疾病帶來恐懼感、焦慮感比正常產(chǎn)婦更嚴重[36,38]。

3.3 社會因素 ①產(chǎn)假制度：2019年中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告顯示我國產(chǎn)婦產(chǎn)后可休6個月及以上產(chǎn)假的僅有13.7%。在產(chǎn)后6個月內(nèi)重回工作崗位的母親純母乳喂養(yǎng)率比還未恢復(fù)工作的母親低10.1%[39]。來自疾病與工作的壓力使得GDM產(chǎn)婦難以維持母乳喂養(yǎng)[34]。②社會支持：家庭和同伴支持是促進母乳喂養(yǎng)的有利因素。有充足社會支持的產(chǎn)婦更容易堅持長時間的母乳喂養(yǎng)[39-40]。③醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：母乳指導(dǎo)人員在為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)知識和技術(shù)指導(dǎo)方面發(fā)揮著重要作用[39,41]。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)人員對GDM產(chǎn)婦進行產(chǎn)前教育、產(chǎn)后為期10個月的生活干預(yù)和母乳喂養(yǎng)隨訪管理等工作可以延長母乳喂養(yǎng)時間，提高母乳喂養(yǎng)率[42]。

4 啟示

4.1 控制影響因素，盡早啟動母乳喂養(yǎng)和維持母乳喂養(yǎng) GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)對母子代謝有積極作用。孕期保健除加強宣講GDM發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、治療方式、風(fēng)險性外，還應(yīng)特別強調(diào)GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的重要性。及時識別影響GDM產(chǎn)婦盡早開奶的不利因素，制訂個性化管理方案，減少泌乳延遲發(fā)生，盡早啟動和維持母乳喂養(yǎng)。GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒可能有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，容易導(dǎo)致母嬰分離，醫(yī)務(wù)人員在確保能攝入母乳的前提下，應(yīng)盡量避免使用配方奶粉，鼓勵其提供母乳進行喂養(yǎng)，避免嬰兒對奶粉和母乳產(chǎn)生混亂，為產(chǎn)婦后續(xù)純母乳喂養(yǎng)的實施提供基礎(chǔ)。

4.2 提供個性化母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，提高GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能 目前大部分GDM產(chǎn)婦只接受到普及化的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，對于母乳喂養(yǎng)能夠降低子代未來發(fā)展代謝性疾病風(fēng)險的認識不足。因此在產(chǎn)前和產(chǎn)后，有必要對GDM產(chǎn)婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)者要加強對GDM產(chǎn)婦的健康教育，應(yīng)特別強調(diào)母乳喂養(yǎng)的哺乳強度和時長的重要性。另外，為GDM產(chǎn)婦們搭建母乳喂養(yǎng)溝通交流平臺，給她們提供產(chǎn)前產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)咨詢以及時解決GDM母親在喂養(yǎng)中的困難和給予及時的心理疏導(dǎo)，提高GDM母親母乳喂養(yǎng)自我效能。

4.3 增加社會支持，提高GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心和依從性 產(chǎn)婦返回工作崗位后，會同時面對來自工作和孩子的雙重壓力，缺乏必要的幫助和支持會導(dǎo)致母親喂養(yǎng)信心降低。在社會支持方面，除了同伴支持外，其家庭成員也是非常重要的社會支持源。在產(chǎn)前和產(chǎn)后，家人和GDM產(chǎn)婦共同學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識和喂養(yǎng)技巧，不僅能在GDM產(chǎn)婦遇到困難時給予幫助和支持，也可以督促GDM產(chǎn)婦堅持母乳喂養(yǎng)，減少人工喂養(yǎng)或者混合喂養(yǎng)，保證純母乳喂養(yǎng)以及堅持母乳喂養(yǎng)。

4.4 擴大樣本量和增加隨訪時間 國內(nèi)目前針對GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)狀況調(diào)查以及GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)婦和子代代謝影響的研究樣本量均較小，且缺乏對母嬰進行長期隨訪的研究，因此需要大樣本調(diào)查和更長時間的隨訪研究為以后相關(guān)研究提供參考。

5 小結(jié)

GDM增加了GDM產(chǎn)婦及其子女未來發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險。除了積極的生活干預(yù)以外，GDM產(chǎn)婦還可以通過增加母乳喂養(yǎng)的強度和維持時間，降低母子未來發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險。然而GDM產(chǎn)婦在進行母乳喂養(yǎng)過程中會遇到不同于非GDM產(chǎn)婦喂養(yǎng)障礙，所以需要為其提供個性化母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)管理會涉及多個學(xué)科，其中包括內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、新生兒科、營養(yǎng)科和心身醫(yī)學(xué)科等，因此為提高GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率建立多學(xué)科團隊進行指導(dǎo)是有必要的。同時，GDM產(chǎn)婦的隨訪內(nèi)容不只是糖代謝指標，還應(yīng)該包括脂代謝指標、嬰兒糖脂代謝、母乳喂養(yǎng)和生長發(fā)育情況。建議利用“互聯(lián)網(wǎng)+”使得母嬰管理和長期隨訪更加便捷有效。