趙 冉，王 帥

中樞神經(jīng)損傷是致殘率最高的疾病之一，其中腦卒中、腦外傷和小兒腦癱為最常見(jiàn)的損傷原因。中樞神經(jīng)損傷后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體功能障礙，尤其是上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，不僅使病人生活質(zhì)量低下，喪失勞動(dòng)力，而且也給國(guó)家和家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1]。國(guó)外的研究結(jié)果顯示，重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練可以較大程度提高腦卒中后病人的日常生活活動(dòng)能力，并在治療6個(gè)月后持續(xù)改善[2]，但到達(dá)瓶頸期，僅使用傳統(tǒng)的康復(fù)技術(shù)對(duì)上肢功能尤其手功能康復(fù)作用不夠理想[3]。如果能以中樞癱病人健側(cè)大腦半球控制雙側(cè)肢體，便能繞開(kāi)受損半球功能恢復(fù)不確定的問(wèn)題，重建病人患肢的運(yùn)動(dòng)功能，這無(wú)疑有巨大的社會(huì)和科學(xué)意義[4]。因此有學(xué)者提出假設(shè)，健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)將患肢與健側(cè)的頸7神經(jīng)根通過(guò)手術(shù)連接在一起，可以達(dá)到患肢同側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層共同來(lái)支配雙側(cè)上肢肢體運(yùn)動(dòng)的目的[5]。

我院自2019年4月—2019年9月，成功地為5例病人施行經(jīng)椎體后路健側(cè)頸7神經(jīng)椎體后移位術(shù)修復(fù)腦卒中上肢功能障礙，術(shù)中均一次性吻合雙側(cè)頸7神經(jīng)，無(wú)需橋接腓腸神經(jīng)，手術(shù)順利，護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例病人均為男性，年齡36～61歲，平均49.4歲。其中腦出血后遺癥3例，腦梗死后遺癥2例。

1.2 手術(shù)方法 5例病人均在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行頸7神經(jīng)移位術(shù)。所有病人全身麻醉后，均先取平臥位經(jīng)健側(cè)鎖骨上入路分離并切斷健側(cè)頸7神經(jīng)遠(yuǎn)端，再置于俯臥位經(jīng)椎體后將健側(cè)頸7神經(jīng)遠(yuǎn)端與患側(cè)頸7神經(jīng)近端吻合，修復(fù)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙。

1.3 結(jié)果 本組病人手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4～6 h,平均5.2 h。術(shù)后10～15 d出院，平均住院日12.3 d。5例病人術(shù)后健側(cè)上肢肌力及肌張力正常，患側(cè)上肢肌張力明顯下降。5例病人術(shù)后均存有健側(cè)橈側(cè)3個(gè)手指的不同程度麻木和疼痛，給予適度的鎮(zhèn)痛藥物治療后，疼痛癥狀均明顯緩解，患肢在2個(gè)月時(shí)疼痛及麻木感基本消失，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)配合

2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前討論 本手術(shù)方式為全省率先開(kāi)展，與之有關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，在術(shù)前1 d手術(shù)配合護(hù)士積極參與術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方式及具體步驟、手術(shù)體位擺放要求、手術(shù)所需儀器設(shè)備、特殊用物及手術(shù)配合的難點(diǎn)等。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 由于術(shù)中所用設(shè)備、物品較多，手術(shù)安排在面積大于40 m2[6]百級(jí)層流手術(shù)間，在病人入室前30 min調(diào)節(jié)室溫在23～24 ℃，相對(duì)濕度50%～60%，手術(shù)間內(nèi)的中心供氧及吸引裝置等處于完好備用狀態(tài)。

2.1.3 特殊物品準(zhǔn)備 10 mL注射器，1 mL注射器，0號(hào)慕絲線，2-0慕絲線，3-0慕絲線，7-0普利靈，2%利多卡因注射液，血管吊帶，顯微器械，滅菌軟尺，銑鉆，顯微鏡，神經(jīng)電生理刺激儀。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 心理護(hù)理 病人入室后，巡回護(hù)士應(yīng)耐心安撫病人，運(yùn)用親切的話語(yǔ)和適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言予以關(guān)心和支持，使其放松緊張的情緒。本組5例病人都有期望心理，對(duì)手術(shù)的有效性充滿期待，同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，害怕發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，擔(dān)心手術(shù)不成功。巡回護(hù)士應(yīng)針對(duì)個(gè)體差異予以針對(duì)性心理支持，增強(qiáng)病人的安全感和對(duì)手術(shù)治療的信心。此外，可在術(shù)前訪視時(shí)對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)宣教，向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過(guò)程、目的及作用等，降低其焦慮、恐懼等心理，使其達(dá)到良好的心理狀態(tài)，更好地配合手術(shù)，進(jìn)而提高手術(shù)成功率。

2.2.1.2 體溫保護(hù) Baukloh等[7]報(bào)告顯示，目前臨床術(shù)中低體溫發(fā)生率高達(dá)50%～70%，術(shù)中病人一旦發(fā)生低體溫會(huì)引起周圍血管收縮、氧氣供給不足導(dǎo)致傷口愈合不良或切口感染，影響術(shù)后康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人負(fù)擔(dān)[8-10]，因此及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行體溫保護(hù)至關(guān)重要。巡回護(hù)士于術(shù)前30 min調(diào)節(jié)室溫23～24 ℃，在病人入室后給予38 ℃恒溫箱內(nèi)的棉被覆蓋，全程注意保暖，尤其在麻醉、消毒過(guò)程中，盡可能減少不必要的暴露。常規(guī)使用人工鼻，以調(diào)節(jié)吸入氣體的溫濕度。術(shù)中輸注的液體、使用的沖洗液等均為37 ℃恒溫箱內(nèi)加溫液體，同時(shí)應(yīng)用輸液加溫儀。遵醫(yī)囑使用暖風(fēng)機(jī)和保溫毯，術(shù)中使用測(cè)溫導(dǎo)尿管，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，避免低體溫和體溫過(guò)度保護(hù)的發(fā)生。

2.2.1.3 手術(shù)體位管理 理想的手術(shù)體位對(duì)于暴露術(shù)野、方便主刀醫(yī)生操作極為重要，因此手術(shù)配合護(hù)士需要熟悉手術(shù)方案及步驟，在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中體位不可變更的客觀條件下，熟練配合醫(yī)生將病人安置于合適、安全的手術(shù)體位，確保其肢體處于功能位，在降低壓瘡等并發(fā)癥的同時(shí)，也可有效縮短手術(shù)時(shí)間。病人全身麻醉后，配合醫(yī)生皮下埋入電生理監(jiān)測(cè)針。病人先取平臥位，頭置于頭托上，雙上肢分別放置于身側(cè)并固定，保持頸后伸位，頭稍偏向患側(cè)(便于將健側(cè)頸7神經(jīng)充分游離，從遠(yuǎn)端切斷)。后取俯臥位，病人頭部用三釘頭架固定，頭部稍向前屈，雙側(cè)上肢向腳端牽拉，固定于身側(cè)。肩部到髂前上棘用半圓柱凝膠體位墊妥善襯墊，雙小腿下放置軟枕，避免雙膝、雙足尖受壓。后路手術(shù)時(shí)病人下巴應(yīng)懸空，注意避免緊貼床沿。病人術(shù)后體位護(hù)理同樣重要，應(yīng)將患側(cè)上肢屈肘，用胸帶固定，頸托固定頭頸中立位或置病人于患側(cè)臥位，術(shù)后嚴(yán)禁健側(cè)臥位，以防止吻合好的神經(jīng)末梢張力過(guò)大而發(fā)生斷裂[11]。

2.2.1.4 空間管理 因手術(shù)區(qū)域位于病人頭部，為留有足夠的手術(shù)空間，將手術(shù)床頭尾調(diào)換，使麻醉機(jī)位于病人腳端，同時(shí)使用加長(zhǎng)螺紋管確保呼吸回路暢通，再依次擺放電刀、吸引器。顯微鏡屬于大型精密儀器，且位于術(shù)野正上方，故其定位是否妥當(dāng)及能否確保其無(wú)菌都至關(guān)重要。因此，手術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)和主刀醫(yī)生充分溝通，詳細(xì)評(píng)估，確認(rèn)儀器設(shè)備的定位和空間布局以免相互間干擾和減低感控風(fēng)險(xiǎn)。巡回護(hù)士協(xié)助術(shù)者套上無(wú)菌顯微鏡鏡套，確保鏡頭及手柄處于無(wú)菌狀態(tài)，術(shù)者調(diào)節(jié)好顯微鏡的焦距及光源后，巡回護(hù)士固定好剎車底盤。顯微鏡使用結(jié)束時(shí)，應(yīng)先將燈光亮度指示旋至“0”位，30 min后關(guān)閉電源，因通電狀態(tài)下，顯微鏡內(nèi)置風(fēng)扇可幫助冷光源迅速降溫，有利于延長(zhǎng)燈泡壽命。術(shù)畢將顯微鏡移至定位點(diǎn)放置，套上防塵罩，登記使用情況[12]。術(shù)中使用氮?dú)馄繒r(shí)應(yīng)使其位于手術(shù)床內(nèi)側(cè)，使用前連接好銑鉆管路并確認(rèn)設(shè)備功能完好。電生理監(jiān)測(cè)線路應(yīng)妥善固定于床側(cè)，電生理監(jiān)測(cè)儀放置于人員走動(dòng)少、不易觸碰的地方，如手術(shù)間拐角處。術(shù)中要嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，盡量減少人員的走動(dòng)，防止術(shù)后感染的發(fā)生[13]。

2.2.1.5 術(shù)中監(jiān)護(hù) 插管成功后，為避免對(duì)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的影響，麻醉醫(yī)生會(huì)停止肌松劑的持續(xù)泵入。巡回護(hù)士要密切觀察病人各項(xiàng)生命體征、出血情況及尿量，保證靜脈通道通暢，關(guān)注術(shù)中液體出入量。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 器械管理 術(shù)中使用器械較多，使用前巡回護(hù)士及器械護(hù)士應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)量，并檢查其完整性及性能等。其中顯微器械較為精細(xì)，使用前要仔細(xì)檢查。術(shù)中與其他普通器械分開(kāi)放置、妥善擺放，避免受壓，碰撞及摩擦，更不可使其掉落地面，損壞利刃或尖端。使用時(shí)做到輕拿輕放，不可用于夾持粗厚物品或另作他用。術(shù)畢根據(jù)器械大小，選擇合適的硅膠管保護(hù)其尖端，并置于有襯墊的專用容器內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，以免損傷[14]。

2.2.2.2 關(guān)鍵步驟配合 前路手術(shù)時(shí)病人頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，健側(cè)鎖骨上1 cm取橫切口，消毒鋪單后切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，顯露頸橫動(dòng)脈，在健側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)緣行進(jìn)一步分離，在前斜角肌和中斜角肌之間尋找臂叢神經(jīng)，注意保護(hù)前斜角肌前緣的膈神經(jīng)，分離出臂叢神經(jīng)上、中、下干，遞不同顏色及粗細(xì)的血管吊帶提吊，使用電生理刺激器對(duì)頸7神經(jīng)進(jìn)行鑒別，根據(jù)解剖及電生理結(jié)果確認(rèn)并分離出中干頸7神經(jīng)，予2%利多卡因注射液局部封閉神經(jīng)并在頸7神經(jīng)靠近鎖骨下的位置遠(yuǎn)端切斷。遞滅菌軟尺測(cè)量切斷的頸7神經(jīng)長(zhǎng)度，保證其所需長(zhǎng)度大于5 cm,用中圓針4號(hào)慕絲線縫扎作為標(biāo)志并經(jīng)椎體通路向后推送。關(guān)閉前路切口后，擺放病人為俯臥位，重新消毒鋪巾，取頸7棘突上下各3 cm做一正中直切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，打開(kāi)雙側(cè)頸6～頸7關(guān)節(jié)突，暴露健側(cè)頸7神經(jīng)，將已遠(yuǎn)端離斷的頸7神經(jīng)勾出，穿過(guò)頸6～頸7棘突之間，暴露患側(cè)頸7神經(jīng)，近端切斷，無(wú)張力縫合兩側(cè)頸7神經(jīng)，固定雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突。神經(jīng)吻合需使用精細(xì)的顯微針線，器械護(hù)士除及時(shí)準(zhǔn)確傳遞7-0普理靈縫線外，還需規(guī)范回收余線，使用后的縫針需用磁性吸板妥善固定，以防遺失。

2.2.2.3 銑鉆的使用 銑鉆屬于貴重精密儀器，要求器械護(hù)士熟練操作步驟。器械護(hù)士將所需型號(hào)的磨頭裝入銑鉆套筒，箭頭對(duì)箭頭，向手柄處壓下彈簧扭至鎖緊，銑鉆磨頭可以轉(zhuǎn)動(dòng)，即為安裝正確。輕踩腳踏開(kāi)關(guān)，馬達(dá)運(yùn)行的同時(shí)觀察轉(zhuǎn)速，設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)方可遞給醫(yī)生使用。醫(yī)生手握馬達(dá)靠近軟管處根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行銑鉆操作,器械護(hù)士及時(shí)傳遞并收回銑鉆。術(shù)中若暫時(shí)不用，應(yīng)妥善放置銑鉆，防止意外觸發(fā)。使用完畢，洗手護(hù)士拆卸馬達(dá)手柄處銑鉆，向鉆頭端推彈簧旋鈕同時(shí)扭開(kāi)套筒解鎖即可[15]。

3 討論

在缺血性腦卒中的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管腦卒中造成的功能損害很嚴(yán)重，但在其發(fā)生后康復(fù)的不同階段，大腦功能和組織結(jié)構(gòu)仍然可以發(fā)生重組，出現(xiàn)各種各樣的可塑性變化，受損功能仍然能夠得到不同程度的恢復(fù)[16]。

健側(cè)頸7神經(jīng)含有豐富的神經(jīng)纖維，是作為游離肌肉移植動(dòng)力神經(jīng)的理想備選神經(jīng)之一[4]。由于臂叢神經(jīng)存在著一定的解剖變異，因此術(shù)中除了通過(guò)臨床觀察來(lái)判斷頸7神經(jīng)根外，還采用術(shù)中電生理技術(shù)輔助判斷頸7神經(jīng)根。主要是通過(guò)頸5～頸8及胸1神經(jīng)根刺激背闊肌記錄的CMAP波幅大小來(lái)判斷[17]。在手術(shù)過(guò)程中采取電生理檢測(cè)的方式既有助于判斷神經(jīng)損傷的類型性質(zhì)及對(duì)神經(jīng)損傷的部位進(jìn)行定位，為手術(shù)治療方案的采納提供一定的依據(jù)，又可以準(zhǔn)確有效地分析手術(shù)的治療效果，防止神經(jīng)再生的過(guò)程中再次受到損傷，同時(shí)通過(guò)持續(xù)對(duì)病人采取電刺激的手段以加快受損神經(jīng)纖維的再生速度[18]。

經(jīng)后路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)所需無(wú)菌物品、器械及儀器設(shè)備較多，對(duì)手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求?？偨Y(jié)我院5例手術(shù)配合中的護(hù)理難點(diǎn)為：①手術(shù)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)配合護(hù)士需要提前與醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方式及相關(guān)配合要點(diǎn)。②手術(shù)體位的擺放，在充分暴露術(shù)野的同時(shí)，又要避免術(shù)后神經(jīng)損傷。由于術(shù)中需要二次體位擺放，須提前備好相關(guān)用具，盡量縮短體位變動(dòng)時(shí)長(zhǎng)。同時(shí)，動(dòng)靜脈通路、監(jiān)護(hù)儀管線及電生理監(jiān)測(cè)線路等也要妥善固定，防止脫落。③空間的管理，由于手術(shù)需要用到顯微鏡、銑鉆、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀等特殊儀器，提前做好空間布局，既要保證手術(shù)無(wú)菌原則，又方便手術(shù)醫(yī)生操作。④精密器械的管理，顯微器械屬于精密器械，拿取器械時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，由專業(yè)人員清洗，置于專用器械筐內(nèi)，精密器械清洗干凈后均以合適的硅膠套保護(hù)前端。

經(jīng)前路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)對(duì)于健側(cè)頸7神經(jīng)長(zhǎng)度有較高的要求，部分病人頸7神經(jīng)長(zhǎng)度有限，需要取自體腓腸神經(jīng)橋接健側(cè)與患側(cè)頸7神經(jīng)，且椎體前路手術(shù)有可能導(dǎo)致病人吞咽時(shí)出現(xiàn)上肢疼痛，手術(shù)時(shí)易損傷椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及食管造成大出血或食管瘺[19-21]。我院所行經(jīng)后路頸7神經(jīng)移位術(shù)對(duì)于上述問(wèn)題存在一定改進(jìn)，5例手術(shù)均獲成功。